高 川，周俞余，郭旭芳，何 仲

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院人文和社會科學學院， 北京 100005

近年來，醫(yī)學人文在我國醫(yī)學領域備受矚目。一方面，人文學者開始參與到醫(yī)學教育與實踐中，另一方面，醫(yī)生也意識到了人文教育對現(xiàn)代醫(yī)學的幫助，逐漸參與到醫(yī)學人文的討論中。醫(yī)學人文在雙方的共同推動下，已經成為醫(yī)學教育不可或缺的組成部分。本文通過總結醫(yī)學人文的發(fā)展歷程，旨在為我國醫(yī)學人文研究和教育提供一定幫助。

1 醫(yī)學人文的定義及內涵

文學、藝術和醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(the Literature, Arts and Medicine Database，LitMed)對“醫(yī)學人文”這一術語給出了廣義定義：人文、社會科學和藝術及其在醫(yī)學教育和實踐中應用的交叉和多學科領域[1]。英國達勒姆醫(yī)學人文中心將醫(yī)學人文定義為“一個新興的探索領域”，其運用人文和社會科學的觀點探索醫(yī)學中人的一面。綜合多方觀點，本文將醫(yī)學人文定義為：借助人文、社會學科和藝術的理論、觀點及方法，考察醫(yī)學實踐中的人文社會現(xiàn)象和規(guī)律的交叉學科群，其目的是跨專業(yè)考察疾病與個體、群體與社會的互動關系，解決醫(yī)學實踐中的人文社會困境，推進醫(yī)學人文理論發(fā)展。

作為交叉學科群，醫(yī)學人文是醫(yī)學與人文、社會學科的交叉融合，其子學科包括醫(yī)學史、醫(yī)學倫理學和生命倫理學、醫(yī)學人類學、文學與醫(yī)學、敘事醫(yī)學、醫(yī)學心理學、醫(yī)患溝通等學科。有學者從科學計量學角度，將醫(yī)學人文的發(fā)展概括為三個階段[2]：第一階段(1900—1960年)，主要倡導醫(yī)學的博雅之學，是醫(yī)學人文的起點；第二階段(1960—1980年)，隨著《赫爾辛基宣言》的出現(xiàn)，掀起了生命倫理學的研究熱潮；第三階段(1980年至今)，出現(xiàn)了醫(yī)學史、敘事醫(yī)學、醫(yī)學人類學等方向，呈現(xiàn)出全球化和多元化的發(fā)展趨勢。以上3個階段的劃分雖有其道理，但難以展現(xiàn)醫(yī)學人文發(fā)展的全貌，本文將基于醫(yī)學史、生命倫理學、醫(yī)學人類學和敘事醫(yī)學4個學科，總結醫(yī)學人文的發(fā)展歷程。

2 醫(yī)學人文的發(fā)展歷程

從希波克拉底誓言到孫思邈的“大醫(yī)精誠”，國內外種種研究跡象均表明，醫(yī)學人文具有十分悠久的歷史。然而，“醫(yī)學人文”這一概念的正式提出卻是在20世紀初。

1913年，法國醫(yī)師人文學會成立，旨在推動醫(yī)學界的古典研究，加強醫(yī)學預科教育中被忽視的人文教育。1919年，美國醫(yī)學家、著名人文學者威廉·奧斯勒發(fā)表了“舊人文與新科學”的主題演講[3]，并在演講中提出了醫(yī)學人文學者(medical humanists)這一概念。奧斯勒認為，醫(yī)學的快速發(fā)展和專業(yè)化，極有可能帶來負面影響，其倡導醫(yī)學教育和人文學科應相互了解和促進。然而在此后的很長一段時間里，醫(yī)學人文僅處于萌芽階段。

