陳皓倫，崔志新，唐綺云，唐玨婷

廣州市番禺區(qū)婦幼保健院(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400

重癥肺炎在ICU中屬危重病，同時(shí)于老年群體中屬于較為嚴(yán)重的一種呼吸系統(tǒng)疾病，此病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床上多數(shù)患者均是由于較多的基礎(chǔ)疾病、感染微生物、營(yíng)養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致，特點(diǎn)是高病死率、高發(fā)病率[1]。近幾年有研究表明，重癥肺炎患者會(huì)出現(xiàn)顯著的腸黏膜屏障功能障礙，會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素發(fā)生移位，且促炎因子的大量釋放會(huì)引發(fā)全身性的炎性反應(yīng)以及多器官的功能障礙，使患者的生命健康遭到嚴(yán)重威脅[2]。大部分患者在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)代謝出現(xiàn)紊亂，處于能量消耗、分解代謝較高的狀態(tài)中，基礎(chǔ)代謝率顯著升高，多數(shù)患者于ICU監(jiān)護(hù)之前就有程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良能導(dǎo)致人體免疫功能、肺功能、呼吸肌力量等大幅下降，進(jìn)一步加重感染[3-4]。營(yíng)養(yǎng)支持治療是綜合治療重癥肺炎的關(guān)鍵，其不僅能提供給患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)底物，使呼吸肌發(fā)揮正常收縮作用，避免呼吸肌出現(xiàn)萎縮，而且使人體的免疫力提升，炎癥反應(yīng)降低[5]。本研究將進(jìn)一步探討早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥肺炎并胃腸功能障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月廣州市番禺區(qū)婦幼保健院收治的62例重癥肺炎并胃腸功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜合征、惡性腫瘤、較為嚴(yán)重的代謝性疾病者；②伴有原發(fā)性免疫缺陷者；③伴有原發(fā)性消化疾病及出現(xiàn)功能障礙者；④伴有急性冠脈綜合征者；⑤伴有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組與對(duì)照組各31例。對(duì)照組中男性13例，女性18例；年齡58~78歲，平均(71.12±6.26)歲；APECHEⅡ評(píng)分14~24分，平均(19.12±4.08)分。研究組中男性14例，女性17例；年齡59~80歲，平均(71.26±6.11)歲；APECHEⅡ評(píng)分15~24分，平均(19.01±4.04)分。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者于入科后根據(jù)治療美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)與美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)發(fā)布的原則進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，然后實(shí)施抗感染、炎癥介質(zhì)清除、血糖控制、平衡水電解質(zhì)等治療，針對(duì)出現(xiàn)休克的患者，需進(jìn)行臟器功能支持、液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物等。穩(wěn)定循環(huán)功能后，研究組患者于入科后24~48 h提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組患者于入科后72 h提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇短肽型(含膳食纖維)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(生產(chǎn)商：紐迪希亞公司；商品名：百普力)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，每日熱量20~25 kCal/kg，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵胃管輸注，輸注速度根據(jù)患者的耐受狀況進(jìn)行調(diào)整，需勻速。

1.3 觀察指標(biāo) 1周后，采集所有患者6 mL肘靜脈血，離心之后保存于-80℃的環(huán)境中等待檢測(cè)。(1)比較兩組患者的臨床療效；(2)比較兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)]；(3)比較兩組患者治療前后的感染指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]及腸黏膜屏障指標(biāo)[二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸]水平。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]痊愈：患者臨床癥狀全部消失，體溫恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)也恢復(fù)正常，通過(guò)檢查X線不見(jiàn)炎癥病灶；有效：患者臨床癥狀明顯改善，體溫恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，通過(guò)檢查X線炎癥病灶縮小超過(guò)50%；無(wú)效：患者的臨床癥狀、體溫、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯變化?？傆行?[(痊愈+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的治療總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.292，P=0.038<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者PAB、ALB、HGB水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者PAB、ALB、HGB水平明顯高于治療前，且研究組患者治療后的PAB、ALB、HGB水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P<0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)31 31治療前176.19±10.11 175.46±9.77 0.289 0.776治療后188.96±8.23a 216.32±8.03a 13.248 0.001治療前32.92±3.31 33.03±3.36 0.130 0.897治療后35.66±3.08a 39.79±2.61a 5.696 0.001治療前97.75±6.93 98.07±6.75 0.184 0.855治療后99.94±4.62a 106.64±4.31a 5.904 0.001 PAB(g/L) ALB(g/L) HGB(g/L)

2.3 兩組患者治療前后的感染指標(biāo)及腸黏膜屏障指標(biāo)比較 治療前，兩組患者CRP、PCT、DAO、D-乳酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的CRP、PCT、DAO、D-乳酸水平明顯低于治療前，且研究組患者治療后的CRP、PCT、DAO、D-乳酸水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的感染指標(biāo)及腸黏膜屏障指標(biāo)比(±s)

