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        腹腔鏡手術(shù)治療兒童及青少年附件扭轉(zhuǎn)21例*

        2022-02-16 10:28:59張鳳格李文靜趙寧寧
        中國微創(chuàng)外科雜志 2022年12期
        關(guān)鍵詞:卵巢囊腫附件患側(cè)

        郝 婷 米 鑫 倪 琴 朱 丹 張鳳格 劉 巍 李文靜 趙寧寧

        (北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京兒童醫(yī)院順義婦兒中心婦一科,北京 101300)

        附件扭轉(zhuǎn)是卵巢或輸卵管圍繞中軸線扭轉(zhuǎn),可導(dǎo)致附件血供障礙、水腫,嚴(yán)重者出現(xiàn)組織壞死,故及時(shí)診斷并治療尤為重要。最常見的附件扭轉(zhuǎn)為輸卵管卵巢均扭轉(zhuǎn)(卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)),單純的卵巢扭轉(zhuǎn)及單純的輸卵管扭轉(zhuǎn)較少見[1]。附件扭轉(zhuǎn)一旦延誤診斷,可能導(dǎo)致女性生殖及內(nèi)分泌功能受損。既往觀念認(rèn)為,附件扭轉(zhuǎn)后血栓栓塞性事件發(fā)生率增加,以及術(shù)中肉眼判斷卵巢壞死,急診術(shù)中缺乏快速病理等因素,傾向于切除患側(cè)附件[2]。近年來研究表明附件扭轉(zhuǎn)術(shù)后肺栓塞發(fā)生率低,扭轉(zhuǎn)復(fù)位后不增加栓塞性疾病發(fā)生率[3],國內(nèi)外附件扭轉(zhuǎn)的共識(shí)[2,4,5]均建議盡量保留患側(cè)卵巢。目前各中心報(bào)道的卵巢保留率均不高(23.1%~65.5%[6~8])。兒童及青少年附件扭轉(zhuǎn)占附件扭轉(zhuǎn)的15%[9],多個(gè)醫(yī)學(xué)中心的兒童外科及婦產(chǎn)科對(duì)附件扭轉(zhuǎn)進(jìn)行回顧性分析,探討附件扭轉(zhuǎn)的治療方式[10~12]。2018年1月~2022年1月,我們對(duì)21例兒童及青少年術(shù)前考慮附件扭轉(zhuǎn)患者行腹腔鏡手術(shù),其中20例(95.2%)保留卵巢,隨訪至2022年6月,現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,探討腹腔鏡手術(shù)保留卵巢的可行性。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組21例,年齡8~17歲,(11.7±2.6)歲,其中16例<14歲。月經(jīng)未初潮9例。腹痛20例,為陣發(fā)性絞痛,無肛門墜脹感,改變體位有時(shí)可自行緩解,合并惡心、嘔吐10例,合并背痛、腹脹、腹瀉各1例;1例無腹痛,僅表現(xiàn)為腹脹。病程10 h~1個(gè)月,其中24 h內(nèi)6例,24~72 h 10例,72 h以上5例。均首診于兒科,因B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,考慮附件扭轉(zhuǎn)可能,轉(zhuǎn)診婦科。

        就診后均行腹部B超檢查,均提示盆腔腫物,根部有“漩渦征”,考慮腫物扭轉(zhuǎn)可能,其中盆腔腫物扭轉(zhuǎn)5例,左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)8例,右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)8例;囊性13例,囊實(shí)性8例;直徑3.3~12.6 cm,(7.5±2.8)cm,其中<5 cm 5例,5~10 cm 12例,>10 cm 4例;12例扭轉(zhuǎn)蒂部可見卵巢循環(huán)血流,9例未見。均行腫瘤標(biāo)記物檢查,包括CA125、CA19-9、甲胎蛋白(AFP),6例升高,其中CA125升高3例(45.3、46.9、52.9 U/ml,正常值0.6~35.0 U/ml),CA19-9升高3例(29.24、31.39、31.59 U/ml,正常值0.6~27.0 U/ml),AFP均正常。術(shù)前均行人絨毛膜促性腺激素(hCG)、乳酸脫氫酶(LDH)及血常規(guī)檢測(cè),hCG、LDH均正常,10例白細(xì)胞升高[(10.63~17.41)×109/L,正常值(3.5~9.5)×109/L],18例中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)>3。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):年齡5~18周歲,根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查術(shù)前考慮附件扭轉(zhuǎn)。