2.1 醫(yī)學史

醫(yī)學史的研究由來已久，在19世紀甚至更早便存在醫(yī)學史相關的講座或演講，但其目的是研究醫(yī)學古典文學以獲取醫(yī)學經驗。隨著醫(yī)學的科學化發(fā)展，醫(yī)學史逐漸成為一門專業(yè)的學科。這一時期的代表人物是法國的夏爾·達朗貝里，他以實證主義思想引領了法國的醫(yī)學史研究，使法國成為當時的醫(yī)學史研究中心，并在1870年成為巴黎醫(yī)學院的醫(yī)學史教授。1901年，德國醫(yī)學史學家卡爾·祖德霍夫創(chuàng)辦了德國醫(yī)學史學會。1904年，祖德霍夫在萊比錫大學創(chuàng)立了醫(yī)學史研究所，并建立了圖書館，成為當時世界上醫(yī)學史研究的榜樣和中心[4]。此后，歐洲各國紛紛成立了國家級的醫(yī)學史學會，并于1920年成立了醫(yī)學史國際學會。美國于1925年成立了醫(yī)學史學會，于1929年在約翰斯·霍普金斯大學醫(yī)學院成立了醫(yī)學史研究所[5]。到20世紀50年代，世界上很多醫(yī)學院校都設置了醫(yī)學史的研究機構。

此后，單純的醫(yī)學史研究轉變?yōu)獒t(yī)療社會史研究[6]。1966年，喬治·羅森在美國醫(yī)學史學會第39次年會上強調了社會環(huán)境和社會結構在醫(yī)學史研究中的重要性，并指出“患者在醫(yī)學史中應擁有一個更加顯著的位置”。1970年，英國成立了醫(yī)療社會史學會，1988年開始出版《醫(yī)療社會史》。史學家出身的研究人員走進了這一領域，專業(yè)的歷史學家開始主導醫(yī)學史研究。醫(yī)學史開始關注疾病、健康、社會、患者和醫(yī)生等多個方面，極大促進了醫(yī)學史的發(fā)展，而美國和英國成為這一時期的醫(yī)學史研究中心。美國芝加哥大學歷史系教授威廉·麥克尼爾編著的《瘟疫與人》，英國曼徹斯特大學“科學、技術和醫(yī)學史研究中心”教授普拉提克·查克拉巴提編著的《醫(yī)療與帝國》，倫敦維爾康醫(yī)學史研究所的醫(yī)學社會史教授羅伊·波特等編著的《劍橋插圖醫(yī)學史》等，都是耳熟能詳?shù)尼t(yī)學史作品。

2.2 生命倫理學

生命倫理學的運動為醫(yī)學人文研究注入了充滿活力的新鮮血液，是醫(yī)學人文發(fā)展的里程碑事件。倫理學源自于二戰(zhàn)后對德國納粹分子開展的慘無人道的人體試驗的反思。1946年《紐倫堡法典》問世，規(guī)定了人體試驗的基本原則，作為國際上進行人體試驗的行為規(guī)范。1964年，世界醫(yī)學協(xié)會發(fā)表了《赫爾辛基宣言》，該宣言制定了涉及人的醫(yī)學研究的道德原則，是包括以人作為受試對象的生物醫(yī)學研究的倫理原則和行為規(guī)范。這兩份文件的出臺是生命倫理學上具有里程碑意義的事件，卻并未得到應有的重視。如20世紀60年代的“反應停”事件曾一度在歐美日等地引起關注，美國議員亦曾試圖推動藥品試驗知情同意法案，然而最終卻趨于妥協(xié)。

1966年，哈佛醫(yī)學院亨利·比徹教授在NEnglJMed發(fā)表了題為“EthicsandClinicalResearch(倫理學與臨床研究)”的文章，列舉了22項涉及人體的試驗，揭露了研究人員在人體試驗中的權力濫用行為[7]。該文引起巨大轟動，對涉及人體試驗的科研造成了劇烈沖擊。同年美國成立了機構審查委員會，其核心是醫(yī)生同行評議的監(jiān)督。緊接著是器官移植領域的巨大突破，特別是心臟移植技術的出現(xiàn)，將醫(yī)生推向了患者的對立面，進一步引發(fā)了稀缺醫(yī)療資源的合理分配問題。該事件推動哈佛大學成立了一個由醫(yī)生組成的委員會，負責重新定義死亡標準，以腦死亡代替心臟死亡。

