劉毅 卿平英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610041)

脊柱關(guān)節(jié)病(Spondyloarthritis, SpA)是一組常見的慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病，以強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis, AS)為代表，好發(fā)于青壯年，重者可致殘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是我國(guó)青壯年致殘的重要原因。該病起病隱匿，早期不易識(shí)別，誤診率高，目前其整體疾病預(yù)后不佳，是影響國(guó)家健康勞動(dòng)力比率的重要原因之一。筆者在日常醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，隨著SpA診斷理念的改變以及2009年新分類標(biāo)準(zhǔn)的公布和實(shí)施，其誤診誤治比率有上升趨勢(shì)，由于中軸型脊柱關(guān)節(jié)病(Axial-spondyloarthritis, axSpA)分類標(biāo)準(zhǔn)在臨床試驗(yàn)中的敏感性和特異性約為80%，可能會(huì)出現(xiàn)部分假陽(yáng)性和假陰性的病例[1]。由誤診隨之帶來(lái)的心理影響和醫(yī)療消耗有時(shí)甚至大于疾病本身，值得風(fēng)濕免疫科和相關(guān)科室醫(yī)生高度重視。本文從SpA合并精神障礙的臨床表現(xiàn)、原因和解決方案進(jìn)行分析，呼吁風(fēng)濕免疫科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)SpA心理問(wèn)題的嚴(yán)重性，并將心理康復(fù)作為其治療的重要部分予以重視。因此，本研究目標(biāo)不應(yīng)僅僅滿足于炎癥指標(biāo)及影像學(xué)進(jìn)展的控制，更應(yīng)從醫(yī)學(xué)人文的角度出發(fā)，關(guān)注患者的心理健康，恢復(fù)其社會(huì)功能，自我價(jià)值的體現(xiàn)，以期提高患者的生活質(zhì)量。

1 SpA患者情感與精神障礙的臨床表現(xiàn)

SpA系慢性疾病，治療過(guò)程漫長(zhǎng)且病情反復(fù)，容易合并精神障礙。2016年西班牙的一項(xiàng)橫斷面研究，對(duì)838例axSpA患者進(jìn)行GHQ-12問(wèn)卷調(diào)查，其中56.6 %(474例)患者提示存在有精神障礙風(fēng)險(xiǎn)(The risk of mental disorders，RMD)，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁及睡眠障礙，SpA患者合并精神障礙時(shí)在很大程度上降低患者的依從性，療效大打折扣[2-3]。其中疾病活動(dòng)、功能受限、年齡與RMD密切相關(guān)，在RMD患者中，抑郁是最常見也是最容易被忽視的精神癥狀，常常以各種非特異的軀體不適為主要表現(xiàn)，如心悸、胸悶、腹部不適、出汗、消瘦、失眠等，因缺乏特異性表現(xiàn)常易漏診。2018年一項(xiàng)納入4753例axSpA患者的mata分析證實(shí)，11%～64%存在抑郁，且與疾病活動(dòng)及功能受限關(guān)系密切[4-5]。其中，焦慮可表現(xiàn)為緊張害怕、不安、痛苦、心悸、胸悶、呼吸增快、心前區(qū)疼痛不適等，焦慮發(fā)病率為15.6%～20%[6-7]。AS患者合并抑郁較焦慮更為常見，睡眠障礙亦是精神障礙最常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、多夢(mèng)、睡眠時(shí)間異常。長(zhǎng)期睡眠障礙失眠可能出現(xiàn)情緒障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和疾病活動(dòng)度[8]。

焦慮、抑郁、睡眠障礙與SpA相互促進(jìn)，互為因果。軀體疾病所致的慢性疼痛可導(dǎo)致焦慮、抑郁及睡眠障礙的發(fā)生。同時(shí)，長(zhǎng)期的睡眠障礙、焦慮及抑郁可降低疼痛閾值，放大疼痛的感知功能，增強(qiáng)患者疼痛的不適感，陷入惡性循環(huán)，導(dǎo)致藥物療效大打折扣，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

