王澤凱 龍 玲 趙 鵬 趙浩天 牛 凱 劉 冰

慢性腎功能衰竭（以下簡稱腎衰）合并高血壓病患者由于腎功能減退、心臟后負荷過高等因素易導致容量過負荷，導致心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥［1］。高危慢性腎衰患者需定期接受維持性血液透析、腹膜透析或其他腎替代措施治療，故準確評估患者容量狀態(tài)是透析方案制定的前提。以往臨床常應用B型腦利鈉肽、中心靜脈壓等指標評估其容量狀態(tài)，但均易受臨床或個體因素干擾，導致測量結果不準確。CT測量的心胸比是一個評價容量負荷較準確的影像學指標，但存在輻射、科間轉運等風險，在接受床旁透析患者中的應用受限。通過超聲監(jiān)測下腔靜脈（IVC）逐漸成為床旁觀測容量負荷的新方法。本研究應用床旁超聲對接受維持性血液透析的慢性腎衰合并高血壓病患者進行動態(tài)監(jiān)測，旨在探討其評估容量狀態(tài)的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年11月至2019年12月在我院腎內(nèi)科接受維持性血液透析治療的慢性腎衰合并高血壓病患者56例，其中男36例，女20例，年齡（56.7±16.0）歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合《美國腎臟病基金會慢性腎臟病臨床實踐指南》關于慢性腎衰診斷標準［2］；③血壓≥130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④均接受維持性血液透析治療。排除標準：①處于誘導透析及急診透析；②嚴重低氧血癥或無自主呼吸；③合并肺栓塞、肺切除及肺部腫瘤等疾??；④胸腹部外傷、術后等包扎敷料干擾，或因肥胖、懷孕等導致超聲檢查受限；⑤嚴重心臟解剖異常、嚴重感染及凝血功能障礙；⑥患者或家屬拒絕CT檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.IVC超聲檢查：使用Philips CX50床旁彩色多普勒超聲診斷儀，相控陣探頭，頻率2.5~5.0 MHz。受檢者取仰臥位，床頭抬高30°，M型超聲于劍突下獲取IVC長軸切面，選取IVC上距右房開口2 cm處作為測量位點，分別測量呼氣末和吸氣末期IVC內(nèi)徑（D-IVCe、D-IVCi），并計算下腔靜脈隨呼吸變異度（V-IVC）。以上操作均由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

2.心胸比測量及分組：所有患者均于血液透析治療前行常規(guī)CT檢查，由同一腎內(nèi)科臨床醫(yī)師根據(jù)CT檢查結果，選取心影最大層面測量心臟最大橫徑和胸廓最大橫徑，計算二者比值即為心胸比，測量3次取平均值。根據(jù)心胸比進行分組：心胸比>0.55為容量過負荷組，共24例；心胸比≤0.55為容量正常組，共32例。

3.一般資料和實驗室指標獲?。河涗浕颊吣挲g、性別、心率、血壓、體質量、體質量指數(shù)（BMI）、吸煙史、下肢水腫情況等。于血液透析治療前抽取靜脈血測定腎功能相關化驗指標，包括殘余腎功能、血尿素氮、血肌酐等。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以±s表示，行t檢驗；非正態(tài)分布的計數(shù)資料以M（P25，P75）表示，行非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標對容量狀態(tài)的預測價值。相關性分析采用Pearson或Spearman相關分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、心率、血壓、體質量、BMI、吸煙史及下肢水腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組實驗室指標和超聲指標比較

兩組殘余腎功能、血肌酐、血尿素氮比較，差異均無統(tǒng)計學意義。與容量正常組比較，容量過負荷組的D-IVCe升高、V-IVC降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.005、0.010）。見表2和圖1，2。

圖1 M型超聲測得容量過負荷組患者（女，81歲）下腔靜脈內(nèi)徑為1.99 cm

表2 兩組實驗室指標和超聲指標比較

三、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，D-IVCe以17.7 mm為截斷值，其預測容量過負荷的敏感性為58.3%，特異性為81.2%，曲線下面積為0.719（95%可信區(qū)間0.584~0.855）；V-IVC以30%為截斷值，其預測容量過負荷的敏感性為81.3%，特異性為58.3%，曲線下面積為0.696（95%可信區(qū)間0.554~0.838）。見圖3。

