●孟 巖 胡少軍 廉奇鑫 周 昱 王 博

一、前言

對比發(fā)達國家，我國在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方面尚處于剛剛起步階段，不論是培訓模式還是培訓制度都不夠完善。而且國內醫(yī)院存在發(fā)展不均衡的問題，受師資帶教水平的影響，沒有能夠形成統(tǒng)一的考核評估機制。新的發(fā)展環(huán)境下，很多培訓機構都開始嘗試住院醫(yī)師培訓考核評估機制的構建，強調以崗位勝任力作為導向，打造出恰當的考核評估機制，為外科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓提供良好支撐。

二、以崗位勝任力為導向的考核評估機制的內涵

崗位勝任力簡單來講，就是勝任相應崗位所需要具備的綜合能力，其具備幾個顯著特征，一是有著非常明顯的崗位特性；二是具備良好的導向性；三是能夠被測評和衡量；四是與崗位存在密切關聯。從醫(yī)師的角度對崗位勝任力進行分析，主要是指可以在日常的醫(yī)療服務工作中，熟練使用專業(yè)的學術知識和溝通技能，為個人或者群體提供良好服務。以崗位勝任力為導向的考核評估機制，指在實施考核評估的過程中，將醫(yī)師的崗位勝任力作為核心導向，設置崗位勝任相關的考核評估指標，如人文素養(yǎng)、崗位角色、階段評估等，以此來保證考核評估工作的順利實施，提升考核評估的效果。

三、外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要性

住院醫(yī)師培訓是醫(yī)院培養(yǎng)住院醫(yī)師的主要途徑，對于提高醫(yī)療衛(wèi)生人才儲備以及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平有著不容忽視的作用。在醫(yī)學教學中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有著十分重要的戰(zhàn)略地位，醫(yī)學教育觀念的變革，使得畢業(yè)后教育和就業(yè)后繼續(xù)教育受到了越發(fā)廣泛的關注，外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能夠顯著提高醫(yī)師的診斷能力和治療能力，屬于畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，能夠對外科住院醫(yī)師的崗位勝任力、自主學習能力、創(chuàng)新能力等進行培養(yǎng)，使得其逐步成長為具備較高綜合素質的專業(yè)人才，也可以為醫(yī)院提供良好的人才儲備，帶動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要性體現在兩個方面：一是可以提高住院醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)師職業(yè)需要通過臨床實踐才能得到成長，醫(yī)學生在畢業(yè)后，一般都是從住院醫(yī)師的崗位開始工作，需要經過至少5年的臨床培養(yǎng)，才能獲得晉升主治醫(yī)師的資格，獲取資格后還需要經過5年以上的培訓，才能晉升副高級職稱。同時，醫(yī)生本身的能力關系著醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全水平的提高。借助規(guī)范化培訓的方式，能夠切實提高住院醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的順利實施。二是可以實現教學成果的有效轉化。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略的一個重要組成部分，在推動醫(yī)療衛(wèi)生改革方面發(fā)揮著積極作用。在以往相當長的一段時間內，醫(yī)學生的學歷教育被等同于職業(yè)技能培訓，畢業(yè)后往往會直接分配到臨床工作，本身的能力水平將會受到醫(yī)院條件的影響。這種情況下，醫(yī)生本身的職業(yè)能力與群眾醫(yī)療需求存在較大的差距，嚴重影響了醫(yī)療隊伍整體服務能力的提高。規(guī)范化培訓可以為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構輸送大量優(yōu)秀人才，推動教學成果的轉化，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的顯著提升。