2 SpA情感與精神障礙的形成原因

2.1 疾病活動(dòng)與精神障礙相互影響、相互作用 有研究[9-10]提示axSpA疾病活動(dòng)與精神障礙(尤其是抑郁、焦慮、睡眠障礙)密切相關(guān)， SpA病情活躍時(shí)，患者炎性腰背痛、晨僵顯著，活動(dòng)障礙，易引發(fā)抑郁、焦慮情緒，出現(xiàn)睡眠障礙[11-14]，另一方面，SpA合并精神障礙時(shí)可降低疼痛閾值，放大疼痛感知，導(dǎo)致療效欠佳。歐洲的一項(xiàng)大規(guī)模研究[15]納入了2166例axSpA患者，使用GHQ-12問(wèn)卷評(píng)估精神障礙相關(guān)因素，結(jié)果提示：與精神障礙最相關(guān)的因素為疾病活動(dòng)(OR=2.80)，失業(yè)或請(qǐng)病假(OR=1.98)，功能受限(OR=1.02)和年齡小(OR=0.97)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)2722例AS患者的精神狀態(tài)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，研究亦發(fā)現(xiàn)AS患者比健康對(duì)照組更易發(fā)生焦慮、抑郁和睡眠障礙，而疼痛、功能受限、睡眠障礙和教育是導(dǎo)致精神障礙的主要因素[16]。張勝利等[17]研究發(fā)現(xiàn)精神障礙不僅好發(fā)于炎性指標(biāo)升高的AS患者，血沉、CRP正常的AS患者亦易合并焦慮、抑郁，同時(shí)發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀對(duì)AS主觀疾病參數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease activity index, BASDAI)及(Bath ankylosing spondylitis functional index ,BASFI)有顯著影響，但對(duì)疾病客觀參數(shù)(Bath ankylosing spondylitis metroloty index, BASMI)無(wú)顯著影響。故臨床工作中，血沉、CRP正常但疼痛明顯或是存在太多主觀癥狀的AS患者需警惕焦慮、抑郁可能。

既往研究提示促炎因子(TNF-α、IL-1、IL-6等)在AS發(fā)病中發(fā)揮重要作用，在焦慮、抑郁及睡眠障礙患者血清中亦存在高表達(dá)，給予人或動(dòng)物外源性的促炎因子(TNF-α、IL-1、IL-6)后可能出現(xiàn)睡眠剝奪、焦慮及抑郁樣癥狀，而睡眠剝奪、焦慮、抑郁樣等癥狀隨著促炎因子水平的下降趨于緩解[18-21]。表明促炎因子(TNF-α、IL-1、IL-6)在AS及精神障礙(焦慮、抑郁及睡眠障礙)等疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中可能發(fā)揮重要作用[22]。

2.2 醫(yī)患雙方未能正確、全面了解SpA 首先，部分風(fēng)濕科醫(yī)生僅關(guān)注SpA疾病本身情況，如炎癥指標(biāo)的控制及阻止影像學(xué)的進(jìn)展，對(duì)患者心理健康及社會(huì)功能未予足夠的重視。尤其部分抑郁、焦慮起病隱匿，表現(xiàn)無(wú)特異性，容易漏診、誤診。其次，部分患者未能獲取疾病相關(guān)的正確信息，過(guò)度相信網(wǎng)絡(luò)宣傳，擔(dān)心患病后不能正常生活、工作、婚育等，產(chǎn)生不必要的負(fù)面情緒。同時(shí)，因患病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和多重心理壓力可能引發(fā)焦慮、抑郁、睡眠障礙等心身障礙疾病。

2.3 過(guò)度診療對(duì)SpA精神與情感障礙的影響 隨著2009年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出，在一定程度上提高了早期診斷的檢出率，改善疾病預(yù)后。然而，由于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)認(rèn)知水平的差異，誤讀誤報(bào)誤判的現(xiàn)象并不少見，進(jìn)而導(dǎo)致SpA誤診誤治的現(xiàn)象已日漸凸顯，應(yīng)當(dāng)引起廣大風(fēng)濕病學(xué)者的足夠重視。錯(cuò)誤解讀及簡(jiǎn)單套用2009年分類標(biāo)準(zhǔn)可能出現(xiàn)“過(guò)度診療”，繼發(fā)的一系列“不良反應(yīng)”，如加重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物的毒副作用及誤診后產(chǎn)生的心理壓力(重者出現(xiàn)焦慮、抑郁及睡眠障礙等)，可能使就診者及家庭遭受不必要打擊，由此導(dǎo)致的對(duì)患者生活質(zhì)量及社會(huì)功能不容忽視。

3 SpA合并情感與精神障礙的應(yīng)對(duì)措施

3.1 關(guān)注情感與精神障礙的重要性 辯證的合理使用2009年SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，制定個(gè)體化治療方案。風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)臨床基本功訓(xùn)練、拓寬臨床思維，加強(qiáng)影像學(xué)閱片能力。正確解讀及使用2009年SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，避免僵化的思維模式，杜絕簡(jiǎn)單套用分類診斷標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)度診療，盡量減少誤診誤治所帶來(lái)的一系列負(fù)面效應(yīng)[23]。

