陳啟龍，劉正東，周樹生

膿毒癥至今依然是重癥監(jiān)護(hù)室危重患者的主要死亡病因。RUDD等[1]學(xué)者報(bào)道，2017年全球有4890萬例膿毒癥，其中有1100萬例與膿毒癥相關(guān)死亡病例，年標(biāo)準(zhǔn)化病死率為148.1/10萬。有研究報(bào)道，2015年我國膿毒癥相關(guān)的死亡病例為1 025 997例，年標(biāo)準(zhǔn)化病死率為66.7/10萬[2]。膿毒癥患者病死率較高，因此臨床需要簡單實(shí)用的檢測方法來盡早發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者，并及時(shí)給予相應(yīng)措施，降低病死率。2016年發(fā)表的膿毒癥3.0[3]的定義中，對(duì)于感染或疑似感染的患者，膿毒癥相關(guān)序貫性器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分≥2分可診斷為膿毒癥。然而使用電子健康記錄(EHR)對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測時(shí)，SOFA評(píng)分存在問題，許多參數(shù)項(xiàng)沒有被常規(guī)或一致地記錄，并不完全符合監(jiān)測目的[4]。2018年，美國疾病預(yù)防和控制中心在膿毒癥3.0的基礎(chǔ)上提出了電子SOFA(eSOFA)評(píng)分，該評(píng)分簡化了SOFA評(píng)分，主要用于回顧性監(jiān)測，因此大量數(shù)據(jù)可以從EHR中獲得[5]。目前普遍認(rèn)為降鈣素原(PCT)是評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)室危重患者感染和膿毒癥預(yù)后的重要生物標(biāo)志物[6]。相關(guān)研究表明，PCT與C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、乳酸等血清標(biāo)志物在膿毒癥診斷方面具有較高特異度[7]。本研究通過收集膿毒癥患者的電子臨床數(shù)據(jù)，回顧性分析eSOFA評(píng)分聯(lián)合PCT對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，為eSOFA評(píng)分在重癥監(jiān)護(hù)室的臨床應(yīng)用提供更多的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年11月—2020年11月六安市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的膿毒癥72例，均符合膿毒癥3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲，重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、免疫缺陷者；慢性腎功能不全者；白血病、不明原因血小板減少等血液系統(tǒng)疾病者；腦出血伴意識(shí)模糊或昏迷者；顱腦損傷伴意識(shí)模糊或昏迷者；臨床資料不全者。

1.2相關(guān)定義 膿毒癥及膿毒癥休克：參照2016年第三版“膿毒癥與膿毒癥休克國際共識(shí)”[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性腎功能不全(acute kidney injury， AKI)：參照2012年“KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南”[8]標(biāo)準(zhǔn)；高血壓?。褐讣韧湛s壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；糖尿病：參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[9]空腹及隨機(jī)血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心血管疾?。杭韧募」Ｋ?、心律失常、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；腦血管疾病：既往腦梗死、腦血管血運(yùn)重建、腦動(dòng)脈粥樣硬化。

1.3方法

1.3.1收集資料：使用Excel表記錄從電子臨床病歷中獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)。如患者性別、年齡、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、生命體征、意識(shí)水平、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、升壓藥使用情況、機(jī)械通氣情況、感染部位等臨床資料。根據(jù)eSOFA評(píng)分、SOFA評(píng)分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分內(nèi)容給予評(píng)分，并記錄PCT、乳酸值，按28 d治療轉(zhuǎn)歸將研究對(duì)象分為死亡組和生存組。

1.3.2eSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：使用血管活性藥物計(jì)1分；使用機(jī)械通氣計(jì)1分；與相對(duì)基線相比，血肌酐增加1倍或腎小球?yàn)V過率(EGFR)下降≥50%計(jì)1分；膽紅素≥2.0 mg/dl和相對(duì)基線基礎(chǔ)上增加1倍計(jì)1分；血小板<100×109/L和下降超過相對(duì)基線的50%(基線必須≥100×109/L)計(jì)1分；血乳酸水平≥2.0 mmol/L計(jì)1分[10]。

