楊 嬌 孫 妍 張紅菊 李靜雅 劉國文 馬 寧

主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心臟病，其發(fā)病率約0.5%~2.0%，男女比例約3∶1［1］。大多BAV患者因出現(xiàn)并發(fā)癥確診或因合并其他先天性心臟病行超聲心動圖檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。有研究［2-3］表明BAV患者發(fā)生主動脈瘤及主動脈夾層的風險增加8~9倍，約50%的BAV患者最終需要接受手術(shù)治療。但臨床及超聲醫(yī)師對BAV的認識存在很大差異［4］，目前關(guān)于BAV的研究主要集中在成人，關(guān)于兒童BAV的研究報道較少，且評價BAV對成人尤其是老年患者心臟及主動脈結(jié)構(gòu)和功能影響的混雜因素較多，難以區(qū)分是退行性變還是BAV引起的改變。本研究通過回顧性分析我院兒童BAV患者的臨床及超聲心動圖資料，總結(jié)分析其超聲心動圖特征及其對心臟和主動脈的影響，旨在提高對兒童BAV的認識。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年1月至2017年12月我院收治的143例BAV患兒的臨床資料，其中男105例，女38例，年齡2 d~16歲11個月，中位年齡3.17歲。入選標準：①均于我院接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查并確診為BAV；②圖像清晰，能夠清楚顯示主動脈瓣情況。排除標準：①合并馬凡綜合征、大動脈炎等累及主動脈瓣及主動脈的疾??；②圖像質(zhì)量差，不能清晰顯示主動脈瓣瓣葉結(jié)構(gòu)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入選者監(jiān)護人均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查：使用Philips iE 33、iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S8-3及S5-1探頭，頻率3.5~7.5 MHz?；純喝⊙雠P位，于平靜狀態(tài)下按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦的規(guī)范化指南［5］進行詳細的經(jīng)胸超聲心動圖檢查，觀測主動脈瓣瓣葉形態(tài)、主動脈瓣功能損害的類型（主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄合并關(guān)閉不全）、主動脈竇部及升主動脈內(nèi)徑，以及有無合并其他心血管畸形。于標準胸骨旁左室長軸切面將取樣線分別置于垂直于左房前后壁水平及二尖瓣瓣下腱索水平，獲得左房及左室M型超聲圖像，測量左房前后徑、室間隔厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度，儀器自動計算左室射血分數(shù)、左室短軸縮短率、左室心肌質(zhì)量及左室心肌質(zhì)量指數(shù)，所有參數(shù)均測量3次取平均值。

2.BAV分型標準：按照Sievers等［6］提出的BAV分類方法，根據(jù)瓣葉融合產(chǎn)生的融合嵴數(shù)量分為3種類型，即Type 0型（無融合嵴）、Type 1型（1個融合嵴）、Type 2型（2個融合嵴）。其中Type 0型根據(jù)瓣葉的空間位置關(guān)系分為ap型（前后型）和lat型（左右型）；Type 1型根據(jù)融合嵴的空間位置分為R-L型（融合嵴位于左、右冠瓣之間）、R-N型（融合嵴位于右冠瓣與無冠瓣之間）和N-L型（融合嵴位于左冠瓣與無冠瓣之間）；Type 2型定義為R-L/R-N型（2個融合嵴分別位于左冠瓣、右冠瓣與無冠瓣之間）。

3.并發(fā)癥判斷標準［7-11］：應(yīng)用二維及多普勒超聲心動圖評估主動脈瓣受損情況及主動脈竇部、升主動脈受累情況。①主動脈瓣狹窄（AS）。根據(jù)頻譜多普勒測得的主動脈瓣正向最大血流速度及跨瓣壓差進行分級：輕度，峰值流速（Vmax）為2.0~2.9 m/s，平均跨瓣壓差<20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；中度，Vmax為3.0~3.9 m/s，平均跨瓣壓差為20~39 mm Hg；重度，Vmax≥4.0 m/s，平均跨瓣壓差≥40 mm Hg；極重度，Vmax≥5.0 m/s，平均跨瓣壓差≥60 mm Hg。②主動脈瓣反流（AR）。參考美國及歐洲超聲心動圖學(xué)會推薦的超聲心動圖評估瓣膜反流的方法，對AR進行定性及定量評估。③主動脈受累。根據(jù)體表面積的回歸方程計算主動脈竇部及升主動脈Z值：Z值2~3為增寬，Z值>3為擴張［2，10］；根據(jù)主動脈根部及升主動脈內(nèi)徑情況分為3型［2］：Ⅰ型為竇部擴張；Ⅱ型為升主動脈擴張；Ⅲ型為聯(lián)合擴張，即竇部、竇管交界及升主動脈均擴張。

