梁樹，姚仲偉，郭小燕，趙小琴，杜嵐嵐

廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東 廣州 510010

新生兒持續(xù)肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN)是一種新生兒中發(fā)病率及死亡率較高的危重癥疾病，調(diào)查顯示其發(fā)病率約2‰[1]，尤其以足月兒和過期產(chǎn)兒高發(fā)。PPHN指各種因素導(dǎo)致新生兒出生后肺血管阻力不能有效下降及肺動脈壓力的持續(xù)性增高，致使患兒心臟在動脈導(dǎo)管或心房水平出現(xiàn)從右向左方向的分流，患兒往往有嚴(yán)重低氧血癥及紫紺癥狀等[2]。因此，臨床上對于PPHN應(yīng)進行積極的干預(yù)治療，而探索新的可以反映PPHN預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物具有重要的臨床意義。紅細胞分布寬度(RDW)是一種反映紅細胞體積異質(zhì)性的常用參數(shù)，炎癥反應(yīng)及機體缺氧情況被認(rèn)為是引起RDW升高的重要機制[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)RDW與多種成人疾病(如心血管、卒中、癌癥等)的預(yù)后存在相關(guān)性，并可以作為危重癥患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[4]。目前關(guān)于RDW與新生兒重癥疾病關(guān)系的研究有限，尤其缺乏其與PPHN預(yù)后相關(guān)性的研究。因此，本研究探討了RDW與新生兒持續(xù)性肺動脈高壓預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床上PPHN的診治提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年12月期間廣東省婦幼保健院生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)收治的58例PPHN患兒的臨床資料(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≥37周；②符合PPHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③合并低氧血癥，出生1 h內(nèi)氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親中重度貧血等血液系統(tǒng)疾病、絨毛膜羊膜炎的患兒；②早產(chǎn)兒，合并先天性心臟病及代謝性疾病、溶血性貧血、地中海貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、紅細胞增多癥、膿毒癥的患兒。按照1∶1的配對原則選擇同期58例健康足月兒作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組受檢新生兒的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組受檢新生兒的臨床資料比較

1.2 研究方法 所有受檢新生兒均在出生后6 h內(nèi)采集抽取靜脈血，采用全自動血液分析儀測定血紅蛋白(HGB)、紅細胞比容(HCT)及RDW水平。比較觀察組與對照組新生兒HGB、HCT及RDW水平及新生兒Apgar評分。記錄PPHN患兒住院期間的預(yù)后情況，將7例死亡患兒納入死亡組，51例存活患兒納入存活組，比較不同預(yù)后組患兒的RDW水平。評估RDW對于PPHN患兒死亡預(yù)測效能。將PPHN患兒進一步根據(jù)RDW水平進行分組，將RDW≥19.45%者納入高RDW組(n=25)，將RDW<19.45%納入低RDW組(n=33)，比較兩組患兒死亡率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，RDW與死亡率之間的關(guān)系采用Logistic回歸模型分析，使用受試者工作曲線(ROC)評估RDW對于PPHN患兒死亡預(yù)測效能。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒的血常規(guī)及Apgar評分比較 兩組新生兒的血HGB及HCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒的RDW水平明顯高于對照組，1 min Apgar評分及5 min Apgar評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒的血常規(guī)及Apgar評分比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值HGB(g/dL)13.96±3.10 13.65±3.26 0.525>0.05例數(shù)58 58 HCT(%)38.56±4.12 37.67±4.54 1.106>0.05 RDW(%)19.24±3.63 14.54±3.17 7.427<0.05 1 min Apgar評分6.28±2.36 8.95±1.01 7.921<0.05 5 min Apgar評分7.89±2.22 9.81±0.18 6.565<0.05

2.2 不同預(yù)后PPHN患兒的RDW水平比較 死亡組患兒的RDW水平為(21.95±4.28)%，明顯高于存活組的(17.69±3.76)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.767，P<0.05)。

2.3 RDW與PPHN患兒死亡的關(guān)系 Logistic回歸模型分析提示，RDW是PPHN患兒死亡的獨立危險因素(OR=2.27，95%CI：1.75~2.95，P<0.05)。使用ROC曲線評估RDW對于PPHN患兒死亡預(yù)測效能，見圖1，其曲線下面積(area under curve，AUC)為0.79，95%CI為0.646~0.937，P=0.01。其最佳截點RDW值為19.45，其預(yù)測PPHN死亡的敏感度為85.7%，特異性為78%。

