●孟 巖 胡少軍 廉奇鑫 周 昱 王 博

一、前言

對(duì)比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面尚處于剛剛起步階段，不論是培訓(xùn)模式還是培訓(xùn)制度都不夠完善。而且國(guó)內(nèi)醫(yī)院存在發(fā)展不均衡的問(wèn)題，受師資帶教水平的影響，沒(méi)有能夠形成統(tǒng)一的考核評(píng)估機(jī)制。新的發(fā)展環(huán)境下，很多培訓(xùn)機(jī)構(gòu)都開始嘗試住院醫(yī)師培訓(xùn)考核評(píng)估機(jī)制的構(gòu)建，強(qiáng)調(diào)以崗位勝任力作為導(dǎo)向，打造出恰當(dāng)?shù)目己嗽u(píng)估機(jī)制，為外科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)提供良好支撐。

二、以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)估機(jī)制的內(nèi)涵

崗位勝任力簡(jiǎn)單來(lái)講，就是勝任相應(yīng)崗位所需要具備的綜合能力，其具備幾個(gè)顯著特征，一是有著非常明顯的崗位特性；二是具備良好的導(dǎo)向性；三是能夠被測(cè)評(píng)和衡量；四是與崗位存在密切關(guān)聯(lián)。從醫(yī)師的角度對(duì)崗位勝任力進(jìn)行分析，主要是指可以在日常的醫(yī)療服務(wù)工作中，熟練使用專業(yè)的學(xué)術(shù)知識(shí)和溝通技能，為個(gè)人或者群體提供良好服務(wù)。以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)估機(jī)制，指在實(shí)施考核評(píng)估的過(guò)程中，將醫(yī)師的崗位勝任力作為核心導(dǎo)向，設(shè)置崗位勝任相關(guān)的考核評(píng)估指標(biāo)，如人文素養(yǎng)、崗位角色、階段評(píng)估等，以此來(lái)保證考核評(píng)估工作的順利實(shí)施，提升考核評(píng)估的效果。

三、外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性

住院醫(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)院培養(yǎng)住院醫(yī)師的主要途徑，對(duì)于提高醫(yī)療衛(wèi)生人才儲(chǔ)備以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有著不容忽視的作用。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有著十分重要的戰(zhàn)略地位，醫(yī)學(xué)教育觀念的變革，使得畢業(yè)后教育和就業(yè)后繼續(xù)教育受到了越發(fā)廣泛的關(guān)注，外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠顯著提高醫(yī)師的診斷能力和治療能力，屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，能夠?qū)ν饪谱≡横t(yī)師的崗位勝任力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力等進(jìn)行培養(yǎng)，使得其逐步成長(zhǎng)為具備較高綜合素質(zhì)的專業(yè)人才，也可以為醫(yī)院提供良好的人才儲(chǔ)備，帶動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是可以提高住院醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)師職業(yè)需要通過(guò)臨床實(shí)踐才能得到成長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后，一般都是從住院醫(yī)師的崗位開始工作，需要經(jīng)過(guò)至少5年的臨床培養(yǎng)，才能獲得晉升主治醫(yī)師的資格，獲取資格后還需要經(jīng)過(guò)5年以上的培訓(xùn)，才能晉升副高級(jí)職稱。同時(shí)，醫(yī)生本身的能力關(guān)系著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平的提高。借助規(guī)范化培訓(xùn)的方式，能夠切實(shí)提高住院醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的順利實(shí)施。二是可以實(shí)現(xiàn)教學(xué)成果的有效轉(zhuǎn)化。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略的一個(gè)重要組成部分，在推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革方面發(fā)揮著積極作用。在以往相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)學(xué)生的學(xué)歷教育被等同于職業(yè)技能培訓(xùn)，畢業(yè)后往往會(huì)直接分配到臨床工作，本身的能力水平將會(huì)受到醫(yī)院條件的影響。這種情況下，醫(yī)生本身的職業(yè)能力與群眾醫(yī)療需求存在較大的差距，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍整體服務(wù)能力的提高。規(guī)范化培訓(xùn)可以為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸送大量?jī)?yōu)秀人才，推動(dòng)教學(xué)成果的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的顯著提升。

