蔣珂 潘瑞華

(南陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，河南 南陽(yáng) 473000；2神經(jīng)內(nèi)科)

缺血性腦卒中好發(fā)于老年患者，是我國(guó)老年人群常見(jiàn)的腦血管疾病，其致殘和致死率高，因而確定患者預(yù)后指標(biāo)并予以針對(duì)性治療具有重要的臨床意義。纖維蛋白原的降解產(chǎn)物D-二聚體是凝血功能檢測(cè)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，能夠反映機(jī)體內(nèi)凝血和血栓情況。研究表明D-二聚體值與普通人群長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)〔1〕，尚無(wú)研究探索該指標(biāo)與缺血性腦卒中患者死亡或功能預(yù)后的關(guān)系。此外，在缺血性腦卒中患者住院治療期間常給予抗凝治療，故而D-二聚體水平可能會(huì)發(fā)生顯著變化。本研究擬探究D-二聚體值及其變化與缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入2019年1月至2021年1月南陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者153例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者起病后入院時(shí)間≤72 h；(2)患者急性缺血性腦卒，根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》〔2〕診斷明確；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在嚴(yán)重合并疾病，如腦出血、惡性腫瘤、感染性發(fā)熱、血小板減少性紫癜、血友病等；(2)患者資料缺失。

1.2臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料收集 所有患者在入院時(shí)急診采集外周靜脈血，送至醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血常規(guī)等指標(biāo)。同樣，在出院時(shí)再次采集患者外周血送檢。D-二聚體的參考范圍為0.00～0.55 mg/L。

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)特征和臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史及既往有腦梗死病史。通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)缺損程度。

1.3功能預(yù)后評(píng)估及隨訪 本研究預(yù)后指標(biāo)包括患者死亡或發(fā)病90 d時(shí)的功能預(yù)后情況。采用改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)估功能預(yù)后：0～2分表示患者功能預(yù)后良好，3～6分提示功能預(yù)后不良?；颊咴诎l(fā)病90 d內(nèi)存活或mRS 0～2分歸為短期預(yù)后良好組，90 d內(nèi)死亡或mRS 3～6分歸為短期預(yù)后不良組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線明確各指標(biāo)預(yù)判患者短期預(yù)后是否良好的最佳臨界值(Cut-off)、曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組在糖尿病比例、心房顫動(dòng)比例、纖維蛋白原、超敏C-反應(yīng)蛋白和入院NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組入院和出院時(shí)D-二聚體水平顯著升高(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 急性腦卒中預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2出院與入院時(shí)D-二聚體差值三分位分組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 根據(jù)患者出院與入院D-二聚體水平的差值三分位數(shù)將患者分為<-0.66 mg/L組、-0.66～-0.08 mg/L組和>-0.08 mg/L組。3組糖尿病比例、冠心病比例、心房顫動(dòng)比例、纖維蛋白原、超敏C-反應(yīng)蛋白和入院NIHSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 出院與入院時(shí)D-二聚體差值三分位分組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3入院和出院時(shí)D-二聚體對(duì)患者功能預(yù)后預(yù)判的ROC曲線 出院與入院D-二聚體差值對(duì)患者功能預(yù)后預(yù)判的AUC最大，出院D-二聚體水平的AUC最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。出院D-二聚體水平預(yù)判患者功能預(yù)后的特異性最高，而出院與入院D-二聚體差值預(yù)判患者功能預(yù)后的敏感性最高，見(jiàn)表3，圖1。