1970年，美國醫(yī)生范·倫塞勒·波特首次提出了“生命倫理學(bioethics)”一詞，認為生命倫理學是 “一門生存的科學(science of survival)，即把生物學知識和人類價值體系知識結合起來的新學科”[8]。1972年，美國媒體曝光了塔斯基吉梅毒試驗，引起了公眾對涉及人體醫(yī)學研究的強烈不安。而1975年卡倫·安·昆蘭案將生命倫理學運動推向了頂峰。1973年，美國成立了負責醫(yī)學倫理調查的國家委員會，1978年改組為醫(yī)學倫理問題研究總統(tǒng)委員會(the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine)。委員會的成立結束了醫(yī)生一言堂的地位，將醫(yī)學決策置于公眾的監(jiān)督之下。

生命倫理學運動起源于美國，隨后在世界各國引起巨大反響。在這一運動中，以科研為目的、涉及人體的科研倫理和以治療患者為目的的臨床倫理逐漸被區(qū)分開來。隨著醫(yī)學科學技術的不斷突破，生命倫理學研究的范圍也逐漸擴大，如基因技術、人工智能、安樂死等問題的探討。美國哥倫比亞大學教授戴維·羅思曼在《病床邊的陌生人：法律與生命倫理學塑造醫(yī)學決策的歷史》一書中記錄了美國二十世紀六七十年代生命倫理學運動的完整過程，并分析了這一事件背后政治、經濟、科技、道德等錯綜復雜的原因[9]，對了解這一時期的生命倫理學運動具有極大幫助。

2.3 醫(yī)學人類學

1953年，美國學者考迪爾發(fā)表評論性文章《醫(yī)學中的應用人類學》，標志著人類學開始明確關注衛(wèi)生保健領域。隨后，英國學者里杰斯特(1956年)、印度學者哈桑和普拉薩德(1959年)都曾在論文中使用了“醫(yī)學人類學”一詞。1963年, 斯科奇發(fā)表了論文《醫(yī)學人類學》[10]。直到1972年, 美國醫(yī)學人類學學會成為美國人類學協(xié)會的正式組織,醫(yī)學人類學才成為正式的學科。1977年，《醫(yī)學人類學》雜志創(chuàng)刊。

醫(yī)學人類學強調人的整體性，認為人是生物屬性和文化屬性的有機結合。醫(yī)學人類學通過田野調查，分析各種疾病背后蘊含的文化含義，并進行解釋。在醫(yī)學人類學的研究中，以凱博文的研究最具影響力，他帶來了醫(yī)學人類學研究的范式轉變。凱博文是哈佛大學醫(yī)學院的精神病學與醫(yī)學人類學教授，其對不同語境和條件下不同人群的疾痛體驗進行了深刻體察，領會人生中無所不在的病痛和苦難，以疾痛解釋模式分析背后的文化屬性。他首倡以人類學方法重構歐美精神醫(yī)學體系，探索以患者為主體的研究方法和診療手段[11]。如他在《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況》中分析許多飽受病痛折磨的患者，認為疾痛具有4種不同層次的意義：癥狀、文化、生活環(huán)境、解釋與情緒，4種意義相互影響，導致了患者遭受的苦難。而在《照護》一書中，凱博文則記錄了自己和患阿爾茨海默病妻子的10年經歷。該書雖然不是學術著作，但其以獨特的視角，從個體敘事的角度，展現(xiàn)了照護在阿爾茨海默病患者中的重要作用。

2.4 敘事醫(yī)學

文學與醫(yī)學的聯(lián)系由來已久，在諸多文學作品中，都可發(fā)現(xiàn)這一點。文學與醫(yī)學研究的巨大進步源自于麗塔·卡倫于2001年提出的“敘事醫(yī)學(narrative medicine)”?？▊愂敲绹鐐惐葋喆髮W長老會醫(yī)院的醫(yī)生，同時也是一名文學學者，是20世紀90年代文學與醫(yī)學研究的重要人物?？▊愓J為，文學與醫(yī)學的關系是與生俱來的，在本質上，它們都與個人的起源及命運有關，一個在技術和敘事上都有能力的醫(yī)學能夠更大程度上解決人們的病痛[12]。卡倫對敘事醫(yī)學的定義基于“敘事能力”這一概念,而“敘事能力”是“獲得、吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力”,具有“敘事能力”的醫(yī)生實踐的醫(yī)學即為“敘事醫(yī)學”[13]。敘事醫(yī)學的出現(xiàn)改變了以往文學與醫(yī)學的困境，使其走向專業(yè)化。