風(fēng)濕性疾病多不能治愈，病程漫長(zhǎng)，長(zhǎng)期的慢性疼痛容易罹患精神障礙，出現(xiàn)焦慮、抑郁及睡眠障礙等癥狀。如何走出困境？建議從以下幾個(gè)方面著手：首先，嚴(yán)格“把控源頭”，正確、合理、規(guī)范化使用分類標(biāo)準(zhǔn)，避免誤診誤治；其次，充分全面評(píng)估患者病情，制定適宜的個(gè)體化方案。根據(jù)患者的病情活動(dòng)度、依從性及經(jīng)濟(jì)情況等方面出發(fā)，制定最優(yōu)的個(gè)體化治療方案。如炎性指標(biāo)血沉、CRP、TNF-α、IL-1及IL-6明顯升高，影像學(xué)快速進(jìn)展時(shí)或合并有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如眼炎，腸炎等)需重拳出擊，經(jīng)濟(jì)條件允許情況下盡早使用生物制劑。如炎性指標(biāo)及影像學(xué)控制良好，患者仍存在疼痛及多種主觀表現(xiàn)，如胸悶、心悸、手抖等不適，需警惕焦慮、抑郁可能，應(yīng)早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早處理。研究顯示[17]沙利度胺針對(duì)AS合并焦慮、抑郁及睡眠障礙的患者有一定的治療作用，尤其在長(zhǎng)療程使用的患者效果更佳，必要時(shí)則需輔以抗焦慮、抗抑郁藥物及心理干預(yù)治療以期改善預(yù)后。

3.2 加強(qiáng)健康宣教及慢病管理 SpA系慢性疾病，需長(zhǎng)期治療，治療過(guò)程可能出現(xiàn)病情反復(fù)，患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒。axSpA患者的生活質(zhì)量，不僅與高疾病活動(dòng)度、功能受限相關(guān)，同時(shí)還受睡眠障礙、情緒和廣泛疼痛的獨(dú)立影響[24]。故風(fēng)濕科醫(yī)師不應(yīng)只關(guān)注axSpA本病的控制，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理疾病相關(guān)知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)疾病的健康教育，幫助患者重鑄心理健康。規(guī)律、適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)改善axSpA患者的疲勞、睡眠、情緒和總體健康有益[25]。慢病管理門診除對(duì)疾病的病因、預(yù)后、疾病活動(dòng)度評(píng)估、常用藥物的使用方法及常見不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)及飲食等方面進(jìn)行延伸型醫(yī)療服務(wù)之外，對(duì)可能存在精神障礙的SpA高危人群要早期進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS)評(píng)估，做到早識(shí)別，早篩查，早干預(yù)。將慢病管理服務(wù)做為重要抓手，針對(duì)有焦慮、抑郁傾向的患者應(yīng)早期進(jìn)行心理干預(yù)[26-27]。

4 小結(jié)

SpA以AS為代表，好發(fā)于青壯年，是我國(guó)青壯年致殘的重要原因。SpA系慢性疾病，治療過(guò)程漫長(zhǎng)且病情反復(fù)，容易合并精神障礙，以焦慮、抑郁、睡眠障礙為主要表現(xiàn)，其與SpA相互促進(jìn)，互為因果。SpA本病的控制不佳、患病后對(duì)疾病的過(guò)度關(guān)注以及簡(jiǎn)單套用分類診斷標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)度診療帶來(lái)的誤診誤治，使得SpA合并精神障礙的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻?；颊咝枨蟛辉賰H僅滿足于本病的控制，更關(guān)注自身心理健康。風(fēng)濕科醫(yī)師需轉(zhuǎn)變臨床思維，力爭(zhēng)達(dá)到“雙重達(dá)標(biāo)”，即不應(yīng)僅僅滿足于軀體疾病的控制或是炎性指標(biāo)正常亦或是影像學(xué)的控制，對(duì)可能存在精神障礙的SpA高危人群做到早識(shí)別，早篩查，早干預(yù)，針對(duì)有焦慮、抑郁傾向的患者應(yīng)早期進(jìn)行心理干預(yù)，從而恢復(fù)患者的社會(huì)功能進(jìn)而提升我國(guó)健康勞動(dòng)力比率。