張 龍，于金振，彭 敏，司國民

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021）

“四位一體”經(jīng)方研究，即“性、位、勢、證”四要素共同構(gòu)成了經(jīng)方的整體構(gòu)架，通過辨析經(jīng)方的性、位、勢、證，可以從四維角度辨識經(jīng)方，使經(jīng)方更好地應(yīng)用于臨床［1］。通過研究經(jīng)方中中藥的四氣五味、歸經(jīng)、升降浮沉、有毒無毒、藥物劑量以及藥物與藥物之間在煎服方式等因素作用后，方子所總體體現(xiàn)的氣、味、歸經(jīng)、功效，獲得“方體”即“方之大體”，而方體包含“性、位、勢、證”四要素，即“四位一體”。本文以黃芪桂枝五物湯為例，研究論述其“性、位、勢、證”四要素，得到黃芪桂枝五物湯之方體，再基于“四位一體”理論，論述其治療中風(fēng)后遺癥的思路。

1 黃芪桂枝五物湯之“性、位、勢、證”辨析

1.1 黃芪桂枝五物湯之性

經(jīng)方中藥物的藥性以及藥物與藥物相互作用所呈現(xiàn)的寒、熱、溫、涼及酸、苦、甘、辛、咸之性即是所言之“方性”。黃芪桂枝五物湯由東漢醫(yī)家張仲景創(chuàng)制，最早記錄在《金匱要略》中，本方屬于桂枝湯類方，是在桂枝湯底方基礎(chǔ)上，去甘草，加黃芪三兩、生姜三兩化裁而來，組方為黃芪三兩、白芍三兩、桂枝三兩、生姜六兩、大棗十二枚。其中黃芪為君藥，對方性起主導(dǎo)作用，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)·卷一》載：“黃芪，味甘。微溫……補(bǔ)虛”?！睹t(yī)別錄·中品·卷第二》載：“黃芪，無毒……益氣，利陰氣”?！侗静萁?jīng)解》載：“黃芪氣微溫……少陽之氣……味甘無毒，稟地和平之土味……氣味俱升，陽也?！笨梢婞S芪味甘性溫，屬陽之品，并對方之藥性起了主導(dǎo)作用，使全方方性以甘溫為主。桂枝辛溫與酸斂苦平之白芍合用，調(diào)營衛(wèi)而和表里，共同作為方之臣藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》分別記載：“牡桂，味辛，溫……補(bǔ)中益氣”“芍藥，味苦，平”?！堕L沙藥解》對桂枝的描述為“桂枝，味甘、辛，氣香，性溫……通經(jīng)絡(luò)而開痹澀?！眱沙妓幵鳇S芪溫補(bǔ)之性，同時(shí)又起和營衛(wèi)之功。生姜辛溫，大棗甘溫共為佐使藥，共起和營衛(wèi)調(diào)諸藥之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“生姜，味辛，溫”“大棗，味甘，平”。黃芪為君藥統(tǒng)領(lǐng)全方為甘溫之性，桂枝、白芍為臣，生姜、大棗為佐使，藥物之間相輔相成，桂枝、生姜為全方再添辛之性，故而全方共奏辛甘溫之方性。

1.2 黃芪桂枝五物湯之位

經(jīng)方中藥物進(jìn)入人體之后所作用的部位即為所言之“方位”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“血痹陰陽俱微……如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！标庩柧阄⒕唧w是指皮膚脈絡(luò)空虛，陰血陽氣俱不足。外證身體不仁，便是指氣虛血痹而致的肌膚失榮，具體是肌膚的不覺痛癢。基于方證對應(yīng)的原則，故而黃芪桂枝五物湯在人體的作用部位就包括肌膚。尚艷杰等［2］證實(shí)黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針刺治療肌膚麻木有較好的療效。風(fēng)痹中風(fēng)也屬于黃芪桂枝五物湯的治療范圍，周華英［3］采用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理治療風(fēng)痹中風(fēng)后遺癥，能改善患者認(rèn)知能力、日常生活能力。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載：“夫風(fēng)之為病……此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。”因經(jīng)脈閉阻，筋脈失養(yǎng)而致的半身不遂，或者較輕的單純手臂不遂，亦是黃芪桂枝五物湯的主治部位之一。可見黃芪桂枝五物湯進(jìn)入人體后所作用的部位包括肌膚、經(jīng)絡(luò)、四肢。后世醫(yī)家又拓寬了黃芪桂枝五物湯的所治疾病范圍，《金匱要略心典》載：“黃芪桂枝五物湯和榮之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽氣之意”。黃芪桂枝五物湯為桂枝湯類方，由桂枝湯加減而來，具有和營衛(wèi)之功，故黃芪桂枝五物湯的方位可歸納為在桂枝湯營衛(wèi)基礎(chǔ)上又著重于肌膚、經(jīng)絡(luò)、四肢。