自20世紀60年代起，醫(yī)學界出現(xiàn)了重大轉變：從美國開始，醫(yī)學人文進入了百花齊放的春天，隨后輻射至全球。在這場運動中，醫(yī)學領域人的尊嚴和價值最先被討論，隨后逐步發(fā)展至各個分支學科。1969年4月28日,健康及人類價值學會(Society for Health and Human Values)成立。1971年,學會下屬機構醫(yī)學人類價值研究所(Institute on Human)成立,其目標是“通過改變醫(yī)學教育而改革醫(yī)學”。1973年，德克薩斯大學加爾文斯頓分校建立了醫(yī)學人文研究所，成為美國醫(yī)學院校第一所專門的醫(yī)學人文教育與研究機構，并設置了醫(yī)學人文學的博士學位培養(yǎng)計劃。1974年,醫(yī)學人文專業(yè)期刊《醫(yī)學人文》創(chuàng)刊。

3 醫(yī)學人文運動的原因

3.1 缺失

醫(yī)學人文缺失的背后蘊含著深刻的道理。值得說明的是，醫(yī)學人文精神一直存在于醫(yī)學實踐之中，直至20世紀初期才被逐漸拋棄。造成這種改變的原因來自于兩方面，一是還原論等哲學思想的指導，二是醫(yī)學科學化和專業(yè)化及其所取得的巨大成就。

3.1.1 哲學思想的指導

17世紀笛卡爾提出身心二元論，將人的身體和心靈分開，認為人的心靈不同于人的身體，他的哲學思想是近代唯物論的開拓者，為歐洲“理性主義”哲學奠定了基礎。有人認為笛卡爾的哲學觀造成了人對物質的過度關注和對心靈需求的忽視，是現(xiàn)代醫(yī)學人文精神缺失的重要根源[14]。這樣的因果關系無法直接證明，但后世醫(yī)學的發(fā)展似乎印證并加深了這樣的思想。同時期的哈維通過對動物心臟的解剖，建立了一個由心臟主導的循環(huán)模式，否定了“靈氣”的存在。19世紀細胞層面的突破證明了人類的疾病只不過是來源于生理上的病變。而20世紀基因研究的發(fā)現(xiàn)更加證實了人類的疾病源自于生物學，而非“心靈”。

現(xiàn)代醫(yī)學科學是建立在高度實證主義和原子主義的哲學指導思想之上的。20世紀初，英國羅素提出了邏輯原子主義哲學，對當時的哲學產生了巨大影響，被認為開創(chuàng)了邏輯實證主義的科學求實精神和理性精神。然而羅素的邏輯原子主義哲學對威廉·詹姆斯的實用主義哲學的勝利，一方面既促進了人們對生命本質的探究和認識，另一方面也使醫(yī)學陷入了機械主義的深淵，丟失了人的情感體驗[15]。此后，美國邏輯哲學家蒯因進一步提出了還原論，認為可將復雜的系統(tǒng)、事物和現(xiàn)象化解為各部分之間的組合加以理解和描述。這一理論對生物學的發(fā)展產生了很大影響。在還原論的影響下，生命科學的研究人員認為分子水平的研究能夠揭開生物復雜性的全部奧秘，從而失去了對人的整體把握。

3.1.2 醫(yī)學科學的進步

1910年，亞伯拉罕·弗萊克斯納通過考察北美的醫(yī)學院校，形成了著名的Flexner報告。Flexner報告使醫(yī)學教育擺脫了過去的經驗傳授而走上了科學的道路，標志著現(xiàn)代醫(yī)學教育體系的誕生。報告強調醫(yī)療實踐中科學基礎的重要性，倡導醫(yī)學應該注重研究，并遵循自然科學的研究方法和思維。該報告促進了醫(yī)學的研究和教育，然而另一方面也導致醫(yī)學領域中人文和社會科學的缺失[16]。而Flexner本人也在1925年寫到：“美國的科學醫(yī)學——年輕、充滿活力和實證主義——如今卻缺乏文化和哲學背景?！?/p>

