張大鹍 史曉娟 王瑞芳 陳 敏

目前我國(guó)慢性乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱乙肝）是導(dǎo)致患者肝硬化的最主要原因，其中食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是乙肝肝硬化門靜脈高壓患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其所致的靜脈破裂出血發(fā)病急、病死率高［1］。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乙肝肝硬化患者EV情況對(duì)臨床診療具有重要意義。目前診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)是胃鏡，屬于微創(chuàng)性檢查，患者依從性差，加之有誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，難以作為常規(guī)手段在長(zhǎng)期隨訪中反復(fù)應(yīng)用。因此，探索更加簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確性高的無(wú)創(chuàng)定量評(píng)價(jià)技術(shù)成為臨床亟需解決的問(wèn)題。研究［2］指出，血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PC）正常（≥150 000/μl）的肝硬化患者靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)低，可作為無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)EV的參數(shù)。本研究旨在探討聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）獲得的脾臟超聲彈性測(cè)值聯(lián)合PC對(duì)慢性乙肝肝硬化EV的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年6月至2018年3月于我院就診的慢性乙肝肝硬化患者232例，其中男186例，女46例，年齡22~70歲，平均（50.28±10.30）歲。相關(guān)臨床指標(biāo)：總 蛋 白65.00（60.75，70.00）g/L，球 蛋 白29.00（26.00，32.00）g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28.00（20.00，39.25）U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33.00（24.75，48.25）U/L。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、門體分流術(shù)后及肝昏迷患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用西門子Acuson S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1探頭，頻率1.5~4.0 MHz。受檢者取右側(cè)臥位，屏住呼吸，在脾臟實(shí)質(zhì)選擇避開大血管的感興趣區(qū)，保持探頭與掃查部位垂直和固定，取樣位置選取脾臟中部距脾包膜下2~3 cm處，激活A(yù)RFI功能，所測(cè)值為速度值，單位為m/s。每例患者測(cè)量6次取平均值。

所有患者于脾臟ARFI檢查前后1周行胃鏡檢查，EV診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)》［4］。所有患者根據(jù)檢查結(jié)果分為無(wú)EV組66例和EV組166例。胃鏡檢查前均行血常規(guī)檢查獲得PC。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0和Stata統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）對(duì)232例患者脾臟ARFI值進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。以胃鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析脾臟ARFI值、PC及二者聯(lián)合對(duì)慢性乙肝肝硬化EV的診斷效能，曲線下面積比較行Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、脾臟ARFI檢測(cè)結(jié)果

所有患者均成功完成脾臟ARFI檢測(cè)，重復(fù)性檢驗(yàn)示ICC為0.923（95%可信區(qū)間0.902~0.941）。檢測(cè)過(guò)程均在實(shí)時(shí)超聲圖像下完成，取樣區(qū)均選擇脾實(shí)質(zhì)區(qū)域，避免了脾內(nèi)各種管道結(jié)構(gòu)、腸道及腹壁脂肪的影響。

二、兩組一般資料、脾臟ARFI值和PC水平比較

兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。EV組脾臟ARFI值為3.52（3.16，3.87）m/s，高于無(wú)EV組2.91（2.35，3.35）m/s；EV組PC為62.00（41.00，88.25）×109/L，低于無(wú)EV組129.50（87.25，196.25）×109/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見(jiàn)表1和圖1，2。

圖1 超聲示胎兒骶尾部見(jiàn)一混合回聲腫塊，邊界清楚，向外突出

圖1 無(wú)EV組患者（男，43歲）脾臟ARFI值為2.65 m/s

表1 兩組一般資料、脾臟ARFI值和PC水平比較

三、脾臟ARFI值、PC及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV的效能

以胃鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制脾臟ARFI值、PC及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV的ROC曲線圖見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示，脾臟ARFI值聯(lián)合PC對(duì)慢性乙肝肝硬化EV的診斷敏感性為0.86，準(zhǔn)確率為0.82，曲線下面積為0.83，均高于單獨(dú)脾臟ARFI值、PC的曲線下面積（Z=3.08，P=0.0021）。見(jiàn)表2和圖3。