1.3 黃芪桂枝五物湯之勢

經(jīng)方中藥物進(jìn)入人體后作用的升降、出入、開合、浮沉、補(bǔ)瀉、散斂等的趨勢即為“方勢”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗……血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！彼^的勢，大體可以看成藥物進(jìn)入人體后所體現(xiàn)的作用趨勢，每個(gè)經(jīng)方都有其作用的趨勢。黃芪桂枝五物湯功效為益氣溫經(jīng)、和血通脈。黃元御在《長沙藥解》中記載黃芪“味甘，氣平……入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營……歷節(jié)腫痛最效……善達(dá)皮腠，專通肌表?！秉S芪可以由內(nèi)達(dá)外，在外益營衛(wèi)而固表，其勢在補(bǔ)，在固，在通。桂枝、白芍相伍走營衛(wèi)，桂枝辛溫為植物枝的部分，其勢在發(fā)；白芍酸斂為植物根的部分，其勢在斂，兩者相和，一發(fā)一斂，輔助黃芪，同黃芪一并在肌腠間理肌表，通經(jīng)絡(luò)，實(shí)四肢。故黃芪桂枝五物湯之勢可概括為通補(bǔ)固，通筋脈經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)營衛(wèi)之氣，固肌表腠理。

1.4 黃芪桂枝五物湯之證

經(jīng)方的主治功效、適應(yīng)證，甚至是對應(yīng)的病都可以囊括在證的范疇中，方證本身便具有豐富的內(nèi)涵。黃芪桂枝五物湯所治之血痹是為氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)瘀阻所致。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“問曰：血痹病從何得之……但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊數(shù)，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！贝藯l言血痹“宜針引陽氣”而治之，然血痹重癥取黃芪桂枝五物湯，而不取針法之因在于其為“陰陽俱虛”。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！币虼耍S芪桂枝五物湯所對應(yīng)之證便是陰陽氣血俱虛。清末醫(yī)家曹穎甫［4］在《金匱發(fā)微》中提到血痹為“陰血不充，陽氣郁塞之脈證也……此證治法，以宣達(dá)脾陽，俾風(fēng)邪從肌肉外泄為主，故用解肌祛風(fēng)之桂枝湯”，黃芪桂枝五物湯為桂枝湯加減而來，在原來方子的基礎(chǔ)上倍用生姜，去甘草，加黃芪三兩。倍用生姜以助桂枝通陽行衛(wèi)，留白芍和營以除“血痹”，加甘溫黃芪補(bǔ)衛(wèi)外之氣。全方共奏和營行滯、益氣通陽之功效。黃芪桂枝五物湯在臨床有廣泛的用途，于寧等［5］發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯可用于氣虛血瘀型冠心病的治療，本著異病同治的原則，凡是陰陽氣血不足、氣虛血瘀的病證均可用黃芪桂枝五物湯治療。