表3 兩組患者治療前后的感染指標(biāo)及腸黏膜屏障指標(biāo)比(±s)

注：與本組治療前比較，a P<0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)31 31治療前108.68±16.94 109.72±17.31 0.239 0.812治療后83.09±9.68a 70.57±8.23a 5.486 0.001治療前4.95±1.19 5.05±1.20 0.330 0.743治療后3.40±1.02a 2.69±0.74a 2.850 0.006治療前13.31±1.91 13.16±1.94 0.307 0.760治療后9.99±1.21a 8.96±1.38a 3.125 0.003 CRP(mg/L) PCT(ng/L)治療前11.36±2.06 11.55±1.96 0.372 0.711治療后8.91±2.13a 7.08±1.65a 3.782 0.001 DAO(μg/L) D-乳酸(μg/L)

3 討論

胃腸功能障礙為危重癥患者中一種常見(jiàn)疾病，尤其是急性。超過(guò)60%的ICU患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道不適癥狀，發(fā)生概率接近40%，伴有胃腸功能障礙死亡的概率超過(guò)33%。胃腸功能障礙一方面是危重疾病的警示，另一方面是患者死亡的危險(xiǎn)因素[9]。重癥肺炎患者生理病理變化呈現(xiàn)出氧的交換、彌散障礙，特點(diǎn)是酸中毒以及缺氧，對(duì)各個(gè)器官造成不同程度的損害。于胃腸道，腸上皮細(xì)胞由于缺氧以及損傷再灌注會(huì)對(duì)黏膜屏障的完整產(chǎn)生影響，導(dǎo)致內(nèi)毒素與腸內(nèi)菌群移位入血、吸收營(yíng)養(yǎng)障礙，使機(jī)體的炎癥反應(yīng)加重[10]。

臨床中營(yíng)養(yǎng)支持手段有腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)支持指的是經(jīng)由靜脈輸入直接輸注營(yíng)養(yǎng)分子于血液內(nèi)，最終由人體利用吸收，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指的是入住ICU病房在開(kāi)始實(shí)施治療的24~48 h中，保持循環(huán)平穩(wěn)后患者經(jīng)由管道或口服分解吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，轉(zhuǎn)化營(yíng)養(yǎng)分子，同時(shí)被人體利用的一種營(yíng)養(yǎng)途徑[11]。相比于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與機(jī)體的胃腸生理更加相符，能夠使機(jī)體的免疫器官所必需的能源供應(yīng)得到保證，在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)對(duì)人體內(nèi)的環(huán)境進(jìn)行穩(wěn)定，從而達(dá)到提高人體免疫功能的目標(biāo)[12]。

在選擇腸黏膜屏障功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)中，本研究選擇DAO、D-乳酸兩項(xiàng)，同時(shí)對(duì)損傷腸黏膜屏障功能后出現(xiàn)的感染標(biāo)志物CRP、PCT水平的變化進(jìn)行研究[13]。DAO、D-乳酸是對(duì)腸黏膜完整性與通透性進(jìn)行評(píng)價(jià)的典型指標(biāo)。DAO主要于絨毛的上皮細(xì)胞酶及小腸黏膜上分布，參與多胺代謝內(nèi)脫氨基，蛋白質(zhì)合成、黏膜細(xì)胞核酸同它的活性息息相關(guān)，腸系膜缺血、腸梗阻等原發(fā)性的損傷胃腸功能或是創(chuàng)傷、休克等導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷胃腸功能患者中都發(fā)現(xiàn)DAO顯著提升[14]。D-乳酸屬于腸道中代謝細(xì)菌的產(chǎn)物，機(jī)體不能通過(guò)相關(guān)的降解系統(tǒng)對(duì)它實(shí)施代謝，所以通常認(rèn)為D-乳酸水平的提升同損傷腸黏膜之后外排細(xì)菌與它的代謝物相關(guān)[15]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，伴有胃腸功能障礙患者的D-乳酸會(huì)顯著增加，同時(shí)同胃腸功能障礙分級(jí)表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系[16]。在重癥肺炎伴有胃腸功能障礙患者中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)于72 h后提供DAO、D-乳酸都得到了明顯下降，表明腸黏膜細(xì)胞的作用在恢復(fù)，腸黏膜的通透性得到改善，但是于24~48 h內(nèi)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究組患者下降幅度明顯高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)于72 h后提供的對(duì)照組。同CRP、PCT水平相結(jié)合，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)于24~48 h內(nèi)提供與于72 h后提供相比下降幅度同樣更加明顯，這說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)于24~48 h內(nèi)提供對(duì)恢復(fù)腸屏障功能、控制炎癥反應(yīng)均更加有利。

綜上所述，入科后24~48 h提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善重癥肺炎并胃腸功能障礙患者的療效，對(duì)腸屏障功能實(shí)施保護(hù)，同時(shí)還能減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。