郭朝鋒 王巖青 王曉靜 史景璐 楊再珍 王孝東

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）作為一種常見的先天性心臟病，在成人中的發(fā)病率約25%。近年有研究［1-2］認(rèn)為部分PFO與不明原因腦卒中（cryptogenic stroke，CS）和偏頭痛有關(guān)。目前臨床認(rèn)為對PFO進(jìn)行封堵治療的效果優(yōu)于藥物治療［3-4］，且為更好地規(guī)范PFO封堵治療，我國發(fā)布了PFO封堵術(shù)專家共識與指南［5］。傳統(tǒng)X線下介入封堵治療PFO是目前較常用的手術(shù)方法，但其具有輻射損傷，且不適用于育齡婦女和碘過敏者。近年來我院應(yīng)用經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE）引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵治療，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年9月至2019年12月于我院就診的PFO患者95例，其中男44例，女51例，年齡12~69歲，平均（38.1±12.6）歲；體質(zhì)量36~82 kg，平均（59.5±11.7）kg。就診原因包括CS 55例，偏頭痛40例，均行RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵治療。術(shù)前所有患者均行對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影檢查，陽性者再行RT-3D TEE+右心聲學(xué)造影（contrasttransesophageal echocardiography，c-TEE）檢查，依據(jù)PFO診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：①CS合并PFO，矛盾栓塞風(fēng)險(xiǎn)（RoPE）評分>6分，CS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)缺血性腦卒中病因分型標(biāo)準(zhǔn)；②藥物治療無效的偏頭痛合并PFO，偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第3版國際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗血小板/抗凝治療禁忌；②有下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻，全身或局部感染、敗血癥、心腔內(nèi)血栓形成；③合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道；④發(fā)生急性腦卒中2周以內(nèi)；⑤有明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦腫瘤、腦出血、顱腦外傷及所有易引起血栓形成的結(jié)締組織?。?；⑥有嚴(yán)重的先天或后天性心臟病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t經(jīng)食管三維超聲探頭，頻率2~7 MHz。所有患者術(shù)前均行c-TEE檢查，驗(yàn)證是否存在PFO及其分流方向、分流量。患者全身麻醉成功后，取平臥位，插入經(jīng)食管三維超聲探頭，測量PFO大?。ù怪睖y量房間隔內(nèi)最大彩色多普勒射流束寬度［6］）、長度、繼發(fā)間隔厚度，并仔細(xì)觀察是否存在房間隔膨出瘤、下腔靜脈瓣及希阿里網(wǎng)等，然后引導(dǎo)封堵。

所有患者于心臟外科手術(shù)室由同一心外科高年資醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，于RT 3D TEE引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈途徑在心臟不停跳的情況下對未閉的卵圓孔實(shí)施封堵，具體步驟為：①經(jīng)皮穿刺右側(cè)股靜脈，置入6F血管鞘；②經(jīng)血管鞘將導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲送入右房，于RT-3D-TEE引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲的角度通過卵圓孔；③適當(dāng)調(diào)整探頭角度以顯示導(dǎo)管及導(dǎo)絲頂端，將超滑導(dǎo)絲送入到左上肺靜脈，然后退出超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管送入超硬導(dǎo)絲至左房，退出導(dǎo)管，沿超硬導(dǎo)絲送入輸送鞘管至左房合適位置，退出超硬導(dǎo)絲；④將合適型號的封堵器通過輸送鞘管送入左房，在RT-3D-TEE監(jiān)控下先釋放左房面封堵器，回拉緊貼房間隔后再釋放右房面封堵器，并進(jìn)行推拉實(shí)驗(yàn)；⑤確認(rèn)無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣、主動脈及其周圍組織無影響，無心律失常且無心包積液后，完全釋放封堵器，拔除輸送鞘管及血管鞘，縫合或壓迫穿刺點(diǎn)止血；⑥若導(dǎo)絲導(dǎo)管無法通過卵圓孔，則立即中轉(zhuǎn)行RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)PFO封堵術(shù)。術(shù)中仔細(xì)觀察并記錄心律失常、心臟瓣膜反流、心包積液、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后密切觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，及時(shí)復(fù)查超聲心動圖、心動圖及胸部X線。

三、臨床隨訪

患者分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月和1、2、3年門診隨訪，詢問有無不適癥狀，常規(guī)復(fù)查超聲心動圖、心電圖、胸部X線片，必要時(shí)復(fù)查CT或MRI等。

結(jié) 果

一、PFO的解剖學(xué)特征及分流情況

95例患者PFO大小為1~7 mm，長度為2~18 mm，其中合并房間隔膨出瘤6例，下腔靜脈瓣過長5例，希阿里網(wǎng)4例。見表1。左向右分流5例，右向左分流90例（包括少量分流9例、中量分流46例、大量分流35例。

表1 95例PFO患者檢查結(jié)果 例

二、RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵情況

95例PFO患者中，94例一次性封堵成功，成功率98.95%，平均手術(shù)時(shí)間（穿刺股靜脈至拔除鞘管）為（26.81±5.98）min。經(jīng)皮PFO封堵過程見圖1。其中1例患者PFO大小約1 mm，長度約12 mm，經(jīng)反復(fù)嘗試導(dǎo)絲導(dǎo)管始終無法順利通過卵圓孔，取得患者家屬同意后，中轉(zhuǎn)行RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)PFO封堵術(shù)并成功封堵。

圖1 RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵圖像

三、PFO封堵器置入及并發(fā)癥發(fā)生情況

共置入PFO封堵器95枚，其中18/18 mm 9枚，18/25 mm71枚，30/30 mm13枚，25/35 mm2枚。4例患者（4.21%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為短暫室性心律失常，停止心內(nèi)操作后恢復(fù)；2例為心房顫動，術(shù)后1 d消失。均未發(fā)生心臟穿孔、心包填塞、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、隨訪結(jié)果