2 黃芪桂枝五物湯治療中風(fēng)后遺癥

2.1 先賢醫(yī)家對中風(fēng)后遺癥的認(rèn)識

中風(fēng)后遺癥是指中風(fēng)急性期過后某些患者的癥狀或體征并未完全消失，通常表現(xiàn)為半身不遂，即一側(cè)肢體活動(dòng)受限、偏身麻木疼痛，甚至感覺完全喪失、肢體癱軟無力、記憶力減退等［6］。中醫(yī)對于中風(fēng)后遺癥的研究有悠久的歷史，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有對類似病證的記載，《素問·生氣通天論》言：“汗出偏沮，使人偏枯?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“虛邪偏客于身半……邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”介紹了偏枯的病因病機(jī)為邪氣乘虛入侵人體之半身，深中其里，于營衛(wèi)處作亂，耗傷人體真氣，邪氣留存后發(fā)為偏枯。后世醫(yī)家王冰在注釋時(shí)言：“偏枯，半身不隨?！敝赋銎荼闶侵赴肷聿凰?，一側(cè)肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)，具體描述并明確了偏枯的體征表現(xiàn)。張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中有中風(fēng)病名及其專論，并按照邪氣所中位置及病情輕重將其分為“臟、腑、經(jīng)、絡(luò)”四個(gè)不同的級別，其言“邪在于絡(luò)……邪在于經(jīng)……邪入于府……邪入于藏，舌即難言，口吐涎?！碧扑螘r(shí)期中風(fēng)學(xué)說又有大的發(fā)展，唐宋以前對于中風(fēng)的理解是以“內(nèi)虛邪中”立論，“外風(fēng)”為中風(fēng)的主要表現(xiàn)形式，主要為外邪所傷，而唐以后則多以“內(nèi)風(fēng)”立論，如金元醫(yī)家劉完素言：“所謂中風(fēng)癱瘓者……亦非外中于風(fēng)爾……由五志過極，皆為熱甚故也?！逼湔J(rèn)為火熱導(dǎo)致的中風(fēng)，主張以“內(nèi)風(fēng)”立論，力主“心火暴甚”為基本病機(jī)，創(chuàng)設(shè)性地提出“亦非外中于風(fēng)”，首先提出了中風(fēng)“內(nèi)風(fēng)”觀。認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生和治療不能只著眼于祛外邪，從內(nèi)而治或許也是一種手段，為中風(fēng)后遺癥的辨證及治療提供了新的視角。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對中風(fēng)后遺癥的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家在歷代先賢基礎(chǔ)上，結(jié)合中風(fēng)現(xiàn)代發(fā)病學(xué)機(jī)制研究，對中風(fēng)后遺癥的病因病機(jī)進(jìn)行了更加深入的研究和探討。俞國橋［7］認(rèn)為，中風(fēng)后遺癥的病因病機(jī)主要是氣血瘀阻，進(jìn)而陽氣被遏；或者是陽氣虛損，外受寒邪侵?jǐn)_加陰寒內(nèi)盛，進(jìn)而導(dǎo)致肢體以及筋脈失去溫養(yǎng)。李富田等［8］認(rèn)為中風(fēng)后遺癥主要原因?yàn)榛颊咂剿貧庋撎潱c肝、腎、心三臟陰陽失調(diào)關(guān)系密切，情緒上憂思惱怒，飲食上嗜酒飽食，不加節(jié)制，生活上房事勞累，加外邪侵襲等誘因，阻礙氣血運(yùn)行，肌膚、筋脈、經(jīng)絡(luò)均失于濡養(yǎng)。楊敏等［9］從誘因和體質(zhì)兩方面出發(fā)，認(rèn)為中風(fēng)后遺癥的發(fā)病機(jī)制與情志郁結(jié)密切相關(guān)，憂思惱怒導(dǎo)致氣郁化火，灼煉津液，痰濁壅盛，橫竄脈絡(luò)；就患者體質(zhì)來看，肥胖之人更易罹患此癥，這類人嗜食肥甘，嗜好煙酒，為形盛氣衰之“尊容人”，痰濁素蘊(yùn)之體，復(fù)加飲食不節(jié)，煩勞過度，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，濕聚而生痰，痰瘀而化熱，進(jìn)而阻滯經(jīng)絡(luò)、蒙蔽清竅。結(jié)合眾醫(yī)家觀點(diǎn)認(rèn)為，中風(fēng)后遺癥的基本病機(jī)為氣虛血瘀，或受外邪侵襲，之后導(dǎo)致筋脈經(jīng)絡(luò)瘀阻，進(jìn)而肢體失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)半身不遂、肢體麻木、口角歪斜、言語謇澀等癥狀。

2.3 基于“四位一體”分析黃芪桂枝五物湯治療中風(fēng)后遺癥

“四位一體”理論能更好地理解和闡釋方證對應(yīng)，在方證對應(yīng)的前提下對于疾病的治療有較好的預(yù)見性，更利于和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相聯(lián)系，使中醫(yī)理論更加立體化。中風(fēng)后遺癥是涉及腦血管、腦組織、周圍神經(jīng)、肌肉等一類復(fù)雜病證，病機(jī)為氣虛血瘀，筋脈經(jīng)絡(luò)瘀阻，表現(xiàn)為機(jī)體失養(yǎng)，半身不遂；而在“四位一體”理論的闡釋下，黃芪桂枝五物湯是一個(gè)作用于人體肌膚、經(jīng)絡(luò)、四肢，以“補(bǔ)通固”為主的應(yīng)對陰陽氣血不足、經(jīng)脈瘀阻的方劑。因此，基于“四位一體”理論，黃芪桂枝五物湯的證治思路更容易被理解。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！蓖跚迦沃赋觥爸尾≈E，在明白氣血?！比梭w五臟六腑、四肢百骸生理功能的正常運(yùn)行離不開氣的溫煦和血的濡養(yǎng)。《素問·痹論》曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！庇纱藖砜?，中風(fēng)后遺癥是因患者正氣耗損，氣虛無力推動(dòng)脈管中的血液運(yùn)行，致使血脈瘀阻，筋脈經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致肢體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)半身不遂、肢體麻木、口角歪斜、言語謇澀等癥狀。黃芪桂枝五物湯全方辛甘溫補(bǔ)，在桂枝湯和營衛(wèi)基礎(chǔ)上著重于筋脈、經(jīng)絡(luò)、四肢發(fā)揮作用，其通筋脈經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)營衛(wèi)之氣，固肌表腠理，正對應(yīng)中風(fēng)后遺癥的營衛(wèi)氣虛、氣血瘀阻的病機(jī)本質(zhì)，故而黃芪桂枝五物湯可以作為中風(fēng)后遺癥的基礎(chǔ)方之一?？蓪?yīng)因正氣虧虛、血脈瘀阻而致的中風(fēng)后遺癥。