圖3 大體圖示腫塊內(nèi)可見(jiàn)肢體（☆）及腸管（→）

圖3 脾臟ARFI值、PC及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV的ROC曲線圖

表2 脾臟ARFI值、PC及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV的效能

圖2 EV組患者（男，45歲）脾臟ARFI值為3.62 m/s

討 論

目前臨床診斷肝硬化EV的金標(biāo)準(zhǔn)是胃鏡檢查，但其為微創(chuàng)性檢查，有誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，亟需尋找更多無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝硬化EV的手段。以往無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)肝硬化EV的指標(biāo)有PC、纖維化指數(shù)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)等［5-6］。Denzer等［2］研究表明PC正常的肝硬化患者靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)低，可作為無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)EV的一項(xiàng)參數(shù)，由此避免進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。ARFI通過(guò)測(cè)量肝臟和脾臟彈性值可無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)肝硬化門脈高壓和EV，具有良好的診斷價(jià)值［7-8］。本研究旨在探討ARFI聯(lián)合PC在預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV中的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)EV組與EV組脾臟ARFI值和PC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），表明脾臟ARFI值和PC對(duì)EV均有一定的診斷價(jià)值。但Bota等［9］研究顯示EV組與無(wú)EV組脾臟ARFI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為脾臟ARFI值不能診斷EV的存在及評(píng)估其嚴(yán)重程度。分析本研究結(jié)果與其不同的原因：①本研究納入對(duì)象均為慢性乙肝肝硬化患者，而上述研究納入的對(duì)象不僅包括各類肝硬化患者，還包括健康人群和肝纖維化患者；②本研究樣本量為232例，而上述研究中肝硬化患者僅57例，樣本量及研究對(duì)象的差別導(dǎo)致了研究結(jié)果的不同。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，脾臟ARFI值對(duì)EV的效能尚可，其曲線下面積為0.76，而PC預(yù)測(cè)EV的效能欠佳。Park等［10］對(duì)脾臟ARFI值、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值及PC預(yù)測(cè)肝硬化EV的效能進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)僅脾臟ARFI值與EV密切相關(guān)，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化EV。Duah等［11］研究顯示單獨(dú)PC預(yù)測(cè)粗大EV的曲線下面積為0.53；岳元元和張旭［12］研究顯示單獨(dú)PC預(yù)測(cè)肝硬化EV的曲線下面積僅0.187，本研究結(jié)果與其相似。目前已知單一指標(biāo)的臨床診斷價(jià)值有限，故本研究嘗試將脾臟ARFI值與PC聯(lián)合應(yīng)用，以期提高預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV的準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示，脾臟ARFI值聯(lián)合PC預(yù)測(cè)EV的敏感性為0.86，準(zhǔn)確率為0.82，曲線下面積為0.83，高于單一指標(biāo)的曲線下面積（0.76、0.19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明脾臟ARFI值聯(lián)合PC可提高預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV的效能。Ding等［13］回顧性分析了71例經(jīng)肝臟瞬時(shí)彈性成像（TE）診斷為肝硬化（肝臟硬度值>13.6 kPa）且行胃鏡檢查患者的資料，將TE聯(lián)合PC作為預(yù)測(cè)模型以排除高危EV，并收集了200例患者資料來(lái)驗(yàn)證該模型的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示TE聯(lián)合PC的曲線下面積（0.87），高于單獨(dú)TE（0.78），表明TE聯(lián)合PC可更準(zhǔn)確地排除高危EV。但TE無(wú)法同時(shí)進(jìn)行常規(guī)超聲成像，其取樣準(zhǔn)確性存在一定不足，此外體質(zhì)量指數(shù)、肝硬化肝臟萎縮、肋間隙狹窄及腹水均可影響TE檢測(cè)，導(dǎo)致檢測(cè)失敗。本研究應(yīng)用的技術(shù)為ARFI，在檢測(cè)彈性的同時(shí)還可進(jìn)行超聲成像，其取樣準(zhǔn)確性高于TE，且可以通過(guò)選擇腹壁相對(duì)較薄的區(qū)域進(jìn)行彈性取樣，檢測(cè)失敗率相對(duì)更低［14-15］，從方法學(xué)上ARFI優(yōu)于TE，具有更好的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

本研究有一定的局限性：作為回顧性研究，胃鏡和ARFI的檢測(cè)存在可能人為誤差，且本研究納入對(duì)象為慢性乙肝肝硬化患者，該結(jié)果是否適用于診斷非乙肝肝硬化患者EV尚未可知。后期將開展前瞻性研究，并對(duì)肝硬化EV程度進(jìn)行分層，更深入探討脾臟ARFI值聯(lián)合PC預(yù)測(cè)肝硬化EV的臨床價(jià)值。

綜上所述，脾臟ARFI值和PC作為無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，在臨床上獲取方便，患者接受度高，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測(cè)慢性乙肝肝硬化EV的效能，具有重要的臨床價(jià)值。