圖1 RDW預(yù)測PPHN死亡率的ROC曲線

2.4 不同RDW水平PPHN患兒住院期間的生存率比較 高RDW值組患兒住院期間死亡率為24.00%(6/25)，明顯高于低RDW值組的3.03%(1/33)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.256，P<0.05)。

3 討論

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓是多種因素引發(fā)的一種臨床綜合征，且合并窒息、肺部感染、新生兒敗血癥及呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征、肺血管發(fā)育異常等疾病的新生兒更容易并發(fā)PPHN[6-7]。本病具有起病隱匿、病情兇險、病死率高的特點，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一。國外有研究報道指出PPHN的病死率高達10%~20%[8]。因而臨床上對于本病需要及時發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)治療，以改善患兒的預(yù)后，因此基于此探索簡易的預(yù)后評估指標(biāo)具有十分重要的臨床意義[9]。

RDW是血常規(guī)檢查的常規(guī)內(nèi)容項目，也是目前臨床上一種成熟的紅細胞檢驗指標(biāo)，具有操作簡便、周期短、重復(fù)性好及費用低等多種優(yōu)點，是貧血類型鑒別診斷的有效指標(biāo)[10-11]。RDW水平受到多種因素的影響，機體的缺氧時為了增加氧的輸送，機體將促進釋放紅細胞及不完全成熟的紅細胞到外周循環(huán)，導(dǎo)致RDW升高明顯，因而RDW可能是反映機體低氧血癥的生物標(biāo)志物[12]。此外，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等可通過影響紅細胞的生成和成熟，從而對RDW水平造成影響[13]。危重癥患者往往存在缺氧、全身炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，升高的CRP、IL-6等炎癥因子可通過影響鐵代謝、抑制促紅細胞生成素的釋放等多種途徑而升高RDW水平[14]。當(dāng)機體發(fā)生氧化應(yīng)激時，紅細胞的生成遭到破壞，故而紅細胞的變形能力及循環(huán)半衰期改變，最終導(dǎo)致RDW增加[15]。近年來，RDW與多種疾病預(yù)后的關(guān)系越來越受到臨床重視，研究發(fā)現(xiàn)RDW與心血管疾病、靜脈血栓疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎臟等的預(yù)后存在著密切的關(guān)系[16-18]，且在預(yù)測成人膿毒癥等危重癥患者的病情和病死率方面具有重要的應(yīng)用價值[19]，但是臨床上尚缺乏其與新生兒危重疾病預(yù)后關(guān)系的研究。SAGHEB等[20]指出，RDW的升高與PPHN的發(fā)生呈正性關(guān)系，RDW可作為PPHN發(fā)病的獨立預(yù)測因子。本研究中，觀察組與對照組HGB及HCT比較無明顯差異，但RDW值明顯高于對照組，患兒1 min Apgar評分及5 min Apgar評分明顯低于對照組，而Apgar評分是反映新生兒窒息的可靠評價指標(biāo)。分析其原因，PPHN患兒由于出生后出現(xiàn)血液經(jīng)卵圓孔和動脈導(dǎo)管從右至左分流[21]，導(dǎo)致機體出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥而致使RDW出現(xiàn)升高。

本研究進一步重點觀察了RDW與PPHN預(yù)后的關(guān)系，根據(jù)患兒預(yù)后(存活或死亡)的不同將患兒分別納入死亡組及存活組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組患兒的RDW水平明顯高于存活組。進一步利用Logistic回歸模型行RDW與PPHN死亡之間的關(guān)系，結(jié)果表明RDW是PPHN患兒死亡的獨立危險因素。采用ROC曲線評估RDW對PPHN死亡的預(yù)測能力，最佳截點時RDW值為19.45%，此時的敏感度為85.7%，特異度為78%，這一結(jié)果也說明RDW可以作為PPHN死亡的預(yù)測因子，具有良好的敏感性及特異性。基于此，本研究將PPHN患兒根據(jù)RDW是否高于19.45%進行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高RDW組患兒住院期間死亡率與低RDW組比較明顯更高，說明了高水平RDW與PPHN的死亡率存在著獨立相關(guān)性。

綜上所述，紅細胞分布寬度與新生兒持續(xù)性肺動脈高壓預(yù)后關(guān)系密切，高水平的RDW提示PPHN預(yù)后差、病死率高。臨床上可加強對PPHN患兒RDW水平的監(jiān)測，從而有助于PPHN的診斷、治療及預(yù)后評估。