4.一般資料收集：通過查閱患兒門診及住院病例收集性別、年齡、體表面積等一般臨床資料。比較單純BAV患兒中有并發(fā)癥者與無并發(fā)癥者臨床資料和超聲心動圖參數(shù)的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、BAV分型情況

本研究共納入143例BAV患兒，其分型情況見表1。其中最多見的類型為Type 1，L-R型（74例），其次為Type 0，lat型（32例）。見圖1，2。

圖1 Type0，lat型BAV超聲圖像

表1 BAV分型情況

二、BAV及其并發(fā)癥情況

1.BAV合并其他先天性心血管畸形：143例BAV患兒中，合并其他先天性心血管畸形64例（44.8%），其中合并主動脈弓部異常及復(fù)合畸形21例，室間隔缺損20例，動脈導(dǎo)管未閉11例，房間隔缺損5例，Williams綜合征和Shone綜合征各3例，肺動脈瓣狹窄1例。3例合并Williams綜合征患兒均表現(xiàn)為主動脈瓣上（竇管交界處）狹窄，肺動脈瓣上和或肺動脈分支狹窄，狹窄程度從輕度到重度不等。

2.單純BAV：79例單純BAV患兒中，50例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中38例為瓣膜損害，多以輕度為主；12例為主動脈受累，主要表現(xiàn)為主動脈內(nèi)徑增寬。見表2，3。

表2 不同類型單純BAV患兒的并發(fā)癥分布情況 例

圖2 Type 1，R-N型BAV超聲圖像

3.單純BAV患兒有并發(fā)癥者臨床資料及超聲心動圖參數(shù)比較：單純BAV患兒中，有并發(fā)癥者與無并發(fā)癥者在性別比、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分數(shù)及左室短軸縮短率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；在年齡、體表面積、左房前后徑、室間隔厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室心肌質(zhì)量及左室心肌質(zhì)量指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表4。

表3 單純BAV患兒的并發(fā)癥嚴重程度分布

表4 單純BAV患兒有并發(fā)癥者與無并發(fā)癥者臨床資料及超聲心動圖參數(shù)比較

討 論

BAV是最常見的先天性心臟病，是由于胚胎發(fā)育過程中動脈干的內(nèi)膜隆起發(fā)育不良，導(dǎo)致瓣膜發(fā)育異常，進而引起的瓣膜先天性畸形。BAV分型的方法多種［6］，主要根據(jù)有無融合嵴、融合瓣葉的大小及瓣膜的空間位置信息等進行分型。本研究按照Sievers等［6］提出的BAV分類方法進行分型，結(jié)果顯示兒童BAV以Type 1，R-L型最多見，與Sievers等［6］的術(shù)中病理分型研究結(jié)果一致。