四、以崗位勝任力為導向的考核評估機制在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐

（一）人文素養(yǎng)考核

在社會經濟飛速發(fā)展的背景下，人們的生活水平不斷提高，對于自身的健康也越發(fā)關注，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)因此得到了更進一步的發(fā)展。在現代生物醫(yī)學模式中，對于人體健康的定義不單單體現在身體健康方面，還強調心理健康以及社會適應能力，以此為背景，現代醫(yī)學教育在實施知識技能教育的同時，也非常重視對醫(yī)護人員人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。應該明確，患者健康管理并不單單是對疾病進行治療，更需要做好對于健康資源的整體性管理?？紤]到患者在身體健康、心理健康以及社會適應等多方面的需求，我國開始越發(fā)重視醫(yī)療教育工作的優(yōu)化，在傳統(tǒng)醫(yī)學課程體系中，加入了一些新的課程內容，如人文學、心理學等，基于此，教學實踐環(huán)節(jié)，必須切實做好對于外科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)的培育及考核工作，確保其能夠更好地適應現代醫(yī)學模式發(fā)展的新要求。從醫(yī)院的角度，在實施外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的過程中，應該重視對住院醫(yī)師心理素質、職業(yè)道德、行為習慣等的培養(yǎng)，確保其在面對不同的患者時，能夠處理好醫(yī)患關系，避免出現醫(yī)患糾紛。住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)的培訓，主要體現在其獨立面對患者時的溝通技巧方面，在實踐中，如果有帶教老師，可以要求外科住院醫(yī)師獨立完成一般性手術如創(chuàng)口縫合、胸腹穿刺等術前談話；如果沒有帶教老師在場，要求住院醫(yī)師完全獨立完成術前談話和簽字，則其在實際操作中會表現出更強的主動性和更高的專注度。

在實施人文素養(yǎng)考核的過程中，可以采用“情境教學+角色扮演”的方式，要求培訓對象能夠相互扮演患者，進行病史信息采集、體檢、換藥等操作，這樣能夠使得其切身體會到不規(guī)范操作給患者帶來的不適感，也可以提升住院醫(yī)師對于人文關懷的認識，確保其在操作中能夠自覺規(guī)范行為和流程。不過也需要注意，在一些操作技能訓練中，依然需要使用仿真假人，如腹腔穿刺、心肺復蘇等?？梢赃m當地參考國內外外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中關于人文素養(yǎng)培訓的內容，加強對外科住院醫(yī)師相互之間以及與患者之間溝通技巧的培訓，促進其團隊協作能力和人際溝通能力的提高。

（二）查房診療考核

對于外科住院醫(yī)師而言，崗位勝任力培養(yǎng)的主要目的，是提高其臨床思維能力，確保其在臨床診療中能夠對患者的疾病做出正確診斷，制定出科學的診療計劃，能夠獨立完成所有的臨床操作。培訓機構需要從外科專業(yè)的特點出發(fā)，將崗位勝任力作為導向，優(yōu)化培養(yǎng)模式，建立起相應的預查房制度，可以將預查房工作分成了兩個不同的階段：第一個階段，需要由具備較高年資的住院醫(yī)師作為領隊，帶著培訓醫(yī)師一同查房，做好相應的病史介紹、輔助檢查匯報等，要求培訓醫(yī)師通過小組討論的方式，給出相應的疾病診斷和治療方案，對領隊醫(yī)師需要對其知識盲點進行記錄。第二個階段，由領隊醫(yī)師再次帶領住院醫(yī)師進行查看，這個階段的查房應該將重點放在診斷結果以及治療方案的解讀上，也需要對前一階段發(fā)現的問題進行處理。在查房過程中，應該選擇考試大綱中要求必須掌握的疾病，每次查房的對象控制在3～4名。借助預查房模式的實施，可以顯著提升外科住院醫(yī)師的理論知識水平和臨床思維能力，從考核評估中也可以看出，外科住院醫(yī)師的答題更加具有條理性和邏輯性，也可以使得一些具備較高年資的外科住院醫(yī)師在進入到新的科室后，快速轉變自身角色，實現崗位勝任力的提高。

（三）崗位角色考核

崗位勝任力評價可以看作是一種比較特殊的人力資源評價方法，能夠將既定崗位中，可能影響個體成功的所有因素反映出來，包括了技能因素、知識因素和行為因素等。新的發(fā)展環(huán)境下，伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院要想提高自身的核心競爭力，必須首先提高各個崗位人員的崗位勝任能力，打造出高素質的人才隊伍。對于將要進入工作崗位的外科住院醫(yī)師而言，通過培養(yǎng)其崗位勝任能力的方式，可以提升其職業(yè)素養(yǎng)，實現核心競爭力的提高，而想要保證教育培訓的實施效果，需要結合實際情況，構建起以崗位勝任力為導向的考核評價機制。在實際培訓中，培訓的對象一般都是專碩研究生，而對于很多一年級的專碩研究生而言，其在思想認識方面沒有能夠轉變過來，沒有能夠將自己代入到住院醫(yī)師的角色中，導致培訓的效果并不十分理想。針對這樣的問題，在開始崗前培訓前，需要以住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)標準，對學員進行嚴格要求，而在設置考核內容時，應該參考相關臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核大綱的要求，保證考核內容的合理性和全面性。另外，應該要求培訓對象參與科室病歷的討論會議，鼓勵其在會議中發(fā)表自己的意見，提出合理化建議。