圖3 D-IVCe、V-IVC預測容量過負荷的ROC曲線圖

圖2 M型超聲測得容量正常組患者（男，79歲）下腔靜脈內(nèi)徑為1.78 cm

四、相關性分析

相關性分析顯示，D-IVCe與心胸比呈正相關（r=0.607，P<0.05）；V-IVC與心胸比呈負相關（r=-0.585，P<0.05）。

討 論

慢性腎衰患者進展至終末期需接受維持性血液透析、腹膜透析或其他腎替代措施治療，準確評估其循環(huán)血容量對預防充血性心力衰竭和低血容量性休克等嚴重并發(fā)癥至關重要。過高的容量負荷會導致水鈉潴留，引起心力衰竭、肺水腫等［1］，是危重患者發(fā)生死亡的獨立影響因素［3］。容量過負荷定義為體內(nèi)液體水平超過個體基線的10%，或細胞外液水平超過15%［4］。然而，目前評價容量負荷的指標均有其局限，可能存在出血和感染等風險。CT測量的心胸比是既往常用的容量評估方法，但對接受床旁血液透析或循環(huán)不穩(wěn)定的患者存在轉運風險，床旁超聲對危重患者的多臟器評估均有較高的準確性，具有無創(chuàng)、便捷、可重復評估等優(yōu)勢。IVC指標是反映右房壓力和中心靜脈壓力的精確指標，當機體存在容量過負荷時，管壁內(nèi)液體壓力增高，腔靜脈膨脹，吸氣時形變量減少。V-IVC受呼吸模式影響，在自主呼吸患者中表現(xiàn)為隨吸氣塌陷［5］，在完全控制型機械通氣患者中表現(xiàn)為隨吸氣擴張［6］。對于高齡、臥床或接受床旁血液透析治療的患者，超聲可完成床旁即時容量狀態(tài)評估。本研究旨在探討超聲評估慢性腎衰合并高血壓病的維持性血液透析患者容量狀態(tài)的臨床價值。

本研究納入的患者均為自主呼吸患者，因此計算V-IVC作為IVC塌陷率；為保證研究穩(wěn)定性，本研究選擇對循環(huán)系統(tǒng)干擾較小的D-IVCe作為靜態(tài)容量評估指標。結果發(fā)現(xiàn)，兩組D-IVCe、V-IVC比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），以D-IVCe 17.7 mm作為截斷值，其預測容量過負荷的敏感性和特異性分別為58.3%和81.2%，曲線下面積為0.719，提示當容量負荷較高時，張力性容積增加，靜脈回流血液對管壁壓力增加，導致作為容量血管的IVC發(fā)生擴張。V-IVC是一個動態(tài)容量評估指標，本研究結果顯示以30%作為截斷值，其預測容量過負荷的敏感性和特異性分別為81.3%和58.3%，曲線下面積為0.696。提示當容量過多時IVC擴張，其隨胸膜腔內(nèi)壓變化而發(fā)生形變程度減少。本研究結果證實D-IVCe、V-IVC均對容量負荷有較好的評估價值，與Dodhy［7］研究結果一致。本研究相關性分析結果發(fā)現(xiàn)，D-IVCe與心胸比呈正相關（r=0.607，P<0.05），V-IVC與心胸比呈負相關（r=-0.585，P<0.05），表明IVC指標與心胸比具有一定的相關性。對于存在外傷、昏迷或床旁血液透析期間等無法接受CT檢查的患者，應用超聲監(jiān)測IVC可作為替代方案。

本研究的局限性：未嚴格篩查可能存在特殊血管病變的患者，且血管彈性極差、動脈斑塊或下肢靜脈血栓均可能影響心肌射血或靜脈回流。此外，本研究超聲測量均為同一醫(yī)師完成，缺乏研究者之間的可重復性。上述不足有待后續(xù)進一步增加樣本量進行研究。

綜上所述，超聲可作為慢性腎衰合并高血壓病的維持性血液透析患者床旁準確、無創(chuàng)的即時容量狀態(tài)評估工具。