趙江楠，沈彩霞，張斌

河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室1、普外科2，河南 鄭州 450000

結(jié)直腸癌亦稱“大腸癌”，是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其患病率在全球范圍內(nèi)遞增，其發(fā)病可能與年齡、地區(qū)、性別等因素相關(guān)[1]。腫瘤切除術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用術(shù)式，具有根治性切除的作用，但也存在安全隱患，如誘導(dǎo)多種并發(fā)癥(切口感染、吻合口漏)，不利術(shù)后恢復(fù)，因此如何減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)為亟待解決的問(wèn)題[2]。臨床實(shí)踐表明，加速康復(fù)外科(ERAS)理念主要是為促進(jìn)加速康復(fù)所提出的一種護(hù)理手段，通過(guò)全方面的護(hù)理干預(yù)可抑制應(yīng)激反應(yīng)，為早日康復(fù)創(chuàng)造條件，但由于其缺少具體的、可操作化的實(shí)踐措施，臨床運(yùn)用受限[3]。集束化護(hù)理是將有詢證依據(jù)的護(hù)理措施集合起來(lái)，形成一套完整的、具體的、可操作的護(hù)理方案[4]，其有效彌補(bǔ)了ERAS在臨床應(yīng)用中的不規(guī)范、不完整狀況，以提高護(hù)理效果[5]?；诖?，筆者開(kāi)展了基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理干預(yù)直腸癌切除術(shù)患者的研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月河南省腫瘤醫(yī)院收治90例的結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌，且均行腫瘤切除術(shù)治療；②術(shù)前未接受放化療，且均由同一術(shù)者擇期行腫瘤切除術(shù)；③具備有效的語(yǔ)言溝通能力；④術(shù)前提示無(wú)腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫、凝血功能異常或合并免疫性疾病者；②合并主要臟器功能(心、肝、腎)衰竭者；③認(rèn)知功能障礙且無(wú)法正常溝通交流者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤結(jié)直腸癌腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男性25例，女性20例；年齡53~73歲，平均(62.12±3.29)歲；病程3~9個(gè)月，平均(5.39±0.78)個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓22例；腫瘤類(lèi)型：直腸癌24例，結(jié)腸癌21例。對(duì)照組中男性26例，女性19例；年齡54~73歲，平均(53.89±3.19)歲；病程3~8個(gè)月，平均(5.19±0.74)個(gè)月；基礎(chǔ)疾病：高血壓24例，糖尿病21例；腫瘤類(lèi)型：結(jié)腸癌20例，直腸癌25例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括給予患者健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組患者接受基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理。具體方法：①成立護(hù)理干預(yù)小組，其中結(jié)直腸腫瘤醫(yī)師2名，康復(fù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士2名。②術(shù)前給于必要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并告知患者有效咳嗽的方法，有助于患者應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥；心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張、焦慮情緒，并告知患者術(shù)前1 d禁食禁飲，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，多食易消化食物，術(shù)前2 h禁水，6 h禁食。③術(shù)中給予患者目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，尿量維持4~5 mL/(kg·h)，術(shù)中運(yùn)用預(yù)熱床墊或加溫毯維持體溫>36℃。④術(shù)后干預(yù)，待麻醉清醒后，對(duì)胃腸功能不佳患者，術(shù)后6~12 h可少量多次進(jìn)食流質(zhì)食物，逐漸過(guò)渡至正常飲食；術(shù)后1 d，對(duì)患者行氣壓治療，2次/d，30 min/次，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；康復(fù)師指導(dǎo)患者技術(shù)在床旁進(jìn)行早期活動(dòng)(下床行走、翻身)，活動(dòng)時(shí)間以患者耐受為宜。⑤出院指導(dǎo)：待生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后，無(wú)需液體治療，傷口愈合佳，無(wú)感染跡象且體力恢復(fù)后可出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者術(shù)后進(jìn)食、排氣、排便、下床活動(dòng)及住院時(shí)間。(2)護(hù)理前后炎癥因子變化：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的速度行離心并分離血清(r=3 cm)，采用ELISA法(生產(chǎn)廠家：杭州星光科技公司)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度，操作以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。(3)生活質(zhì)量：護(hù)理前后采用簡(jiǎn)易生活量表(SF-36)評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量改善情況，包括軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、精神健康4個(gè)方面，每項(xiàng)滿分100分。分值與生活質(zhì)量呈正比。(4)并發(fā)癥：觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后，觀察組患者進(jìn)食、排氣、排便、下床活動(dòng)、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，d)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，d)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45進(jìn)食時(shí)間2.28±0.41 3.21±0.39 11.0250 0.001排氣時(shí)間1.52±0.31 2.12±0.51 6.743 0.001排便時(shí)間2.61±0.41 3.28±0.69 5.599 0.001下床活動(dòng)時(shí)間1.19±0.21 2.09±0.38 13.905 0.001住院天數(shù)5.09±0.61 6.28±0.58 9.483 0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后的炎性因子比較 與護(hù)理前比較，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的炎性因子比較(±s)