表3 入院、出院時(shí)D-二聚體水平以及出院與入院D-二聚體水平的差值對(duì)患者功能預(yù)后預(yù)判的ROC曲線結(jié)果

圖1 入院、出院時(shí)D-二聚體水平及出院與入院D-二聚體水平的差值對(duì)患者功能預(yù)后預(yù)判的ROC曲線

2.4急性腦卒中患者預(yù)后不良的單因素和多因素分析 根據(jù)患者出院與入院D-二聚體水平的差值三分位數(shù)將患者分為T1、T2和T3組。在校正了年齡、性別、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、纖維蛋白原及超敏C-反應(yīng)蛋白后(即模型3)，入院和出院D-二聚體水平與急性腦卒中患者預(yù)后不良無(wú)顯著關(guān)系(均P>0.05)。出院與入院D-二聚體水平的差值位于-0.66～-0.08 mg/L組預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是參照組(即T1)的1.76倍，而出院與入院D-二聚體水平的差值>-0.08 mg/L是參照組的2.30，見(jiàn)表4。

表4 急性腦卒中患者預(yù)后不良的單因素和多因素分析結(jié)果〔OR(95%CI)〕

3 討 論

準(zhǔn)確對(duì)急性腦卒中患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估不僅決定治療方案的選擇，而且有助于采取針對(duì)性的干預(yù)措施。D-二聚體是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，在我國(guó)各級(jí)檢驗(yàn)科普遍開(kāi)展。既往流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體與腦卒中關(guān)系密切。如Di Castelnuovo等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，普通人群D-二聚體升高能夠增加其罹患缺血性和出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。研究亦證實(shí)D-二聚體水平與腦卒中及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有關(guān)〔4〕。Hamatani等〔5〕證實(shí)D-二聚體能夠增加急性心力衰竭并發(fā)腦卒中患者的短期風(fēng)險(xiǎn)。

D-二聚體是纖維蛋白原降解、交聯(lián)的產(chǎn)物，其升高常提示體內(nèi)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。目前臨床上常將D-二聚體作為肺栓塞和深靜脈血栓診斷較為敏感的標(biāo)志物〔6〕。本研究中，入院時(shí)D-二聚體在短期預(yù)后不良組顯著升高，有助于預(yù)判急性腦梗死患者的短期預(yù)后，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致。例如，Yao等〔7〕表明入院D-二聚體超過(guò)0.315 mg/L提示患者90 d預(yù)后不良。還有研究發(fā)現(xiàn)入院D-二聚體與隱源性腦梗死患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)〔8〕。然而，有數(shù)項(xiàng)研究報(bào)道D-二聚體與患者的短期或長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)關(guān)〔9,10〕。本研究在校正了混雜因素后入院D-二聚體并非患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)出院與入院D-二聚體差值是急性腦梗死患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩者差值越大，患者短期預(yù)后越差，這可能與機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)-纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)有關(guān)。Hou等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者發(fā)病90 d D-二聚體較入院時(shí)升高與患者死亡終點(diǎn)顯著相關(guān)。雷惠新等〔12〕發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期D-二聚體水平較急性期水平顯著下降的急性腦梗死患者預(yù)后良好，而兩者差值穩(wěn)定甚至是升高的患者預(yù)后不良，這與本研究結(jié)果相類似。

D-二聚體及其動(dòng)態(tài)變化與急性腦卒中患者預(yù)后之間聯(lián)系的具體機(jī)制尚不清楚。推測(cè)可能的機(jī)制包括：(1)D-二聚體升高被證實(shí)與急性腦卒中進(jìn)展有關(guān)〔13〕，故而出院與入院D-二聚體差值增大可能側(cè)面反映出患者病情的進(jìn)展；(2)D-二聚體本身能夠刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子等促炎因子的釋放〔14〕。這些促炎因子能夠加重缺血性腦卒中的病理病變和加重病情〔15〕。此外，D-二聚體還與腦梗死面積和病情嚴(yán)重程度正相關(guān)〔13,16〕。

綜上，入院和出院D-二聚體水平均可預(yù)判急性腦卒中患者的短期預(yù)后，而出院與入院D-二聚體的差值是患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因而，檢測(cè)D-二聚體水平動(dòng)態(tài)變化對(duì)評(píng)估急性腦卒中患者的短期預(yù)后具有積極意義。