        排除標(biāo)準(zhǔn):有腹腔鏡禁忌證。

        1.2 手術(shù)方法

        入院后1~18 h手術(shù)。均擬行腹腔鏡下扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位、保留卵巢手術(shù)。臍或臍上10 mm觀察孔,左右下腹各一5 mm操作孔,CO2氣腹壓設(shè)定10~12 mm Hg。觀察雙側(cè)附件及子宮情況,對(duì)扭轉(zhuǎn)附件進(jìn)行復(fù)位。如卵巢表面有菜花狀病灶,或盆腹腔腹膜、臟器表面有結(jié)節(jié)樣病灶,則先行卵巢表面組織物活檢,放入標(biāo)本袋中取出送冰凍病理檢查,如病理提示惡性,則切除患側(cè)附件,如為交界性腫瘤,則與家屬商議是否保留卵巢,如為良性,則剝除附件腫物,保留卵巢及輸卵管。如附件腫物表面光滑,盆腹腔腹膜及臟器表面無結(jié)節(jié)性病灶,則直接剝除腫物,放入標(biāo)本袋中取出觀察,如囊腫內(nèi)壁有乳頭,實(shí)性成分糟脆者送冰凍病理,其余不做冰凍病理檢查,夜間及非工作日時(shí)手術(shù)無法行冰凍病理檢查。剝除腫物后如為卵巢囊腫,3-0可吸收線縫合卵巢止血,成形;如非卵巢囊腫,雙極電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)。溫生理鹽水沖洗盆腹腔。2-0可吸收線縫合臍部切口。

        術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超,觀察卵巢囊腫有無復(fù)發(fā),健側(cè)與患側(cè)卵巢體積(卵巢體積=0.52×長×寬×高),術(shù)前卵巢血流消失者患側(cè)血流是否恢復(fù)。術(shù)前腫瘤標(biāo)記物升高者復(fù)查腫瘤標(biāo)記物,月經(jīng)已初潮者觀察月經(jīng)恢復(fù)情況。以后每年復(fù)查彩超,觀察有無附件腫物。

        2 結(jié)果

        21例手術(shù)均腹腔鏡下完成,無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中見左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)10例,右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)11例,扭轉(zhuǎn)1~4周,均為輸卵管卵巢扭轉(zhuǎn),復(fù)位后卵巢顏色正常11例,紫色5例,黑紫色5例。20例附件復(fù)位后行腫物剝除術(shù),剝除過程中3例腫物破裂,其中1例囊內(nèi)液清亮,2例囊內(nèi)液為脂肪及毛發(fā);1例10歲,月經(jīng)未初潮,腹痛72 h手術(shù),術(shù)前B超提示囊性包塊,直徑4.9 cm,術(shù)中右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3周,復(fù)位后卵巢及輸卵管均為黑紫色,嘗試剝除過程中卵巢組織及囊腫均破碎,囊內(nèi)為暗褐色液體及毛發(fā),無法剝除,考慮壞死嚴(yán)重,行患側(cè)附件切除術(shù)(術(shù)后病理為卵巢成熟性囊性畸胎瘤,伴卵巢壞死)。手術(shù)時(shí)間60~90 min,(73.0±8.4)min;術(shù)中出血量5~310 ml,中位出血量10 ml。術(shù)后均在24 h內(nèi)排氣、進(jìn)食并下床活動(dòng),術(shù)后無血栓性并發(fā)癥,無腹膜炎體征及粘連性腸梗阻表現(xiàn),切口均一期愈合。住院時(shí)間2~7 d,(4.5±1.1)d。術(shù)后病理卵巢囊性成熟性畸胎瘤8例,卵巢漿液性囊腺瘤5例,卵巢黏液性囊腺瘤1例,卵巢黃體囊腫1例,輸卵管系膜囊腫5例,卵巢良性囊腫1例(未見被覆上皮,伴囊壁廣泛出血)。無惡性及交界性腫瘤。

        術(shù)后3個(gè)月隨訪,均無不適主訴,12例月經(jīng)已來潮者月經(jīng)均恢復(fù)正常。復(fù)查B超,20例保留患側(cè)卵巢者均可見卵巢血流,無卵巢囊腫復(fù)發(fā),雙側(cè)卵巢體積分別為(2.744±0.675)和(2.741±0.670)cm3,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t檢驗(yàn),t=0.121,P=0.905)。