青霉素的發(fā)現(xiàn)挽救了成千上萬人的生命，器官移植技術為瀕死之人帶來了生的希望，DNA雙螺旋結構的發(fā)現(xiàn)進一步揭開了生命的本質。生物科學的巨大進步，讓人們對醫(yī)學產生了極高的期待，更加割裂了醫(yī)生與患者的關系。20世紀50年代末，美國的醫(yī)學生被要求按照科學的決策進行診斷，而非依據(jù)患者情況的廣泛視野作出判斷。醫(yī)學科學的進步和哲學思想的指導相互纏繞、相互促進，導致了這一時期醫(yī)學人文思想的普遍缺失。

二戰(zhàn)期間，由于前線需要，美國在本土開展了諸多人體試驗，這些人體試驗在今天看來多不符合倫理要求。然而由于戰(zhàn)時特殊狀態(tài)，這些試驗并未遭到反對，甚至得到了政府的支持。戰(zhàn)爭結束后，美國的醫(yī)學研究進入鍍金時代，許多類似的醫(yī)學試驗繼續(xù)開展。

3.2 復興

醫(yī)學人文的復興起于20世紀60年代，內部原因是醫(yī)生的自我覺醒。醫(yī)學人文起源于醫(yī)學精英對醫(yī)療實踐的自我批判和反思，在這場人文運動中，部分醫(yī)生功不可沒。如羅切斯特大學醫(yī)學院的精神病學家兼內科學教授喬治·恩格爾，其在“需要新的醫(yī)學模式”一文中猛烈批判了以還原論和身心二元論為哲學基礎的生物醫(yī)學模式，并呼吁以整體觀看待人的疾病和健康，充分考慮心理和社會因素，從而建立一個新的生物-心理-社會醫(yī)學模式[17]。

外部原因則是美國的社會環(huán)境。彼時除美國外，世界各國百廢待興，而美國卻正在經歷發(fā)展的黃金時期，經濟、科技和文化遙遙領先，具備產生這樣一場運動的土壤。與此同時，美國社會民權運動風起云涌，黑人運動、女權運動、少數(shù)族裔權利運動、新左派運動此起彼伏。受此影響，患者也開始關注自身的權利。導火索則是不斷被揭露的人體試驗丑聞和患者權利保護的案例，其中以塔斯基吉梅毒試驗和卡倫·安·昆蘭案為最。

進入21世紀，醫(yī)學人文的發(fā)展迎來了全新階段。整體論代替還原論，在醫(yī)學中取得了重視，“以患者為中心”的照護理念得到了認可。新技術和新社會問題的出現(xiàn)，也為醫(yī)學人文研究帶來了新的契機。英國諾丁漢大學的克勞福德于2010年在醫(yī)學人文概念的基礎上，正式提出了“健康人文(health humanities)”這一概念[18]。2015年，克勞福德及其同事出版了HealthHumanities一書，書中克勞福德回顧和分析了醫(yī)學人文對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所作出的巨大貢獻，但同時也指出：醫(yī)學人文是一門“更加開放、更加外向和更加面向應用的學科”。健康人文的提出，拓展了醫(yī)學人文的研究領域，使研究視角發(fā)生了轉變，其探討殘障敘事、瀕死體驗和死亡意義、身體和文化認同、性與性別認同、健康公平等內容，是對醫(yī)學人文的極大豐富。健康人文是醫(yī)學人文的延續(xù)和創(chuàng)新，其將研究從醫(yī)學領域擴展至整個社會中的健康和疾病問題。

4 我國醫(yī)學人文的發(fā)展方向

與西方國家類似，在我國的醫(yī)學實踐中，也一直存在醫(yī)學人文精神。然而受現(xiàn)代醫(yī)學的沖擊，中醫(yī)逐漸式微，醫(yī)學人文精神逐漸缺失。于是，呼喚醫(yī)學人文精神的回歸，發(fā)展中國醫(yī)學人文迫在眉睫。

醫(yī)學人文的首要目標在于培養(yǎng)醫(yī)學生的人文精神：即以尊重人的尊嚴和價值為基礎，形成“以患者為中心”的理念，樹立“為人民健康謀福祉”的崇高理想。醫(yī)學人文的發(fā)展必須緊密圍繞這一目標進行。