1.3.3評(píng)分方法：SOFA評(píng)分指標(biāo)項(xiàng)均取當(dāng)日最大值，如遇缺失，取前后2 d平均值，如仍缺失，為臨床資料不完整者，SOFA評(píng)分取住院期間最大值。eSOFA及APACHEⅡ根據(jù)評(píng)分內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，記錄入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分、PCT及乳酸水平最大值。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 72例膿毒癥中男37例(51.4%)，女35例(48.6%)，年齡(66.8±8.95)歲。根據(jù)28 d預(yù)后分為死亡組24例和生存組48例。死亡組年齡、AKI及膿毒癥休克患者所占比例、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸水平、PCT水平、eSOFA及SOFA評(píng)分均高于生存組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 死亡組和生存組膿毒癥臨床資料比較

2.2膿毒癥患者28 d死亡的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析 以年齡、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸、PCT、eSOFA評(píng)分、SOFA評(píng)分作為自變量，以患者28 d治療轉(zhuǎn)歸作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、PCT、eSOFA評(píng)分是膿毒患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

2.3各指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測價(jià)值 年齡、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸、PCT、eSOFA評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT聯(lián)合eSOFA評(píng)分預(yù)測膿毒癥患者28 d死亡的AUC分別為0.663、0.824、0.722、0.825、0.785、0.839、0.842。PCT聯(lián)合eSOFA評(píng)分的敏感度、特異度分別為89.6%、75.0%。見表3、圖1。

表3 各指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 SOFA評(píng)分、eSOAF評(píng)分、PCT和PCT聯(lián)合eSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測價(jià)值ROC曲線

3 討論

對(duì)于危重患者，盡早采用集束化的治療措施有利于改善預(yù)后，尤其對(duì)于膿毒癥患者，因此選擇合理的評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度具有重要的臨床意義[11]。目前，SOFA評(píng)分在盡早識(shí)別膿毒癥患者及動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者病情變化方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值[12]。然而SOFA評(píng)分許多參數(shù)項(xiàng)未被常規(guī)或一致的在EHR中記錄，限制了SOFA評(píng)分在EHR中有效應(yīng)用。為了更好地動(dòng)態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者的病情變化，有學(xué)者簡化了SOFA評(píng)分項(xiàng)中的呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)評(píng)分，用乳酸≥2.0 mmol/L替代了神經(jīng)系統(tǒng)中的格拉斯哥昏迷量表評(píng)分項(xiàng)，并將之定義為eSOFA評(píng)分[5]。RHEE等[10]研究表明，eSOFA評(píng)分預(yù)測膿毒癥患者住院期間死亡的AUC為0.774、敏感度為60%、特異度為82%；同時(shí)eSOFA評(píng)分和SOFA評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后一致性良好，Cronbach's α為0.81；與復(fù)雜的SOFA評(píng)分相比，eSOFA評(píng)分更適用于電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)院及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以使用該評(píng)分進(jìn)行膿毒癥自動(dòng)化監(jiān)測。本研究結(jié)果表明，eSOFA評(píng)分預(yù)測膿毒癥28 d死亡的AUC為0.785、敏感度為64.6%、特異度為79.2%，與SOFA評(píng)分相比，eSOFA評(píng)分預(yù)測膿毒癥28 d死亡的敏感度較低、特異度較高，提示該評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測具有一定價(jià)值。

膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度在治療過程中往往呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，僅依靠評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測價(jià)值有限。目前已經(jīng)提出了許多膿毒癥相關(guān)生物標(biāo)志物，其中PCT的相關(guān)研究最多[13-14]。在健康人中，PCT是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，然后PCT進(jìn)一步被分解為N端PCT、C端抗鈣素原和活性降鈣素，不進(jìn)入血液循環(huán)，所以健康人血清PCT水平低于可檢測水平。而PCT一旦進(jìn)入血液循環(huán)，任何血漿酶都不能將其分解，半衰期為25～30 h[15]。機(jī)體細(xì)菌感染時(shí)PCT水平顯著升高，而當(dāng)機(jī)體病毒感染時(shí)釋放大量的γ干擾素(INF-γ)，抑制了PCT產(chǎn)生，此時(shí)PCT水平不升高或升高不明顯，因此PCT對(duì)細(xì)菌感染更具特異性，有助于區(qū)分細(xì)菌和病毒感染相關(guān)疾病[16-18]。另一方面，PCT在診斷細(xì)菌感染時(shí)顯示出良好的動(dòng)力學(xué)特征，細(xì)菌感染2～4 h內(nèi)可檢出，12～24 h達(dá)峰值；當(dāng)感染得到控制時(shí)，其濃度在1～1.5 d內(nèi)下降50%[19]。本研究結(jié)果顯示，死亡組PCT水平高于生存組，且PCT是膿毒癥患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。證明了PCT水平與膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)。本研究只記錄了入院24 h內(nèi)PCT最高值，盡管幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了膿毒癥治療過程中PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測對(duì)病情變化的積極影響，但是NASSAR等[20]研究了入院24、48、72和96 h PCT清除率對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明PCT監(jiān)測準(zhǔn)確性很差，每日測量PCT對(duì)患者預(yù)后預(yù)測意義不大。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT仍存在爭議，仍需要多中心、多地域、大規(guī)模的聯(lián)合研究來證實(shí)。