四、以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)估機(jī)制在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐

（一）人文素養(yǎng)考核

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的背景下，人們的生活水平不斷提高，對(duì)于自身的健康也越發(fā)關(guān)注，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)因此得到了更進(jìn)一步的發(fā)展。在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式中，對(duì)于人體健康的定義不單單體現(xiàn)在身體健康方面，還強(qiáng)調(diào)心理健康以及社會(huì)適應(yīng)能力，以此為背景，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育在實(shí)施知識(shí)技能教育的同時(shí)，也非常重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。應(yīng)該明確，患者健康管理并不單單是對(duì)疾病進(jìn)行治療，更需要做好對(duì)于健康資源的整體性管理?？紤]到患者在身體健康、心理健康以及社會(huì)適應(yīng)等多方面的需求，我國(guó)開始越發(fā)重視醫(yī)療教育工作的優(yōu)化，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程體系中，加入了一些新的課程內(nèi)容，如人文學(xué)、心理學(xué)等，基于此，教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)，必須切實(shí)做好對(duì)于外科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)的培育及考核工作，確保其能夠更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的新要求。從醫(yī)院的角度，在實(shí)施外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，應(yīng)該重視對(duì)住院醫(yī)師心理素質(zhì)、職業(yè)道德、行為習(xí)慣等的培養(yǎng)，確保其在面對(duì)不同的患者時(shí)，能夠處理好醫(yī)患關(guān)系，避免出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)的培訓(xùn)，主要體現(xiàn)在其獨(dú)立面對(duì)患者時(shí)的溝通技巧方面，在實(shí)踐中，如果有帶教老師，可以要求外科住院醫(yī)師獨(dú)立完成一般性手術(shù)如創(chuàng)口縫合、胸腹穿刺等術(shù)前談話；如果沒(méi)有帶教老師在場(chǎng)，要求住院醫(yī)師完全獨(dú)立完成術(shù)前談話和簽字，則其在實(shí)際操作中會(huì)表現(xiàn)出更強(qiáng)的主動(dòng)性和更高的專注度。

在實(shí)施人文素養(yǎng)考核的過(guò)程中，可以采用“情境教學(xué)+角色扮演”的方式，要求培訓(xùn)對(duì)象能夠相互扮演患者，進(jìn)行病史信息采集、體檢、換藥等操作，這樣能夠使得其切身體會(huì)到不規(guī)范操作給患者帶來(lái)的不適感，也可以提升住院醫(yī)師對(duì)于人文關(guān)懷的認(rèn)識(shí)，確保其在操作中能夠自覺(jué)規(guī)范行為和流程。不過(guò)也需要注意，在一些操作技能訓(xùn)練中，依然需要使用仿真假人，如腹腔穿刺、心肺復(fù)蘇等。可以適當(dāng)?shù)貐⒖紘?guó)內(nèi)外外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中關(guān)于人文素養(yǎng)培訓(xùn)的內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)外科住院醫(yī)師相互之間以及與患者之間溝通技巧的培訓(xùn)，促進(jìn)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和人際溝通能力的提高。