        21例隨訪5~53個(gè)月,中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。1例黏液性囊腺瘤術(shù)后15個(gè)月卵巢囊腫復(fù)發(fā),患者16歲,因腹脹、觸及腹部包塊20天入院,術(shù)前B超提示左側(cè)卵巢囊性腫物,13.5 cm×15.0 cm×9.4 cm,扭轉(zhuǎn)可能,腫瘤標(biāo)記物均正常,術(shù)中見左側(cè)卵巢囊腫順時(shí)針扭轉(zhuǎn)1周,松,復(fù)位后卵巢及輸卵管顏色正常,行卵巢囊腫剝除術(shù),剝除術(shù)中囊腫破裂,囊液清亮,術(shù)后病理為卵巢黏液性囊腺瘤,術(shù)后15個(gè)月自覺腹脹,B超提示盆腔12.6 cm×12.1 cm×7.4 cm囊性包塊,內(nèi)可見多個(gè)分隔,盆腔MRI提示子宮前方多房性腫物,考慮左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤可能性大,交界性可能,腫瘤標(biāo)記物CA125 77.8 U/ml,CA19-9及AFP正常,外院會(huì)診第一次手術(shù)病理為卵巢黏液性囊腺瘤,局灶腺體增生活躍伴輕度細(xì)胞異型性,建議切除患側(cè)卵巢,于我院再次手術(shù)切除患側(cè)附件,對(duì)側(cè)附件外觀正常,家屬拒絕切除大網(wǎng)膜及闌尾,冰凍病理及石蠟病理均為卵巢交界性黏液性囊腺瘤。其余20例隨訪過程中均無附件腫物及附件扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。

        3 討論

        附件腫物扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)多為急腹癥,常伴陣發(fā)性惡心、嘔吐,B超提示患側(cè)附件漩渦征改變[13](本組B超均提示有漩渦征改變,考慮腫物扭轉(zhuǎn)可能),實(shí)驗(yàn)室檢查可有血D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高,但并不敏感[14,15]。Ercan等[16]報(bào)道術(shù)前血常規(guī)NLR>3對(duì)于難診斷的附件腫物扭轉(zhuǎn)可以作為一項(xiàng)敏感的血清學(xué)標(biāo)志物。本組18例(85.7%)術(shù)前血常規(guī)NLR>3。此指標(biāo)對(duì)于附件扭轉(zhuǎn)的輔助診斷價(jià)值有待更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步明確。因此,對(duì)于兒童及青少年腹痛伴陣發(fā)性惡心、嘔吐癥狀,如B超提示有盆腔包塊,要警惕附件扭轉(zhuǎn),及時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室。

        兒童及青少年附件扭轉(zhuǎn)治療策略:附件扭轉(zhuǎn)一經(jīng)發(fā)現(xiàn),建議手術(shù)治療。2019年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)青少年附件扭轉(zhuǎn)共識(shí)[4]建議青少年附件扭轉(zhuǎn)使用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù),無論術(shù)中扭轉(zhuǎn)的卵巢外觀如何,建議行扭轉(zhuǎn)復(fù)位及保留附件的手術(shù);除非卵巢已經(jīng)嚴(yán)重壞死破裂,否則不要輕易切除一側(cè)附件;如果術(shù)中附件復(fù)位后不能進(jìn)行卵巢囊腫剝除,可以考慮對(duì)大的囊腫進(jìn)行切開引流,術(shù)后6~12周復(fù)查超聲評(píng)估囊腫情況。2022年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤學(xué)組發(fā)表卵巢囊腫診治中國專家共識(shí)(2022年版)[5],建議術(shù)中盡量保留卵巢組織,不建議行卵巢(附件)切除術(shù)。保留卵巢的證據(jù)在于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位并不增加血栓栓塞事件的發(fā)生率[3,8],也不增加膿毒血癥及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)發(fā)生率[8]。即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢出現(xiàn)缺血及壞死表現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月復(fù)查卵巢組織都能恢復(fù)正常血流供應(yīng),90%以上卵巢功能得以恢復(fù)[2]。雖然共識(shí)均建議保留卵巢組織,但臨床中因各種因素,附件切除者仍占有不少的比例。本組僅1例術(shù)中卵巢壞死切除患側(cè)附件,其余20例均保留患側(cè)附件,無血栓性并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查卵巢均恢復(fù)血流,1例術(shù)后15個(gè)月復(fù)發(fā)(交界性黏液性囊腺瘤)。既往以術(shù)中卵巢顏色決定卵巢是否壞死及去留。目前研究認(rèn)為,術(shù)中肉眼下卵巢色澤并不能判定卵巢是否壞死[17~19]。本組復(fù)位后16例卵巢顏色較前恢復(fù),5例復(fù)位后仍為黑紫色,其中4例保留卵巢,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,卵巢血流均已恢復(fù),卵巢體積與對(duì)側(cè)相近,提示術(shù)中黑紫色卵巢輸卵管并非切除附件的指征。中國共識(shí)[5]建議,如組織水腫嚴(yán)重,可暫行附件復(fù)位固定術(shù),待血運(yùn)恢復(fù)、水腫消失后適時(shí)再行囊腫切除術(shù)?;仡櫛窘M1例切除患側(cè)附件者,術(shù)中也可與患者家屬溝通,暫時(shí)行附件復(fù)位固定術(shù),待術(shù)后6~12周復(fù)查評(píng)估卵巢腫物狀態(tài),有可能附件得以保留,但存在因卵巢壞死二次手術(shù)切除附件的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谖磥淼氖中g(shù)決策中將多加思索,慎重決定。