表2 兩組患者護(hù)理前后的炎性因子比較(±s)

注：與本組護(hù)理前比較，a P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45護(hù)理前58.13±3.11 57.98±4.09 0.195 0.845護(hù)理后41.98±5.11a 32.13±4.19a 9.999 0.001護(hù)理前38.19±4.08 39.11±3.79 1.108 0.271護(hù)理后19.21±2.19a 23.65±3.22a 7.648 0.001護(hù)理前78.11±3.09 77.68±4.19 0.554 0.581護(hù)理后51.18±3.65a 62.12±3.91a 13.720 0.001 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L)

2.3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 與護(hù)理前比較，兩組患者的軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、精神健康等評(píng)分均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，a P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45護(hù)理前45.14±5.11 46.09±4.87 0.902 0.369護(hù)理后65.12±6.98a 56.12±5.77a 6.666 0.001護(hù)理前47.98±4.09 46.89±3.98 1.281 0.204護(hù)理后69.12±4.77a 58.12±5.11a 10.556 0.001護(hù)理前49.12±6.09 48.98±5.76 0.112 0.911護(hù)理后68.22±5.11a 60.98±4.94a 6.833 0.001軀體功能 物質(zhì)生活 精神健康護(hù)理前50.12±7.98 50.99±6.11 0.580 0.563護(hù)理后73.24±5.98a 65.31±4.88a 6.955 0.001社會(huì)功能

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.406，P=0.036<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤疾病之一，多集中發(fā)生于直腸或結(jié)腸部位，癥狀具體表現(xiàn)為：便血、腹痛、大便性狀改變，具國(guó)際癌癥中心統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌的患病率呈逐年遞增趨勢(shì)，且多集中發(fā)生于老年群體[6]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的最佳方式，但受年齡、基礎(chǔ)疾病等影響，術(shù)中易發(fā)生低血壓、肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢[7]。因此，為減輕老年結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期病理性應(yīng)激反應(yīng)和器官功能不全，給予有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

ERAS最早被丹麥國(guó)家所提出，臨床多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其可減輕圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷刺激，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)[8]。近年來(lái)，ERAS理念逐漸應(yīng)用于胃腸、肝膽、心胸外科等多個(gè)領(lǐng)域，并被證實(shí)是安全有效的。與傳統(tǒng)治療措施相較，ERAS制定的相關(guān)措施存在明顯不同，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施過(guò)程中依從性較差，臨床運(yùn)用具有一定局限性[9]。集束化護(hù)理旨在有效實(shí)施循證實(shí)踐指南，以提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)為目標(biāo)，改善健康結(jié)局為最終目的[10]。因此基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理可為ERAS護(hù)理執(zhí)行達(dá)標(biāo)情況提供判斷依據(jù)，同時(shí)還可解決ERAS依從性不高、方案不成熟等缺點(diǎn)。本研究表明，基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理患者進(jìn)食、排氣、排便、下床活動(dòng)、住院時(shí)間均短于常規(guī)護(hù)理患者，充分證實(shí)了基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理可促進(jìn)結(jié)直腸腫瘤患者快速康復(fù)。不管哪種手術(shù)均為刺激性操作，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而在眾多炎癥細(xì)胞因子中CRP、TNF-α、IL-6等因子是最早起作用的[11]。IL-6對(duì)B細(xì)胞分化有誘導(dǎo)作用，其參與了機(jī)體組織的免疫應(yīng)答，被認(rèn)為是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑[12]；TNF-α是炎癥反應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)最早的炎性介質(zhì)，對(duì)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞具有激活作用，其在增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性的同時(shí)還可調(diào)節(jié)并促成其他細(xì)胞因子合成并釋放，加重炎癥反應(yīng)[13]。CRP為非特異性炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體天然免疫過(guò)程中具有重要作用，其在遭遇創(chuàng)傷或刺激時(shí)水平快速上升，可清楚入侵機(jī)體的病原微生物，且與機(jī)體組織損傷程度呈正相關(guān)[14]。本結(jié)果顯示，基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理患者的CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平顯著低于常規(guī)護(hù)理患者，可見(jiàn)基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理可有效減輕結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)患者的炎癥反應(yīng)。生活質(zhì)量的高低直接關(guān)系著患者的預(yù)后情況，同時(shí)亦是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的客觀量表。本研究表明，護(hù)理后兩組的生活質(zhì)量均有提高，但基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理患者的生活質(zhì)量提高更為顯著。受自身身體素質(zhì)及手術(shù)創(chuàng)傷刺激的影響，結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，延緩術(shù)后康復(fù)[15]?；诩o(hù)理的ERAS護(hù)理通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期各種措施，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)階段給予患者全方面護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者具體情況給予對(duì)應(yīng)措施干預(yù)，以減少應(yīng)激性損傷，提高安全性[16]。本結(jié)果表明，基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于常規(guī)護(hù)理患者的22.22%，表明基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

綜上所述，基于集束化護(hù)理的ERAS護(hù)理可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，抑制炎癥因子表達(dá)，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，可推廣應(yīng)用。