膿毒癥是一種以氧化損傷和多器官功能障礙為特征的復(fù)雜疾病[21-22]。通常情況下，體內(nèi)的氧化劑和抗氧化劑系統(tǒng)之間是平衡的；膿毒癥期間，促氧化劑濃度增加，抗氧化保護(hù)作用減弱；當(dāng)氧化劑水平超過抗氧化劑水平時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生氧化應(yīng)激，這會(huì)加快膿毒癥進(jìn)程，并可能導(dǎo)致器官衰竭[23-24]。PETROVIC等[7]研究結(jié)果表明，PCT與氧化應(yīng)激和危重疾病類型呈正相關(guān)，其能反映膿毒癥氧化應(yīng)激狀態(tài)。器官衰竭會(huì)加重膿毒癥病情，隨著器官功能障礙和衰竭程度的加重，病死率也會(huì)增加。膿毒癥無器官功能衰竭病死率約15%，有3個(gè)或3個(gè)以上器官功能不全病死率約70%[25]。ANDRéS等[26]研究評(píng)估了PCT預(yù)測膿毒癥SOFA評(píng)分項(xiàng)中特定器官衰竭的能力，結(jié)果顯示PCT是心血管及腎臟器官衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子，AUC>0.80。CHUN等[27]研究結(jié)果顯示，膿毒癥AKI患者血清PCT水平高于非AKI患者，并計(jì)算和分析了PCT最佳截?cái)嘀?，證明了PCT和AKI間的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，死亡組AKI占比高于生存組，證實(shí)了AKI與膿毒癥患者的預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。

有研究表明，膿毒癥患者PCT水平升高，且升高幅度與膿毒癥患者預(yù)后和病情嚴(yán)重程度相關(guān)[28-30]。PCT能夠預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后，可能與其能夠反映膿毒癥氧化應(yīng)激和與器官衰竭特定關(guān)系有關(guān)，高水平的PCT往往提示預(yù)后不佳。本研究通過AUC預(yù)測膿毒癥患者28 d病死率，PCT的AUC為0.825，敏感度和特異度分別為87.5%、75.0%，與SOFA評(píng)分AUC 0.839相比預(yù)測價(jià)值相當(dāng)。

eSOFA評(píng)分與SOFA評(píng)分相比具有簡單實(shí)用，參數(shù)易收集的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值[31]。近期有研究驗(yàn)證了eSOFA評(píng)分的外部有效性，結(jié)果顯示eSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測效能較高，診斷膿毒癥特異度高，敏感度低[32-33]。PCT是診斷膿毒癥感染和評(píng)估預(yù)后的良好生物標(biāo)志物，然而僅靠PCT可能不能提供足夠的預(yù)后信息,聯(lián)合應(yīng)用膿毒癥相關(guān)評(píng)分能夠提高膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確性[33-34]。本研究顯示，PCT聯(lián)合eSOFA評(píng)分預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.842，敏感度和特異度分別為89.6%、75.0%，與單一eSOFA評(píng)分相比敏感度及預(yù)測效能顯著提高。

綜上所述，eSOFA評(píng)分較SOFA評(píng)分簡便，在預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后方面具有一定的價(jià)值。PCT作為監(jiān)測膿毒癥的重要生物標(biāo)志物，能夠有效反映膿毒癥的感染情況和病情嚴(yán)重程度。PCT水平聯(lián)合eSOFA評(píng)分在不影響特異度的情況下，提高了敏感度和預(yù)測效能?？梢奺SOFA評(píng)分在預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后方面可能具有一定的應(yīng)用前景，聯(lián)合PCT能夠提高預(yù)測效能。