（四）階段評估考核

應該建立起階段性的總結評估機制，優(yōu)化量化考核評分體系，以確?？己嗽u估工作的順利實施，提升評估結果的有效性。就目前來看，我國多數醫(yī)院和培訓機構在針對培訓對象進行考核評估的過程中，都是將目光放在幾個比較關鍵的方面，如理論考核、技能考核、臨床工作量、醫(yī)療人文素養(yǎng)等，而結合實際情況分析，在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核工作中，存在著理論成績不高、臨床操作規(guī)范性差的問題，影響了培訓工作效果的充分發(fā)揮。基于此，不少培訓機構都制定出了相應的月度考核計劃以及階段性考核計劃，在每個月月末，組織培訓對象進行理論考試，對照考核結果做好培訓內容的調整；以半年為間隔，組織階段性考核，考核的內容應該包含病史信息采集、病歷分析、理論考核以及技能實操等。對于在考核過程中發(fā)現的問題，應該做好相應的分析總結，調整培訓方案。為了保證階段性考核評價的公正性和客觀性，在實際操作中，可以參考國內外的考核評分量化表，盡可能降低主觀因素對于考核結果的影響。例如，在實施理論考核的過程中，可以借助云題庫實現智能化組卷，對題庫中的試題進行分類，然后依照一定的比例，對試卷的難度進行控制，以此來滿足理論考核智能化和分層化的要求；在實操考核過程中，可以參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中關于技能考核的評分內容，切實保障技能考核評估的準確性和有效性；在對病歷書寫的規(guī)范性和完整性進行考核時，可以引入中國醫(yī)師協會提出的病歷書寫評分量化表，保證評分的科學性。在所有考核工作中，外科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)的考核是重點也是難點，為了保證考核的效果，可以從病史采集以及技能操作考核中，選擇相應的評分點，實施量化考核。不過即便如此，在實踐中依然無法很好地對住院醫(yī)師的溝通能力進行有效考核，這也是后續(xù)工作中需要重點強化的部分。

（五）出科技能考核

在外科住院醫(yī)師培訓及考核后，需要優(yōu)化出科技能考核模式，將技能操作考核融入到日常工作中，由帶教老師安排其進行一些簡單的實操考核，如傷口的縫合、拆線等，也可以在日常查房提問中，適當的融入理論知識考點，為外科住院醫(yī)師提供良好的反饋意見，做好點評分析。以高強度反復性的培訓為支撐，外科住院醫(yī)師在經過一定時間的適應后，本身的專業(yè)能力以及能動性都可以得到提高。在出科考核環(huán)節(jié)，應該強調理論考核與實操考核的相互結合，實踐表明，通過這樣的方式，外科住院醫(yī)師的出科考核成績得到了顯著提升。不僅如此，還可以依照年級來構建微信群或者QQ群，在群內定期推出教學資源及考核資料，確保不同年級的外科住院醫(yī)師能夠自主學習，實現自身崗位勝任力的提高。

五、結束語

總而言之，想要推動醫(yī)療衛(wèi)生體系中教育教學改革工作的順利實施，是一個長期性系統(tǒng)性的工程，需要相關人員的溝通參與，必須認識到，不可能存在完美的考核評價模式。而就目前而言，崗位勝任力模型可以說是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中相對比較客觀公正的考核評價體系，不過從實踐的角度分析，依然需要對具體的考核評估細節(jié)進行優(yōu)化和完善。從醫(yī)院和培訓機構的角度，應該客觀看待外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題，結合實際情況，嘗試新的培訓方法和手段，構建起統(tǒng)一完善的考核機制、監(jiān)督機制和激勵機制，提升培訓工作的有效性，培養(yǎng)出能夠更適應新時期發(fā)展要求的外科住院醫(yī)師。