李 菁，李 航，楊瑩韻，夏 鵬，李曉青，李 玥，嚴(yán)曉偉，朱惠娟，潘 慧，張奉春，張抒揚(yáng)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1風(fēng)濕免疫科 2腎內(nèi)科 3消化內(nèi)科 4心內(nèi)科 5內(nèi)分泌科， 北京 100730

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾對健康和醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，但目前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，具備較高素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平的醫(yī)師數(shù)量仍存在較大缺口。北京協(xié)和醫(yī)院(下文簡稱“協(xié)和”)作為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，積極探索創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，2015年聯(lián)合國內(nèi)7家教學(xué)醫(yī)院，牽頭成立了“中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”。2016年在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，協(xié)和設(shè)立了臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)項目，旨在為國家培養(yǎng)高層次復(fù)合型醫(yī)學(xué)精英人才。

協(xié)和內(nèi)科學(xué)系堅持以“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)“住院醫(yī)師核心勝任力”為目標(biāo)，以“臨床培訓(xùn)”為核心，創(chuàng)新性設(shè)置了“病房臨床醫(yī)學(xué)博士后小組”分層培養(yǎng)模式、階梯式培養(yǎng)評估反饋體系和360°評價體系，并采用先進(jìn)的模擬教學(xué)方法和設(shè)備，在傳統(tǒng)病例巡診的基礎(chǔ)上，開設(shè)內(nèi)科危重癥模擬培訓(xùn)課程與考評。該培養(yǎng)模式已成為協(xié)和內(nèi)科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后項目的突出特色，可全面提升臨床醫(yī)學(xué)博士后的職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)6項核心勝任力[1]?，F(xiàn)總結(jié)協(xié)和內(nèi)科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后項目的實踐經(jīng)驗，為培養(yǎng)具有國際視野的復(fù)合型醫(yī)學(xué)精英人才提供借鑒和參考。

1 分層培養(yǎng)模式

隨著我國內(nèi)科學(xué)各?？频纳钊氚l(fā)展，病房收治患者的病種?？苹厔萑找嫱怀?。內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求住院醫(yī)師需在各?？撇》枯嗈D(zhuǎn)2～3個月，期間由1～2名主治醫(yī)師指導(dǎo)其臨床工作，以熟悉或掌握各?？萍膊〉脑\治。協(xié)和內(nèi)科學(xué)系既往施行的住院醫(yī)師培訓(xùn)方案，主要為國內(nèi)常見的、扁平化的、?？戚嗈D(zhuǎn)培養(yǎng)模式(圖1A)，住院醫(yī)師完成3年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后擇優(yōu)擔(dān)任內(nèi)科總值班，承擔(dān)常規(guī)和急診會診醫(yī)療任務(wù)，同時參與統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)內(nèi)科臨床、教學(xué)、管理等事務(wù)。而美國醫(yī)院的內(nèi)科綜合病房比較常見，收治患者病種多樣，涵蓋各?？萍膊?，病房設(shè)置由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)的醫(yī)療小組，住院醫(yī)師可在醫(yī)療小組內(nèi)直接或輔助管理各類?？瞥Ｒ娂膊〔±?，而醫(yī)療小組的臨床工作主要由高年資住院醫(yī)師在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行管理(圖1B)，在此培訓(xùn)模式下高年資住院醫(yī)師的臨床能力可以得到更全面的提升。為達(dá)到螺旋式提升臨床醫(yī)學(xué)博士后核心勝任力的培養(yǎng)目標(biāo)，內(nèi)科學(xué)系借鑒美國內(nèi)科住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)模式，設(shè)計并實施了“病房臨床醫(yī)學(xué)博士后小組”分層培養(yǎng)模式。從第2年臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員中擇優(yōu)選出預(yù)期可勝任小組長職責(zé)的學(xué)員，在適合開展該模式的特定病房醫(yī)療小組中，開設(shè)組中組——“病房臨床醫(yī)學(xué)博士后小組”，在負(fù)責(zé)病房帶教和醫(yī)療管理的主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，由臨床醫(yī)學(xué)博士后作為小組長、帶領(lǐng)低年資住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生完成臨床及教學(xué)任務(wù)，并向上級主治醫(yī)師匯報工作，由主治醫(yī)師對其核心勝任力作出評價和反饋；而小組外的住院醫(yī)師仍由病房主治醫(yī)師直接帶教，指導(dǎo)其完成醫(yī)療工作；醫(yī)療組所有患者的診療仍由病房主治醫(yī)師總體負(fù)責(zé)(圖1C)[2]。