        兒童及青少年附件扭轉(zhuǎn)術(shù)中及術(shù)后病理情況:附件扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于單側(cè),右側(cè)較左側(cè)常見,可能與乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆壁的生理性粘連限制左側(cè)附件活動(dòng)有關(guān)[2]。本組左側(cè)10例,右側(cè)11例,扭轉(zhuǎn)1~4周。兒童卵巢惡性腫瘤扭轉(zhuǎn)發(fā)生率低,文獻(xiàn)報(bào)道卵巢惡性腫瘤中附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率<2%[20],在卵巢腫瘤中扭轉(zhuǎn)與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān),應(yīng)考慮保留卵巢[21]。本組21例均為附件良性腫瘤,卵巢成熟性畸胎瘤最多(38.1%),無交界性或惡性腫瘤,這與李海萍等[7]的報(bào)道相符。對(duì)于術(shù)前腫瘤標(biāo)記物輕度升高、影像學(xué)未明確提示卵巢惡性腫瘤者,術(shù)中可行冰凍病理,如考慮卵巢惡性腫瘤,可選擇中轉(zhuǎn)開腹。本組僅1例術(shù)前B超提示卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)可能,CA125 45.3 U/ml,術(shù)中剝除囊腫過程中囊腫破裂,囊內(nèi)容物未見脂肪、毛發(fā)等典型畸胎瘤組織,僅可見少量實(shí)性成分,較糟脆,送冰凍病理,提示為卵巢囊性成熟性畸胎瘤,術(shù)后石蠟病理同冰凍病理。

        兒童及青少年附件扭轉(zhuǎn)的治療現(xiàn)狀:本病患者多就診于各基層醫(yī)院兒科急診,一般無兒外科,需轉(zhuǎn)診至上級(jí)兒童醫(yī)院的兒外科進(jìn)一步診治,導(dǎo)致發(fā)病至手術(shù)時(shí)間較成人患者明顯延長。此外,手術(shù)多在兒童普通外科或腫瘤科開展。本組手術(shù)均在婦科開展。李海萍等[7]報(bào)道婦科醫(yī)生行兒童及青少年、育齡期、妊娠期及絕經(jīng)后女性附件扭轉(zhuǎn)200例,卵巢保留率65.5%。Mandelbaum等[8]回顧性分析2001~2015年全美89 177例50歲以下卵巢扭轉(zhuǎn)住院手術(shù),76.9%行卵巢切除術(shù),23.1%保留卵巢(卵巢復(fù)位、卵巢囊腫剔除、卵巢囊腫穿刺抽吸、卵巢固定手術(shù));其中兒童及青少年組保留卵巢率最高(40%),隨年齡增大,保留卵巢率逐漸下降;2015年與2001年相比,卵巢保留率上升(25.1% vs. 18.9%)。與普通外科醫(yī)生及腫瘤科醫(yī)生相比,婦科醫(yī)生對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)意識(shí)更強(qiáng)。對(duì)于附件包塊扭轉(zhuǎn),外科醫(yī)生更傾向于切除患側(cè)附件,婦科醫(yī)生則更傾向于保留附件[8,22]。對(duì)于卵巢功能的保護(hù),在婦科進(jìn)行治療結(jié)局可能更好。與兒外科相比,婦科在我國各個(gè)地區(qū)基層醫(yī)院均有配置,在婦科開展手術(shù)可縮短發(fā)病至手術(shù)時(shí)間。如果醫(yī)院可以開展小兒麻醉,腹腔鏡下附件復(fù)位后腫物剝除術(shù)適宜在各基層醫(yī)院婦科開展。

        綜上,對(duì)于兒童及青少年附件腫物扭轉(zhuǎn),行腹腔鏡下扭轉(zhuǎn)附件復(fù)位后剝除腫物安全有效,可以保護(hù)卵巢功能,適宜在婦科推廣開展。

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