何永滔，朱學(xué)敏，張勛夢(mèng)

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨外科，廣東廣州 511316）

巨大型腰椎間盤突出癥（LLDH）是一種較為嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥，髓核突出占椎管容積的1/3 以上，患者常伴隨強(qiáng)烈的腰腿疼痛，保守治療無(wú)明顯效果，需采取有效的手術(shù)方案進(jìn)行治療[1]。腰后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（PLIF）是既往臨床常用的治療方案，雖有較好的療效，但創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)緩慢，且會(huì)破壞脊柱穩(wěn)定性，加速相鄰節(jié)段退變[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡（PELD）技術(shù)開始在臨床逐漸應(yīng)用，作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)用于LLDH 治療時(shí)，因PELD 受視野及操作空間限制，手術(shù)難度較大，故仍存在一定爭(zhēng)議[3]?；诖耍狙芯窟x取我院2020 年1 月—2021 年7 月收治的LLDH 患者64 例為對(duì)象，通過分組對(duì)照，比較PLIF 和PELD 的治療效果，旨在為臨床實(shí)踐應(yīng)用提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的LLDH 患者64 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《腰椎間盤突出癥診療指南》[4]確診為L(zhǎng)LDH；（2）患者均簽署知情同意書；（3）無(wú)手術(shù)禁忌證；（4）無(wú)椎體畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰椎手術(shù)病史者；（2）孕婦或年老體弱無(wú)法耐受手術(shù)者；（3）多節(jié)段腰椎間盤突出者；（4）重要臟器存在嚴(yán)重疾病者。以隨機(jī)抽簽法將患者分為兩組，每組32 例。對(duì)照組男18例，女14 例；年齡37～65 歲，平均年齡（51.28±6.74）歲；病程3～25 個(gè)月，平均病程（14.31±5.16）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：L3～46 例，L4～519 例，L5～S17 例。觀察組男19 例，女13 例；年齡35～66 歲，平均年齡（50.85±7.52）歲；病程4～24 個(gè)月，平均病程（14.62±4.89）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：L3～45 例，L4～518 例，L5～S19 例。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組行PLIF 治療。具體如下：協(xié)助患者取俯臥位，實(shí)施全麻，常規(guī)消毒鋪巾。以C 臂機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，并在手術(shù)節(jié)段為中心的腰后正中線位置切開，切口約5 cm。切開筋膜，深入各層組織，將兩側(cè)椎旁肌肉剝離，暴露出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、雙側(cè)椎板。在C 臂機(jī)透視下放置椎弓根螺釘。隨后切除棘突、雙側(cè)椎板、黃韌帶及下關(guān)節(jié)突，使硬脊膜、神經(jīng)根結(jié)構(gòu)充分暴露。進(jìn)行側(cè)隱窩減壓，探查椎間孔和神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，摘除椎間盤。刮除病變的上下位終板軟骨，放入椎間融合器（以自體骨粒填充），以釘棒進(jìn)行加壓內(nèi)固定，放置引流管，縫合切口。

觀察組行PELD 治療。具體如下：指導(dǎo)患者在弓形架上保持俯臥體位，常規(guī)消毒鋪巾。以C 臂機(jī)進(jìn)行定位，以棘突中線外側(cè)12～14 cm 為L(zhǎng)4～5、L5～S1的穿刺點(diǎn)位置，以棘突中線外側(cè)8～10 cm 為L(zhǎng)3～4的穿刺點(diǎn)位置，以1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在正、側(cè)位透視下將18 G 穿刺針穿刺至目標(biāo)位置，拔除穿刺針放置導(dǎo)絲，進(jìn)行通道擴(kuò)張和椎間孔擴(kuò)大，之后放置工作套管及內(nèi)窺鏡。在生理鹽水連續(xù)沖洗下，鏡下清晰識(shí)別椎管組織，采用髓核鉗清除脫出、游離的髓核組織，采用咬鉗咬除黃韌帶，探查和松解神經(jīng)根，若有出血情況，立即電凝止血，同時(shí)修整纖維環(huán)裂口，若椎間盤鈣化則采用咬鉗和環(huán)鋸咬除鈣化椎間盤，反復(fù)沖洗殘存髓核組織，確認(rèn)巨大髓核清除干凈、神經(jīng)根充分解壓后移出工作通道和內(nèi)窺鏡，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、射線暴露量、住院時(shí)間。（2）腰腿疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后6、12 個(gè)月，采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）[5]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10 分，其中0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10 分為劇痛，得分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。（3）肢體功能恢復(fù)情況：術(shù)前及術(shù)后6、12 個(gè)月，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）[6]評(píng)估患者的腰背和下肢功能，量表包含10 項(xiàng)內(nèi)容，分別為站立、行走、坐位、生活自理、疼痛強(qiáng)度、旅行、社會(huì)生活、干擾睡眠、提物、性生活，每項(xiàng)內(nèi)容分值為0～5 分，ODI 總分分值為0～50 分，得分越高表明肢體功能越差。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪1 年，觀察患者腰椎不穩(wěn)、硬膜囊撕裂、出口神經(jīng)支配區(qū)疼痛、鞍區(qū)麻木等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，射線暴露量多于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組腰腿疼痛程度比較