協(xié)和內(nèi)科學(xué)系通過設(shè)置病房臨床醫(yī)學(xué)博士后小組長，在傳統(tǒng)的平行輪轉(zhuǎn)模式基礎(chǔ)上采用分層培養(yǎng)模式，可全方位培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)知識(知識技能)、患者照顧(病人照護(hù))、人際溝通(溝通合作)、教學(xué)能力和自省改進(jìn)(終生學(xué)習(xí))6項核心勝任力(表1)，實現(xiàn)了提升臨床醫(yī)學(xué)博士后綜合能力的培養(yǎng)目標(biāo)，與內(nèi)科學(xué)系傳統(tǒng)培養(yǎng)模式中要求培養(yǎng)住院醫(yī)師“醫(yī)、教、研、管”4方面能力相呼應(yīng)，且要求更為全面、具體，便于開展系統(tǒng)、細(xì)致的評估和反饋，有針對性地制訂下一階段的改進(jìn)方案。分層培養(yǎng)模式運(yùn)行期間，患者可以得到來自低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師和病房主治醫(yī)師的多層照護(hù)，保障了醫(yī)療工作的有效性和安全性；同時，臨床醫(yī)學(xué)博士后小組長及組員可接受多重評估和反饋，有助于其核心勝任力的培養(yǎng)和提升。實施分層培養(yǎng)模式具有2個關(guān)鍵點(diǎn)：一方面依據(jù)科室?？铺攸c(diǎn)和收治患者情況選擇適合運(yùn)行該培養(yǎng)模式的病房；另一方面依據(jù)360°評價體系選擇適合擔(dān)任病房臨床醫(yī)學(xué)博士后小組長的學(xué)員[2]?？筛鶕?jù)各培訓(xùn)基地的具體輪轉(zhuǎn)情況及各?？撇》康墓ぷ魈攸c(diǎn)，選擇適合的科室開展分層培養(yǎng)模式。

圖 1 病房醫(yī)療組運(yùn)行模式對比示意圖

2 階梯式培養(yǎng)評估反饋體系與360°評價體系

協(xié)和內(nèi)科學(xué)系擁有悠久的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)傳統(tǒng)和成熟的管理體系，建立了獨(dú)立值班考核、出科考核、年度考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)、內(nèi)科培訓(xùn)基地入站及出站考核、電子化培訓(xùn)管理考核等體系[3- 4]。學(xué)員進(jìn)入內(nèi)科培訓(xùn)基地時需參加入科考核(OSCE)，每年的年度考核也包含OSCE環(huán)節(jié)、臨床思維筆試等內(nèi)容，以全面評估學(xué)員的核心勝任力。但實施OSCE對時間、人員、場地、設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)等基地投入均有較高的要求，不宜頻繁開展。因此，內(nèi)科學(xué)系策劃構(gòu)建一個以提高住院醫(yī)師核心勝任力為主要目標(biāo)的形成性評價體系，以便動態(tài)監(jiān)測、評估學(xué)員的表現(xiàn)，并階段性地進(jìn)行反饋，有針對性地幫助學(xué)員提升綜合能力。