（二）查房診療考核

對(duì)于外科住院醫(yī)師而言，崗位勝任力培養(yǎng)的主要目的，是提高其臨床思維能力，確保其在臨床診療中能夠?qū)颊叩募膊∽龀稣_診斷，制定出科學(xué)的診療計(jì)劃，能夠獨(dú)立完成所有的臨床操作。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)需要從外科專業(yè)的特點(diǎn)出發(fā)，將崗位勝任力作為導(dǎo)向，優(yōu)化培養(yǎng)模式，建立起相應(yīng)的預(yù)查房制度，可以將預(yù)查房工作分成了兩個(gè)不同的階段：第一個(gè)階段，需要由具備較高年資的住院醫(yī)師作為領(lǐng)隊(duì)，帶著培訓(xùn)醫(yī)師一同查房，做好相應(yīng)的病史介紹、輔助檢查匯報(bào)等，要求培訓(xùn)醫(yī)師通過(guò)小組討論的方式，給出相應(yīng)的疾病診斷和治療方案，對(duì)領(lǐng)隊(duì)醫(yī)師需要對(duì)其知識(shí)盲點(diǎn)進(jìn)行記錄。第二個(gè)階段，由領(lǐng)隊(duì)醫(yī)師再次帶領(lǐng)住院醫(yī)師進(jìn)行查看，這個(gè)階段的查房應(yīng)該將重點(diǎn)放在診斷結(jié)果以及治療方案的解讀上，也需要對(duì)前一階段發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理。在查房過(guò)程中，應(yīng)該選擇考試大綱中要求必須掌握的疾病，每次查房的對(duì)象控制在3～4名。借助預(yù)查房模式的實(shí)施，可以顯著提升外科住院醫(yī)師的理論知識(shí)水平和臨床思維能力，從考核評(píng)估中也可以看出，外科住院醫(yī)師的答題更加具有條理性和邏輯性，也可以使得一些具備較高年資的外科住院醫(yī)師在進(jìn)入到新的科室后，快速轉(zhuǎn)變自身角色，實(shí)現(xiàn)崗位勝任力的提高。

（三）崗位角色考核

崗位勝任力評(píng)價(jià)可以看作是一種比較特殊的人力資源評(píng)價(jià)方法，能夠?qū)⒓榷◢徫恢校赡苡绊憘€(gè)體成功的所有因素反映出來(lái)，包括了技能因素、知識(shí)因素和行為因素等。新的發(fā)展環(huán)境下，伴隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院要想提高自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，必須首先提高各個(gè)崗位人員的崗位勝任能力，打造出高素質(zhì)的人才隊(duì)伍。對(duì)于將要進(jìn)入工作崗位的外科住院醫(yī)師而言，通過(guò)培養(yǎng)其崗位勝任能力的方式，可以提升其職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)核心競(jìng)爭(zhēng)力的提高，而想要保證教育培訓(xùn)的實(shí)施效果，需要結(jié)合實(shí)際情況，構(gòu)建起以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。在實(shí)際培訓(xùn)中，培訓(xùn)的對(duì)象一般都是專碩研究生，而對(duì)于很多一年級(jí)的專碩研究生而言，其在思想認(rèn)識(shí)方面沒(méi)有能夠轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，沒(méi)有能夠?qū)⒆约捍氲阶≡横t(yī)師的角色中，導(dǎo)致培訓(xùn)的效果并不十分理想。針對(duì)這樣的問(wèn)題，在開始崗前培訓(xùn)前，需要以住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格要求，而在設(shè)置考核內(nèi)容時(shí)，應(yīng)該參考相關(guān)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核大綱的要求，保證考核內(nèi)容的合理性和全面性。另外，應(yīng)該要求培訓(xùn)對(duì)象參與科室病歷的討論會(huì)議，鼓勵(lì)其在會(huì)議中發(fā)表自己的意見，提出合理化建議。