BAV成人患者多因出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、主動脈瘤、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥時檢查發(fā)現(xiàn)［2］，BAV兒童患者則多因其他先天性心血管畸形或體檢聽診發(fā)現(xiàn)雜音從而發(fā)現(xiàn)主動脈瓣病變。本研究中約44.8%患兒合并其他先天性心血管畸形，其中以主動脈弓部異常及復(fù)合畸形（包括主動脈弓縮窄、主動脈弓離斷、主動脈弓發(fā)育不良合并或不合并動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損）最多見，其次為室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉。這與國內(nèi)外研究［12-13］認為BAV易合并主動脈發(fā)育異常的結(jié)論一致。分析原因可能與主動脈瓣、主動脈胚胎發(fā)育及血流動力學(xué)變化有關(guān)：①主動脈瓣及主動脈均由心球和動脈干內(nèi)出現(xiàn)心內(nèi)膜下的組織增厚而形成，這種胚胎發(fā)育的同源性可以解釋主動脈縮窄易合并主動脈瓣畸形，BAV易合并主動脈弓縮窄的原因；②胎兒期BAV可以引起左室流出道血流受阻，使左心壓力增高，卵圓孔右向左分流減少，一方面致左心血流量減少，使流入主動脈內(nèi)的血流減少，另一方面致右心血量增加，流入肺動脈內(nèi)血流量增加，從而使通過動脈導(dǎo)管向主動脈內(nèi)分流的血量增加，增加了對主動脈后壁的沖擊，最終導(dǎo)致主動脈弓縮窄。因此，當超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)BAV時應(yīng)仔細探查主動脈弓降部，同理，當發(fā)現(xiàn)主動脈弓縮窄時也應(yīng)仔細探查主動脈瓣膜情況。

BAV患者容易出現(xiàn)瓣膜損害，且出現(xiàn)瓣膜損害的時間較早，由于病情進展較快，患者行手術(shù)治療時間通常需提前10年左右［14］。主動脈瓣功能損害的類型與BAV分型密切相關(guān)，但國內(nèi)外不同研究結(jié)果并不一致。Sievers等［6］發(fā)現(xiàn)AS患者主要為Type 1，R-L型BAV；但Kang等［15］研究表明Type 1，R-N型和Type 1，N-L型BAV患者更易出現(xiàn)AS，而Type 1，R-L型BAV患者易出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全；我國阜外醫(yī)院一項研究［14］結(jié)果與Kang等［15］研究結(jié)果一致。本研究中Type 1型BAV患兒更易出現(xiàn)瓣膜損害，主要表現(xiàn)為AR，以R-L型為主；而Type 0型BAV患兒更易出現(xiàn)AS，且其功能損害以輕度為主。BAV除能夠?qū)е轮鲃用}瓣損害外，還可引起主動脈擴張。研究［1-2］報道BAV患者主動脈夾層的發(fā)病率是正常人群的8~9倍，近50%的BAV患者伴有主動脈擴張，故BAV不是單純的瓣膜病變，而是一種瓣膜-主動脈復(fù)合病變，且主動脈形態(tài)學(xué)改變與BAV分型有一定的相關(guān)性。本研究中Type 1，R-L型BAV患兒主動脈易出現(xiàn)Ⅰ型擴張，而Type 0，lat型BAV患兒易出現(xiàn)Ⅱ型擴張，與以往研究［14-15］結(jié)果一致，表明不同BAV分型合并的升主動脈擴張類型不同，可能與BAV患者主動脈管壁的組織結(jié)構(gòu)及其引起主動脈內(nèi)血流動力學(xué)改變有關(guān)。研究［15］發(fā)現(xiàn)eNOS基因、ACTA2基因、基質(zhì)金屬蛋白酶等均會引起B(yǎng)AV患者主動脈壁組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。心臟MRI的相關(guān)研究［16］亦顯示不同BAV分型患者的主動脈瓣跨瓣血流速度及血流角度存在差異。這兩方面的原因可能導(dǎo)致升主動脈不同部位的擴張。

本研究單純BAV患兒中，雖然有并發(fā)癥者與無并發(fā)癥者的左室射血分數(shù)及左室短軸縮短率等反映左室收縮功能的參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但有并發(fā)癥者的左室心肌質(zhì)量指數(shù)較無并發(fā)癥者增加，提示該類患兒已經(jīng)出現(xiàn)左室心肌重構(gòu)。因此，兒童BAV行超聲心動圖檢查時除需注意瓣膜功能情況及主動脈有無擴張之外，還應(yīng)注意左室心肌情況，為臨床制定治療方案提供更多的超聲參數(shù)。

綜上所述，兒童BAV可以合并其他心血管畸形，其中以主動脈弓部異常及復(fù)合畸形最常見。未合并其他先天性心臟病的BAV患者在兒童期即可出現(xiàn)并發(fā)癥及心肌重構(gòu)，表現(xiàn)為輕度的瓣膜功能損害、主動脈擴張及左室心肌質(zhì)量指數(shù)增加。