在美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)“Outcome”項目以及ACGME與美國內(nèi)科學(xué)會(American Board of Internal Medicine，ABIM)聯(lián)合設(shè)立的里程碑(milestone)評價及反饋體系的基礎(chǔ)上，協(xié)和內(nèi)科學(xué)系建立了適用于臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員的階梯式培養(yǎng)評估反饋體系。該體系可圍繞核心勝任力對臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員進(jìn)行多方面評價，在及時性反饋、針對性改進(jìn)、達(dá)成不同層次目標(biāo)方面收到了良好效果。表1列舉了針對6項核心勝任力培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置的15項評估問題；圖2展示了2名內(nèi)科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員連續(xù)3年的核心勝任力評價結(jié)果，雷達(dá)圖可直觀地反映其核心勝任力提升過程。從圖2可以看出，1名臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員入站即表現(xiàn)較為優(yōu)秀，并一直保持著較高水平的核心勝任力表現(xiàn)(圖2A)，另1名學(xué)員在3年內(nèi)逐步成長、達(dá)到了螺旋式上升的培訓(xùn)目標(biāo)(圖2B)。根據(jù)評估結(jié)果，向每位

表 1 臨床醫(yī)學(xué)博士后6項核心勝任力及階梯式培養(yǎng)評估反饋體系的評估問題

圖 2 北京協(xié)和醫(yī)院2名內(nèi)科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員連續(xù)3年的核心勝任力評估雷達(dá)圖

臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員進(jìn)行當(dāng)面反饋，協(xié)助其制訂下一階段的輪轉(zhuǎn)和培養(yǎng)計劃[5]。此評估體系不僅可反映臨床醫(yī)學(xué)博士后的整體水平，還可個體化反映個人存在的不足，以便進(jìn)行及時反饋。將階梯式培養(yǎng)評估反饋體系運(yùn)用至臨床實踐中，對臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員進(jìn)行監(jiān)測性、形成性、階段性評估，具有較強(qiáng)的可行性和重要教學(xué)價值。

針對第2年臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員開展的“病房臨床醫(yī)學(xué)博士后小組”方案中，除定期進(jìn)行階梯式培養(yǎng)評估反饋外，還進(jìn)一步針對學(xué)員的表現(xiàn)設(shè)置了360°評價體系，涵蓋了老師對學(xué)員、學(xué)員對老師、護(hù)士對學(xué)員、低年資住院醫(yī)師對臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員以及臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員對低年資住院醫(yī)師等多個維度的評估反饋環(huán)節(jié)，以幫助小組每位成員——特別是臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員，更加全面地了解自身的長處和不足，從而達(dá)到全體、全面提升的目的。階梯式培養(yǎng)評估反饋體系及360°評價體系已提交專利申請，獲批后可向開展類似培訓(xùn)項目的基地授權(quán)，協(xié)助推廣實施。

3 危重癥模擬培訓(xùn)課程及考評

協(xié)和內(nèi)科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后項目基于培訓(xùn)細(xì)則，先后打造了內(nèi)科常見疾病基本理論課程、內(nèi)科基本技能課程、內(nèi)科?？萍膊「呒壚碚撜n程、內(nèi)科?？聘呒壖寄苷n程等多種理論和技能課程，采用集中授課或小組討論等多種授課形式，充分利用協(xié)和醫(yī)院自主學(xué)習(xí)平臺，提供線上自學(xué)與線下討論相結(jié)合的學(xué)習(xí)方法，拓寬臨床醫(yī)學(xué)博士后獲取知識和技能的途徑[1]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科住院醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員普遍存在危重癥病例暴露過低、搶救經(jīng)驗不足的情況[6]。內(nèi)科學(xué)系利用高仿真模擬人設(shè)備，組織一批青年教師接受“優(yōu)化模擬教學(xué)指導(dǎo)方法”課程師資培訓(xùn)后，自主研發(fā)了一套內(nèi)科三級?？莆Ｖ匕Y巡診及模擬教學(xué)課程(圖3)。在模擬教學(xué)課程的測試階段，同期錄制標(biāo)準(zhǔn)講解視頻；并組織來自各?？频那嗄杲虒W(xué)骨干，配套設(shè)置了互動式巡診課程?？剖叶ㄆ诮M織臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員、高年資住院醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生采用互動式巡診、標(biāo)準(zhǔn)視頻教學(xué)、線上自學(xué)、現(xiàn)場操作及實時考評反饋等形式開展內(nèi)科危重癥培訓(xùn)，以彌補(bǔ)內(nèi)科學(xué)系學(xué)員普遍存在危重癥病例暴露不足問題。