（四）階段評(píng)估考核

應(yīng)該建立起階段性的總結(jié)評(píng)估機(jī)制，優(yōu)化量化考核評(píng)分體系，以確保考核評(píng)估工作的順利實(shí)施，提升評(píng)估結(jié)果的有效性。就目前來(lái)看，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在針對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行考核評(píng)估的過(guò)程中，都是將目光放在幾個(gè)比較關(guān)鍵的方面，如理論考核、技能考核、臨床工作量、醫(yī)療人文素養(yǎng)等，而結(jié)合實(shí)際情況分析，在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核工作中，存在著理論成績(jī)不高、臨床操作規(guī)范性差的問(wèn)題，影響了培訓(xùn)工作效果的充分發(fā)揮?；诖?，不少培訓(xùn)機(jī)構(gòu)都制定出了相應(yīng)的月度考核計(jì)劃以及階段性考核計(jì)劃，在每個(gè)月月末，組織培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行理論考試，對(duì)照考核結(jié)果做好培訓(xùn)內(nèi)容的調(diào)整；以半年為間隔，組織階段性考核，考核的內(nèi)容應(yīng)該包含病史信息采集、病歷分析、理論考核以及技能實(shí)操等。對(duì)于在考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)該做好相應(yīng)的分析總結(jié)，調(diào)整培訓(xùn)方案。為了保證階段性考核評(píng)價(jià)的公正性和客觀性，在實(shí)際操作中，可以參考國(guó)內(nèi)外的考核評(píng)分量化表，盡可能降低主觀因素對(duì)于考核結(jié)果的影響。例如，在實(shí)施理論考核的過(guò)程中，可以借助云題庫(kù)實(shí)現(xiàn)智能化組卷，對(duì)題庫(kù)中的試題進(jìn)行分類，然后依照一定的比例，對(duì)試卷的難度進(jìn)行控制，以此來(lái)滿足理論考核智能化和分層化的要求；在實(shí)操考核過(guò)程中，可以參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試中關(guān)于技能考核的評(píng)分內(nèi)容，切實(shí)保障技能考核評(píng)估的準(zhǔn)確性和有效性；在對(duì)病歷書寫的規(guī)范性和完整性進(jìn)行考核時(shí)，可以引入中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的病歷書寫評(píng)分量化表，保證評(píng)分的科學(xué)性。在所有考核工作中，外科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)的考核是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，為了保證考核的效果，可以從病史采集以及技能操作考核中，選擇相應(yīng)的評(píng)分點(diǎn)，實(shí)施量化考核。不過(guò)即便如此，在實(shí)踐中依然無(wú)法很好地對(duì)住院醫(yī)師的溝通能力進(jìn)行有效考核，這也是后續(xù)工作中需要重點(diǎn)強(qiáng)化的部分。

（五）出科技能考核

在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)及考核后，需要優(yōu)化出科技能考核模式，將技能操作考核融入到日常工作中，由帶教老師安排其進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的實(shí)操考核，如傷口的縫合、拆線等，也可以在日常查房提問(wèn)中，適當(dāng)?shù)娜谌肜碚撝R(shí)考點(diǎn)，為外科住院醫(yī)師提供良好的反饋意見，做好點(diǎn)評(píng)分析。以高強(qiáng)度反復(fù)性的培訓(xùn)為支撐，外科住院醫(yī)師在經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的適應(yīng)后，本身的專業(yè)能力以及能動(dòng)性都可以得到提高。在出科考核環(huán)節(jié)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)理論考核與實(shí)操考核的相互結(jié)合，實(shí)踐表明，通過(guò)這樣的方式，外科住院醫(yī)師的出科考核成績(jī)得到了顯著提升。不僅如此，還可以依照年級(jí)來(lái)構(gòu)建微信群或者QQ群，在群內(nèi)定期推出教學(xué)資源及考核資料，確保不同年級(jí)的外科住院醫(yī)師能夠自主學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)自身崗位勝任力的提高。

五、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，想要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體系中教育教學(xué)改革工作的順利實(shí)施，是一個(gè)長(zhǎng)期性系統(tǒng)性的工程，需要相關(guān)人員的溝通參與，必須認(rèn)識(shí)到，不可能存在完美的考核評(píng)價(jià)模式。而就目前而言，崗位勝任力模型可以說(shuō)是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中相對(duì)比較客觀公正的考核評(píng)價(jià)體系，不過(guò)從實(shí)踐的角度分析，依然需要對(duì)具體的考核評(píng)估細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化和完善。從醫(yī)院和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的角度，應(yīng)該客觀看待外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際情況，嘗試新的培訓(xùn)方法和手段，構(gòu)建起統(tǒng)一完善的考核機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，提升培訓(xùn)工作的有效性，培養(yǎng)出能夠更適應(yīng)新時(shí)期發(fā)展要求的外科住院醫(yī)師。