術(shù)前，兩組的NRS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，兩組的NRS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組NRS 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組NRS 評(píng)分比較[（），分]

2.3 兩組肢體功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前，兩組的ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，兩組的ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組ODI 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組ODI 評(píng)分比較[（），分]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

LLDH 患者由于椎管受壓嚴(yán)重，腰腿疼痛更加顯著，需通過手術(shù)治療改善病情。PLIF 是既往治療LLDH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在一定弊端，如持久性腰痛、腰椎不穩(wěn)定等[7]，因此臨床急需更佳的手術(shù)方案優(yōu)化治療效果。

PELD 是融合內(nèi)鏡技術(shù)和穿刺技術(shù)的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，可在局麻狀態(tài)下經(jīng)工作通道和內(nèi)窺鏡取出髓核，并可將對(duì)脊柱的傷害降到最低，是目前臨床重視程度較高的一種手術(shù)方案[8-9]。鄭國(guó)卿等[10]指出，腰椎間盤突出患者以PELD 治療后，術(shù)后恢復(fù)加快，近期療效顯著提高。王玉林等[11]研究表明，PELD 技術(shù)較小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)的并發(fā)癥少，恢復(fù)快，其對(duì)腰椎間盤突出的治療效果已獲得臨床認(rèn)可。但LLDH 患者髓核突出較大，而PELD 操作空間小，術(shù)中視野受限較大，其應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探究。本研究將PELD 與PLIF 同時(shí)應(yīng)用于LLDH 患者中，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間更短，切口更小，術(shù)中出血量更少，且患者術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，可見PELD 能進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，改善手術(shù)效果，提升患者康復(fù)速度，與王威威等[12]的研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為，PELD 切口僅需8 mm，較PLIF 5 cm 左右的切口而言明顯縮小，術(shù)中無(wú)需大面積剝離椎旁組織，患者術(shù)中肌肉暴露較少，出血少，損傷小。同時(shí)，PELD 術(shù)中無(wú)需放置內(nèi)固定物，無(wú)需進(jìn)行椎間融合，可縮短手術(shù)時(shí)間。PELD 術(shù)中不剝離椎旁肌肉，對(duì)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)損傷，其醫(yī)源性組織結(jié)構(gòu)損傷小，因而患者術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床，恢復(fù)時(shí)間更快[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的射線暴露量明顯多于對(duì)照組，可能源于PELD 需全程在鏡下操作，而LLDH 患者髓核突出大，需在透視下進(jìn)行定位，確認(rèn)穿刺點(diǎn)，操作難度大，在一定程度上增加了患者術(shù)中射線暴露量[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后6 個(gè)月的腰腿疼痛程度顯著降低，肢體功能恢復(fù)效果顯著加強(qiáng)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者術(shù)后12 個(gè)月的腰腿疼痛程度和肢體功能恢復(fù)效果比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可知，PELD 較PLIF可更快緩解LLDH 患者的腰腿疼痛，加速其肢體功能恢復(fù)。究其原因，PELD 技術(shù)中的射頻消融等操作，可破壞終板、椎間盤微孔，有助于消除老化細(xì)胞，阻止炎癥發(fā)生，且術(shù)中持續(xù)性沖洗能清除炎性物質(zhì)，降低切口和深部組織感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。并且PELD 是在患者清醒狀態(tài)下實(shí)施，術(shù)中若出現(xiàn)神經(jīng)根激惹可被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免損傷神經(jīng)根，影響患者肢體功能。此外，在并發(fā)癥方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明PELD和PLIF 具有同樣的安全性，在LLDH 患者中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，采用PELD 治療LLDH 患者，不僅能優(yōu)化手術(shù)效果，且能加快康復(fù)速度，其治療效果與PLIF 相同，且有一定安全性，具有臨床推廣價(jià)值。