中醫(yī)中藥治療中風(fēng)后遺癥有較好的療效，李長郁等［10］認(rèn)為中醫(yī)藥療法在中風(fēng)后遺癥后期治療中有極大的發(fā)揮空間。黎麗嫻等［11］認(rèn)為中風(fēng)后遺癥是因?yàn)闋I衛(wèi)氣虛，外加風(fēng)邪入侵人體所致，治以振奮人體陽氣、溫通血脈為要，故運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減方治療，并取得良好的效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可以明顯改善血液流變學(xué)，降低血液的黏度，還有保護(hù)腦組織的作用［12］，正可應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥的治療。林桂平等［13］發(fā)現(xiàn)芍藥苷注射液對中風(fēng)患者的腦組織有明顯的保護(hù)作用，可改善由腦缺血等導(dǎo)致的神經(jīng)損傷癥狀，縮小腦梗死面積，降低腦組織含水量，對于中風(fēng)治療有一定意義。周廣正等［14］發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯聯(lián)合西藥治療中風(fēng)后遺癥療效好，能較好地發(fā)揮藥物協(xié)同作用，緩解臨床癥狀，減少血栓的形成，改善腦組織功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。李燕等［15］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯聯(lián)合其他療法治療中風(fēng)后遺癥，能夠有效提高患者生活能力，恢復(fù)患者神經(jīng)功能。

3 病案舉隅

李某，58歲，男，2019年11月10日初診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因，左側(cè)肢體突發(fā)癱瘓。經(jīng)醫(yī)院檢查，確診腦梗死，病情穩(wěn)定后出院，時(shí)仍有部分癥狀，具體為左上肢抬舉、精細(xì)活動(dòng)不利，左下肢行走困難，承重能力差，伴左側(cè)肢體麻木、口舌歪斜、言語不清。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)澀。辨證：氣虛血瘀、血脈痹阻。治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪50 g，白芍30 g，赤芍15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，大棗10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，桑枝12 g，炒地龍12 g，水蛭6 g，川牛膝12 g，紅花6 g，生姜3片。15劑后癥狀緩解，左側(cè)肢體活動(dòng)能力改善，麻木感減輕，獲得基本語言能力。上方加減續(xù)服30劑，左側(cè)肢體基本恢復(fù)活動(dòng)能力，麻木感基本消失，語言能力恢復(fù)，獲得基本生活能力，能夠自理。

按：因氣虛血瘀、血脈痹阻，經(jīng)脈肌膚不得濡養(yǎng)而致肢體活動(dòng)不利，故見肢體麻木、口舌歪斜等癥狀。黃芪桂枝五物湯方性為辛甘溫，側(cè)重于經(jīng)絡(luò)四肢，且方中重用黃芪以補(bǔ)氣，配白芍、桂枝、桑枝溫經(jīng)通脈、調(diào)和營衛(wèi)，赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血兼顧活血，水蛭、炒地龍破血化瘀，血肉有情之品強(qiáng)化祛邪通絡(luò)之功，川牛膝祛瘀通脈，引血下行，生姜、大棗散風(fēng)養(yǎng)血。諸藥調(diào)和，共奏通筋脈經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)營衛(wèi)、固肌表腠理之功。

4 結(jié)語

綜上，通過對黃芪桂枝五物湯的“性、位、勢、證”四要素進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為其方性為辛甘溫；方位著重于肌膚、經(jīng)絡(luò)、四肢；方勢為通補(bǔ)固，著重于通筋脈經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)營衛(wèi)之氣，固肌表腠理；方證為血痹重癥、風(fēng)痹等陰陽氣血俱虛的病證。對中風(fēng)后遺癥的發(fā)展及病因病機(jī)進(jìn)行歸納、方證對應(yīng)匹配，發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯的“四位一體”研究結(jié)果同中風(fēng)后遺癥氣虛血瘀、外受邪襲的病證具有密切的方證對應(yīng)關(guān)系；現(xiàn)代研究分析則體現(xiàn)了“四位一體”理論對于疾病的預(yù)見性，進(jìn)一步闡釋了黃芪桂枝五物湯與中風(fēng)后遺癥的方證對應(yīng)關(guān)系。因此，“四位一體”理論能更好地揭示經(jīng)方的內(nèi)涵，有利于醫(yī)者學(xué)習(xí)、理解和應(yīng)用。