趙 坤 胡 靜 賀倩倩 王鳳翎 張巧娜 范林艷 郭美祥 張 珊 楊少玲

頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是糖尿病患者較為常見的大血管并發(fā)癥，表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)-中膜增厚及粥樣硬化斑塊形成，極易引起腦卒中及冠狀動脈不良事件，已成為患者致死致殘的主要原因［1］。探討其危險因素，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)治療，對預(yù)防糖尿病患者CAS的發(fā)生具有重要的意義。頸動脈因其解剖位置表淺、相對運(yùn)動較少，目前已成為動脈粥樣硬化最常用的檢測窗口。超聲作為常用的無創(chuàng)檢查技術(shù)，其對頸動脈內(nèi)-中膜厚度（CIMT）和CAS斑塊的早期檢測可作為預(yù)防心、腦血管不良事件的重要指標(biāo)［2-3］。近年來有研究［4-5］發(fā)現(xiàn)血清骨鈣素（osteocalcin，OC）不僅與骨代謝有關(guān)，在調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝及脂肪代謝中也發(fā)揮了重要作用。但目前國內(nèi)外學(xué)者對OC與心腦血管病變的關(guān)系尚存在爭議［6-9］。本研究通過探討中老年2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者血清OC水平與CAS病變之間的關(guān)系，旨在為臨床早期預(yù)防CAS病變的發(fā)生提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年9月至2020年9月于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院內(nèi)分泌科住院治療的中老年T2DM患者430例，其中男256例，女174例，年齡40~86歲，平均（62.80±11.30）歲。均符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時有危及生命的急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；②伴有急（慢）性腎炎、腎盂腎炎、尿路感染；③嚴(yán)重肝功能障礙（天冬氨酸或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>1.5倍上限），腎功能障礙（血清肌酐≥120μmol/L或腎小球?yàn)V過率<60 ml·min-1·1.73 m-2）；④有肺部感染、透析、腫瘤及血液性疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查及分組：使用Phillips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5~12 MHz。受檢者于靜息狀態(tài)下去枕取仰臥位，頭部偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部，自頸動脈近心端向遠(yuǎn)端連續(xù)掃查，依次觀察雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，獲取其縱切面及橫切面圖像，分別測量雙側(cè)CIMT，并記錄有無粥樣硬化斑塊形成，斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)：局部CIMT≥1.5 mm或相對于周圍內(nèi)-中膜厚度增加50%。以上操作均由同一高年資超聲專業(yè)醫(yī)師完成，所有參數(shù)測量3次取平均值。參照《中國健康體檢人群頸動脈超聲檢查規(guī)范》中CIMT增厚標(biāo)準(zhǔn)［11］，將430例患者分為CIMT正常（CIMT<1.0 mm）組112例、CIMT增厚（CIMT≥1.0 mm）組106例和CAS斑塊組212例。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：使用羅氏E602型分析儀，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清骨鈣素（OC）、空腹C肽（FC）、胱抑素C（Cys-C）。使用AU5800-全自動生化儀檢測空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化白蛋白（GA）；高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。使用XN-10全自動模塊血液分析儀檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

3.臨床資料收集：記錄患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程、高血壓病病程、收縮壓、舒張壓、吸煙史等一般資料，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和脈壓。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較行LSD法，方差不齊采用Welch檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，行秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析中老年T2DM患者OC與CTMT增厚及CAS斑塊發(fā)生的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