95例患者隨訪時(shí)間為1~3年，其中55例CS患者未再發(fā)生腦卒中，40例偏頭痛患者頭痛癥狀消失或明顯減輕，所有患者均無明顯不適癥狀，未出現(xiàn)心包積液、殘余分流、主動脈侵蝕等嚴(yán)重并發(fā)癥；封堵器位置、形態(tài)良好，無移位。

討 論

PFO封堵治療主要包括傳統(tǒng)X線下介入封堵治療和單純超聲心動圖引導(dǎo)下封堵治療。傳統(tǒng)X線下介入封堵治療除增加了術(shù)者和患者相關(guān)輻射損傷外［7］，由于導(dǎo)絲及導(dǎo)管不易通過較小的卵圓孔，若封堵失敗只能放棄，患者若出現(xiàn)心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無法及時(shí)開胸修補(bǔ)，死亡率較高。超聲心動圖引導(dǎo)下封堵治療對術(shù)者和患者均無輻射損傷，無需顧慮造影劑對患者造成傷害，有逐步替代傳統(tǒng)X線下介入封堵治療的趨勢。其中RT 3D TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)可以實(shí)時(shí)三維成像，為術(shù)者提供更加清晰的超聲圖像，便于超聲心動圖醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師溝通配合，是一種很有前景的PFO封堵方法。

本研究結(jié)果顯示，RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)的成功率為98.95%，與何璐和張玉順［8］應(yīng)用傳統(tǒng)X線下PFO介入封堵治療的成功率（98.80%）相似。PFO能否封堵成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲及導(dǎo)管是否可以順利通過卵圓孔。本研究于RT-3D-TEE引導(dǎo)下，在導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過卵圓孔之前選擇下腔靜脈-右房切面，該切面正好可以對準(zhǔn)PFO，且與PFO的長軸近似平行，有利于引導(dǎo)并判斷導(dǎo)絲導(dǎo)管通過卵圓孔情況。Silvestry等［9］研究也證實(shí)應(yīng)用RT-3D-TEE可以清晰地顯示PFO結(jié)構(gòu)類型及其周邊結(jié)構(gòu)，以及房間隔及其周圍組織的三維結(jié)構(gòu)，有助于超聲醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師溝通交流，順利完成手術(shù)。由于RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵在心外手術(shù)室進(jìn)行，若導(dǎo)絲無法通過PFO，還可以及時(shí)改變手術(shù)方式，中轉(zhuǎn)RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)PFO封堵術(shù)，最大限度地保證手術(shù)成功率［10］。

本研究中，RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵的平均手術(shù)時(shí)間為（26.81±5.98）min，與研究［8，11-12］應(yīng)用TTE引導(dǎo)下PFO封堵或X線下PFO封堵的手術(shù)時(shí)間［（22.1±6.1）min、（32.1±7.5）min和（24.7±6.8）min］相似。本研究大多患者手術(shù)時(shí)間控制在30 min之內(nèi)，分析手術(shù)時(shí)間較短的原因有：①RT-3D-TEE可顯示PFO解剖學(xué)特征及是否合并房間隔膨出瘤、下腔靜脈瓣過長、希阿里網(wǎng)等解剖學(xué)危險(xiǎn)因素，立體顯示PFO與周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，為選擇合適型號的封堵器提供了重要的參考依據(jù)，同時(shí)還可以引導(dǎo)導(dǎo)絲及導(dǎo)管避開過長的下腔靜脈瓣及希阿里網(wǎng)，避免纏繞；②在PFO封堵過程中，當(dāng)導(dǎo)絲、鞘管等輸送裝置通過PFO后，常緊貼房間隔及左房壁，大多情況下二維圖像與這些輸送裝置存在一定的角度，僅能顯示其一個(gè)斷面，而RT-3D-TEE更容易跟蹤和定位輸送裝置及其頂端與心臟結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系；③封堵器釋放之后，RT-3D-TEE可以即刻顯示封堵傘釋放后的三維結(jié)構(gòu)圖像，快速判斷封堵器是否完全展開、與主動脈部等結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，以及是否需要更換封堵器等。以上因素均有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，保證患者安全。

PFO封堵治療的嚴(yán)重并發(fā)癥是心臟損傷和穿孔，有文獻(xiàn)［13］報(bào)道術(shù)中心臟穿孔的發(fā)生率為0.5%~1.0%，常因通過PFO的導(dǎo)絲造成左心耳穿孔。本研究中術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅4例患者出現(xiàn)了心律失?；蛐姆款潉?，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1~3年亦未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究術(shù)中為避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，RT-3D-TEE始終跟蹤導(dǎo)絲、導(dǎo)管等裝置的頂端，顯示其與周圍組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，當(dāng)導(dǎo)管及導(dǎo)絲通過卵圓孔后，密切觀察卵圓孔-左心耳切面，顯示導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘管等輸送裝置頂端與左心耳的距離，嚴(yán)格控制進(jìn)入深度，避免損傷左心耳及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，RT-3D-TEE為PFO封堵術(shù)提供了類似于外科手術(shù)視野的心臟立體結(jié)構(gòu)的三維圖像及重要的參考數(shù)據(jù)，有利于超聲心動圖醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師溝通交流，助其完成各種手術(shù)操作，為安全地完成封堵手術(shù)提供了保證。從近期結(jié)果來看，RT-3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)安全、有效，具有較好的臨床應(yīng)用前景。