4.1 研究教育與醫(yī)學實踐相適應

從目的而言，醫(yī)學人文可分為2個部分，一是醫(yī)學人文學科自身的理論研究，二是對醫(yī)學生開展的醫(yī)學人文教育。醫(yī)學人文自誕生之日起，就注定是一門應用學科，目的是為解決醫(yī)療實踐中出現(xiàn)的問題。因此，在理論研究方面，應以解決實際問題為出發(fā)點，運用人文社科的思想方法進行研究，構建理論，最后解決問題。這種“發(fā)現(xiàn)問題—理論研究—解決問題—再發(fā)現(xiàn)問題”的模式應該成為醫(yī)學人文的研究范式。在醫(yī)學人文教育方面，也應以問題為導向，注重案例分析，引導學生進行思考和反思。二者緊密聯(lián)系，相輔相成，相互促進。

4.2 教學內容與教學階段相適應

醫(yī)學教學課程的特點：從低年級的基礎通識課向醫(yī)學專業(yè)課過渡，再進入高年級的臨床實踐課。研究顯示，我國醫(yī)學院校的醫(yī)學人文教育存在“系統(tǒng)性普遍不足”的問題，本科階段較少開設醫(yī)學人文課程，且對本科和研究生的實踐教育要求均較低[19]。應結合臨床實踐，在不同階段設置不同的教學內容。例如，在進入臨床前(本科階段)，應以人文通識課程為主，如哲學、文學、史學、美學、社會學、法學等人文社科，同時輔以醫(yī)學人文學科，設置一定的必修學分；而當進入臨床之后(研究生階段)，則應將醫(yī)學人文核心課程設置為必修課，如醫(yī)學史、生命倫理學、醫(yī)患溝通等課程，規(guī)定一定的學分要求或課程數(shù)量要求。

4.3 教研環(huán)境與教學內容相適應

我國醫(yī)學院校以綜合性大學和單獨建制兩種形式存在，目前醫(yī)學人文教育存在教學組織建設發(fā)展不均衡、師資隊伍建設不完善、開設課程不系統(tǒng)等問題。因此，醫(yī)學院校特別是單獨建制的醫(yī)學院校，應加強與綜合性大學的聯(lián)系與交流。此外，無論綜合性還是獨立建制的醫(yī)學院校，均應建立醫(yī)學人文學院(系)，負責醫(yī)學人文的專業(yè)性授課。同時，目前醫(yī)學院校普遍存在將醫(yī)學人文教育加入思政教育的現(xiàn)象。此種模式確實能夠豐富思政教育，也可推廣醫(yī)學人文教育，但并不利于醫(yī)學人文課程的系統(tǒng)化和專業(yè)化。因此，除在思政教育中融入醫(yī)學人文課程外，學校應開設獨立的醫(yī)學人文課程，并配備相應的師資隊伍。

5 小結與展望

作為交叉學科，醫(yī)學人文的發(fā)展既源于醫(yī)學科學的發(fā)展，又受到了哲學思想的影響。醫(yī)學人文的發(fā)展，折射出醫(yī)學理念的轉變，即“以疾病為中心”到“以人為中心”的轉變，這也是醫(yī)學的一次重大變革。我國從20世紀80年代開始展開醫(yī)學人文研究，并在21世紀后逐漸跟上了國際研究步伐。2015年，全國醫(yī)學院校醫(yī)學人文學院(系)負責人聯(lián)席會議提出了《加強醫(yī)學研究生人文教育的若干意見》，從目標、內容、支持條件等方面對醫(yī)學研究生的人文教育提出了指導性建議，對中國醫(yī)學人文的發(fā)展具有十分重大的意義[20]。6年后的今天，我國醫(yī)學人文方興未艾，我們應該抓住機遇，大力發(fā)展醫(yī)學人文研究和教育，從而實現(xiàn)我國醫(yī)學發(fā)展的一次高質量飛躍！

作者貢獻：高川主要負責論文構思和撰寫；周俞余、郭旭芳主要負責資料收集和文獻整理；周俞余負責論文修訂；何仲負責審核論文并提出修改意見。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突