各組頸動脈超聲檢測圖見圖1~4。

圖1 CIMT增厚組患者（男，65歲）右頸總動脈超聲圖像，CIMT為1.25 mm，內(nèi)膜不光滑（箭頭示）

一、各組一般資料、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

圖2 CIMT增厚組患者（女，58歲）左頸總動脈超聲圖像，CIMT為1.45 mm，內(nèi)膜不光滑（箭頭示）

圖3 CAS斑塊組患者（男，74歲）左頸總動脈中段見混合性回聲斑塊，大小約14 mm×4 mm（箭頭示）

圖4 CAS斑塊組患者（女，62歲）左頸總動脈分叉處后壁強(qiáng)回聲斑塊，大小約8 mm×2 mm（箭頭示）

各組間性別比、BMI、FC、FBG、TC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。CIMT增厚組年齡、糖尿病病程、高血壓病病程均高于CIMT正常組，OC水平低于CIMT正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。CAS斑塊組年齡、脈壓、吸煙比例、糖尿病病程、高血壓病病程、TG、LDL-C、hs-CRP、GA、HbA1c、Cys-C水平均高于CIMT正常組，HDL-C、OC水平均低于CIMT正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。CAS斑塊組脈壓、吸煙比例、糖尿病病程、LDL-C、hs-CRP、Cys-C水平均高于CIMT增厚組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 各組一般資料、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

二、多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生結(jié)局變量Y1（CIMT增厚）或Y2（CAS斑塊）為因變量（不發(fā)生賦值為0，發(fā)生賦值為1），OC為自變量，納入未校正的Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，OC水平升高是中老年T2DM患者CIMT增厚及CAS斑塊的保護(hù)因素。在校正性別、年齡、BMI、脈壓、糖尿病病程、高血壓病病程、吸煙、FC、FBG、Cys-C、TG、TC、HDL-C、LDL-C、GA、HbA1c和hs-CRP的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，OC水平升高仍是中老年T2DM患者CIMT增厚及CAS斑塊的保護(hù)因素，即OC每升高1 ng/ml，中老年T2DM患者CIMT增厚、CAS斑塊的發(fā)生率分別降低7.1%（OR=0.929，95%可 信 區(qū) 間0.875~0.986，P=0.016）、6.8%（OR=0.932，95%可 信 區(qū) 間0.875~0.993，P=0.030）。見表2。

將OC（OC分類性變量，平均值為12.24 ng/ml，OC≥12.24 ng/ml賦值為0，OC<12.24 ng/ml賦值為1）納入多因素Logistic回歸模型（模型3），結(jié)果顯示，OC<12.24 ng/ml的中老年T2DM患者發(fā)生CIMT增厚的幾率是OC≥12.24 ng/ml患者的1.952倍（OR=1.952，95%可信區(qū)間1.068~3.569，P=0.030），發(fā)生CAS斑塊的幾率是OC≥12.24 ng/ml患者的1.946倍（OR=1.946，95%可信區(qū)間1.087~3.484，P=0.025）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

討 論

OC是由非增殖期成骨細(xì)胞合成和分泌的一種非膠原蛋白，作為一種維生素K依賴性鈣結(jié)合蛋白，其不僅參與骨代謝的調(diào)節(jié)，還對機(jī)體的能量和糖代謝、脂肪代謝的調(diào)節(jié)也有著重要作用。Lee等［12］發(fā)現(xiàn)敲除小鼠OC基因可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因子脂聯(lián)素的分泌減少，引起血脂增高，進(jìn)一步導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生，間斷或連續(xù)注射OC后能使胰島β細(xì)胞增殖，增加胰島素的敏感性，刺激胰島脂肪細(xì)胞中脂聯(lián)素的表達(dá)，提示OC可能是動脈粥樣硬化的負(fù)性調(diào)節(jié)因子。Ferron等［13］研究對連續(xù)輸注重組骨鈣素后的小鼠進(jìn)行了胰島素耐受試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)小鼠血清胰島素水平升高，胰島素敏感性增加，提示脂聯(lián)素表達(dá)受到劑量依賴性的調(diào)節(jié)。鄭維等［14］發(fā)現(xiàn)在發(fā)生鈣化的斑塊中，白細(xì)胞介素-8、單核細(xì)胞趨化因子-1等血管炎性因子分泌減少，但OC含量增多，提示炎癥反應(yīng)和OC可能共同促進(jìn)了CAS及鈣化的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，CIMT增厚組和CAS斑塊組的年齡、糖尿病病程、高血壓病病程較CIMT正常組均增加，CIMT增厚組和CAS斑塊組的平均OC較CIMT正常組均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），表明OC水平降低與CAS的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，與研究［15］結(jié)果一致。