圖 3 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系危重癥模擬培訓(xùn)流程圖

該課程的創(chuàng)新之處在于對內(nèi)科危重癥病例進(jìn)行模擬培訓(xùn)，通過打造接近真實情況的危重癥搶救情境(劇本)，以團(tuán)隊合作實施搶救的形式進(jìn)行培訓(xùn)，讓學(xué)員身臨其境。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比更接近臨床真實情境，可同時組織面向不同教學(xué)對象的培訓(xùn)(如搶救的指揮者、執(zhí)行者或參與者等)，進(jìn)行分層教學(xué)，這樣組建的培訓(xùn)團(tuán)隊角色分工明確，有助于提高團(tuán)隊成員的合作交流能力及指揮者的組織管理能力。該培訓(xùn)方法是模擬培訓(xùn)在內(nèi)科學(xué)系住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的積極嘗試，可暴露學(xué)員在核心勝任力不同維度上存在的問題，為下一階段的培訓(xùn)提供指導(dǎo)方向[6]。

在危重癥模擬培訓(xùn)過程中，可對學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行及時評價和反饋，學(xué)員的評分與其在年度考核OSCE環(huán)節(jié)中的表現(xiàn)具有很好的相關(guān)性，提示內(nèi)科學(xué)系危重癥模擬培訓(xùn)考評涵蓋患者照顧、醫(yī)學(xué)知識、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、自省改進(jìn)和教學(xué)能力6項核心勝任力(表2)，可全面反映學(xué)員的臨床能力。該課程體系的標(biāo)準(zhǔn)視頻已完成后期制作，巡診課程由授課教師編寫，擬經(jīng)內(nèi)科學(xué)系教學(xué)專家審定后集結(jié)成冊，與標(biāo)準(zhǔn)視頻同期配套發(fā)行，以供其他教學(xué)醫(yī)院及內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和學(xué)員參考。

表 2 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系危重癥模擬培訓(xùn)評分表

4 小結(jié)

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)項目基于全面提升6項核心勝任力的理念，打破既往扁平化的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)模式，開創(chuàng)性設(shè)置了“病房臨床醫(yī)學(xué)博士后小組”的分層培養(yǎng)模式，實現(xiàn)了核心勝任力培養(yǎng)的螺旋式上升；建立健全了階梯式培養(yǎng)評估反饋體系和360°評價體系，實現(xiàn)對臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員的多維度評價和實時反饋，有助于發(fā)現(xiàn)學(xué)員個人和項目整體不足，有針對性地制訂改進(jìn)方案；課程設(shè)置引入模擬教學(xué)方法、先進(jìn)教學(xué)理念和設(shè)備，開創(chuàng)內(nèi)科學(xué)系危重癥模擬培訓(xùn)及配套互動式巡診課程，是對學(xué)員核心勝任力全面評估的一種新形式。項目實施過程中，內(nèi)科學(xué)系教師的臨床帶教、評估反饋、模擬教學(xué)能力也得到了充分培養(yǎng)和全面提升，助力內(nèi)科學(xué)系教學(xué)體系建設(shè)的穩(wěn)步發(fā)展。協(xié)和內(nèi)科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后項目為培養(yǎng)高層次、國際化的臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才創(chuàng)造了良好的成長環(huán)境和提升平臺，值得國內(nèi)同行借鑒。

作者貢獻(xiàn)：李航、嚴(yán)曉偉、朱惠娟、潘慧、張奉春、張抒揚(yáng)負(fù)責(zé)項目的整體規(guī)劃和督導(dǎo)實施；李航、李菁、楊瑩韻、夏鵬、李曉青、李玥負(fù)責(zé)項目具體實施和調(diào)整改進(jìn)；李菁、李航、朱惠娟負(fù)責(zé)撰寫及修訂論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突