本研究以O(shè)C為連續(xù)變量，在調(diào)整了性別、年齡、BMI、脈壓、糖尿病病程、高血壓病病程、吸煙及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等各種混雜因素后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，OC每升高1 ng/ml，中老年T2DM患者發(fā)生CIMT增厚、CAS斑塊的幾率分別降低7.1%、6.8%，提示OC水平升高是CIMT增厚、CAS斑塊的保護(hù)因素。一項(xiàng)針對中國中年男性O(shè)C水平與CAS關(guān)系的研究［16］顯示，OC水平升高與中年男性CAS呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)（OR=0.976，P=0.013）。另一關(guān)于中國T2DM患者下肢動脈粥樣硬化病變的研究［17］也發(fā)現(xiàn)OC水平與股動脈內(nèi)-中膜厚度呈負(fù)相關(guān)（標(biāo)準(zhǔn)化β=-0.180，P=0.002）。國外研究［18］也發(fā)現(xiàn)OC水平與男性T2DM患者的CIMT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.181，P=0.023）。本研究結(jié)果與之相符。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，OC<12.24 ng/ml的中老年T2DM患者發(fā)生CIMT增厚和CAS斑塊的幾率是OC≥12.24 ng/ml患者的1.952倍和1.946倍。筆者認(rèn)為，若OC水平和其他危險因素在CIMT增厚及CAS斑塊的發(fā)生機(jī)制中具有共同的因果途徑，那么調(diào)整這些危險因素可能會削弱OC水平與CIMT增厚及CAS斑塊之間的關(guān)系。然而，本研究中無論OC是作為連續(xù)性或分類性變量，在納入多因素Logistic回歸模型校正后均顯示，OC水平與CIMT增厚及CAS斑塊之間的關(guān)系仍然顯著，提示低水平OC是CIMT增厚、CAS斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Liu等［19］研究表明OC降低與頸動脈斑塊和心臟瓣膜鈣化發(fā)生的風(fēng)險有關(guān)。然而，一項(xiàng)包括46項(xiàng)研究的薈萃分析［20］認(rèn)為OC水平與動脈粥樣硬化和鈣化的標(biāo)志物間并無明確聯(lián)系；Luo等［21］針對代謝健康（體質(zhì)量、糖耐量、血壓、血脂均正常并排除心血管疾病或頸動脈斑塊病史）的中國人群中的研究結(jié)果也顯示，OC水平與CIMT無相關(guān)性。但另一項(xiàng)關(guān)于糖尿病人群的研究［22］結(jié)論卻與之相反，其認(rèn)為OC水平升高與斑塊發(fā)展和動脈內(nèi)-中膜厚度的增加有關(guān)。本研究結(jié)果與之不同。分析原因可能與研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)、種族、環(huán)境及研究設(shè)計方案的不同有關(guān)。本研究納入的研究對象是中老年T2DM患者，故排除40歲以下的人群，一方面考慮到中老年T2DM患者是發(fā)生CIMT增厚或CAS斑塊的高危人群，其次亦考慮到40歲以下人群相對而言O(shè)C水平波動較大，可能會受到達(dá)峰骨量、懷孕、骨轉(zhuǎn)換率高等因素的干擾。同樣，種族、環(huán)境及研究設(shè)計方案的不同也會導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

本研究的局限性：①本研究屬于橫斷面設(shè)計，因此不能確定OC水平與中老年T2DM患者CAS病變之間的因果關(guān)系；②本研究未納入40歲以下的患者，結(jié)論可能存在一定偏倚。因此，未來仍需行更大樣本量及設(shè)計更為合理的前瞻性研究來進(jìn)一步闡明OC水平在CIMT增厚及CAS斑塊形成中的作用。

綜上所述，OC水平升高是中老年T2DM患者CIMT增厚及CAS斑塊的保護(hù)因素；OC<12.24 ng/ml與CAS發(fā)生風(fēng)險的增加密切相關(guān)。因此，針對OC水平降低的中老年T2DM患者應(yīng)警惕CAS的發(fā)生，盡早診斷、預(yù)防和早期干預(yù)治療。