李梅，李欣，李明

（青島市膠州中心醫(yī)院眼科，山東青島 266300）

白內(nèi)障是老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙、外傷等因素引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁的疾病，是全球可預(yù)防性失明的首要原因，臨床主要通過手術(shù)治療該病，首選術(shù)式為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)[1]。成功的劈核技術(shù)是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，超聲乳化劈核技術(shù)被認(rèn)為是目前最有效的劈核技術(shù)之一，能夠?qū)崿F(xiàn)深核穿透，尤其對中重度硬核有效。但是，在核過軟或過硬的情況下，難以將超聲乳化針和劈核鉤都嵌入到足以夾住和切碎晶狀體的深度，不僅會造成劈核不完全而影響手術(shù)，還可能損傷囊膜及懸韌帶，增加囊膜破裂的風(fēng)險[2]。壓核進鉤劈核技術(shù)是一種新的劈核技術(shù)，其操作更為簡單，囊內(nèi)操作空間更多，能夠提升白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的安全性[3]?；诖?，本研究選取2020 年4月—2022 年4 月于青島市膠州中心醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的患者118 例為對象，分析壓核進鉤劈核技術(shù)對其視力及并發(fā)癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于青島市膠州中心醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的患者118 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)（第八版）》[4]中白內(nèi)障的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)視網(wǎng)膜電圖檢查等確診為白內(nèi)障；單眼發(fā)??；視力低于0.7 LogMAR；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)適應(yīng)證；隨訪順利完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并視網(wǎng)膜病變、青光眼、角膜疾病等其他眼部疾?。唤悄?nèi)皮細胞密度少于2 000 個/mm2；合并全身免疫系統(tǒng)疾??；有眼部手術(shù)史。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組與對照組，每組59 例。觀察組：男性32例，女性27 例；年齡53～81 歲，平均年齡（62.77±4.13）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.43～26.65 kg/m2，平均BMI（22.23±0.84）kg/m2；患眼位置：左側(cè)28 例，右側(cè)31 例；淚膜破裂時間（BUT）9～16 s，平均BUT（12.25±1.97）s；患眼晶狀體核硬度Emery-Little 分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級25 例。對照組：男性34 例，女性25 例；BMI 18.25～26.88 kg/m2，平均BMI（22.17±0.79）kg/m2；年齡50～82 歲，平均年齡（62.82±4.19）歲；患眼位置：左側(cè)26 例，右側(cè)33 例；BUT 9～17 s，平均BUT（12.11±2.02）s；患眼晶狀體核硬度Emery-Little 分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級29 例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。常規(guī)消毒，表面麻醉，作透明角膜隧道切口及輔助切口，用分離器分開，連續(xù)環(huán)形撕囊，向晶體中注入平衡鹽水充分水分離；分別采用乳化劈核技術(shù)、壓核進鉤劈核技術(shù)碎核；使用白內(nèi)障智能超聲乳化儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，YD10 型，國械注準(zhǔn)20143231897）超聲乳化吸出晶狀體核塊及殘留的皮質(zhì)，植入親水性聚丙烯酸酯折疊式人工晶狀體（德國一品有限公司，國械注進20153162635）。

對照組采用乳化劈核技術(shù)。具體如下：用超乳針吸除撕囊區(qū)范圍內(nèi)晶狀體表層皮質(zhì)及軟核，利用高負(fù)壓將超乳針埋入晶狀體核中，將劈核鉤緊貼核塊表面滑入晶狀體赤道部，使其與超乳針處于同一徑線，二者對向用力將核塊一分為二，以相同方式重復(fù)劈核，完成兩半核塊的1/4 劈核，將4 個核塊徹底游離分開，完成碎核。

觀察組采用壓核進鉤劈核技術(shù)。具體如下：用超乳針吸除撕囊區(qū)范圍內(nèi)晶狀體表層皮質(zhì)及軟核，暴露晶狀體核及其與晶狀體前囊口的空隙，利用高負(fù)壓將超乳針埋入晶狀體核中，以針頭輕壓核塊中心使之下沉，擴大核塊與前囊間的空隙，將劈核鉤由側(cè)切口伸入，緊貼核塊表面滑入晶狀體赤道部，并繼續(xù)向下伸入直至與主切口處在同一徑線，將超乳針退回主切口撕囊邊緣處并以45°進入核塊，維持核塊不動，同時劈核鉤向超乳針頭做相對運動，對向用力垂直將核塊一分為二，旋轉(zhuǎn)核塊90°，用超乳針壓住劈開后遠離切口的一半，再用劈核鉤沿該核塊表面滑入赤道部，將超乳針退回該核塊裂縫處中央體部，二者對向用力再次劈開核塊，完成1/4 劈核，用相同的方法完成另一半核塊的1/4 劈核，將4 個核塊徹底游離分開，完成碎核。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的超聲能量及有效超聲時間。（2）比較兩組視力。術(shù)前、術(shù)后1 個月，使用視力檢測儀（上海聚慕醫(yī)療器械，國械注進20172225164）測量患者最佳矯正視力，并采用散瞳驗光法測定散光度。（3）比較兩組角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 個月，使用角膜內(nèi)皮檢查儀（日本Topcon，SP-2000P）測量患者的角膜內(nèi)皮細胞面積、角膜內(nèi)皮細胞密度、六角形細胞比例。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括囊膜破裂、角膜水腫、前玻璃膜綜合征等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲能量及有效超聲時間比較

觀察組的超聲能量小于對照組，有效超聲時間短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組超聲能量及有效超聲時間對比（）

表1 兩組超聲能量及有效超聲時間對比（）

2.2 兩組視力比較

術(shù)前，兩組的最佳矯正視力、散光度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月，兩組最佳矯正視力均升高，散光度均降低，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組視力比較（）

表2 兩組視力比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組的角膜內(nèi)皮細胞面積、角膜內(nèi)皮細胞密度、六角形細胞比例比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組六角形細胞比例均減少，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組角膜內(nèi)皮細胞面積均增大，但觀察組小于對照組，兩組角膜內(nèi)皮細胞密度均降低，但觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標(biāo)對比（）

表3 兩組角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標(biāo)對比（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

超聲乳化術(shù)具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為白內(nèi)障手術(shù)的主要治療方式。術(shù)中角膜切口、超聲時間、超聲能量及產(chǎn)熱、沖洗液的氧化應(yīng)激、分裂的核碎片和超聲乳化的直接損傷均可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷，影響手術(shù)治療效果[5]。

劈核技術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，為減輕白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的創(chuàng)傷性，臨床不斷對劈核技術(shù)做出改進。乳化劈核技術(shù)是目前最有效的劈核技術(shù)之一，獲益良好，但外科醫(yī)生要同時控制超聲波和負(fù)壓，操作時需手腳協(xié)調(diào)，技術(shù)難度較大[6]。壓核進鉤劈核技術(shù)則能夠在盡量不使用超聲能量的情況下實現(xiàn)有效的原位核分裂，操作相對簡單[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的超聲能量小于對照組，有效超聲時間短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明壓核進鉤劈核技術(shù)可減少超聲能量和超聲時間。究其原因，壓核進鉤劈核術(shù)均在直視下完成，操作相對簡單，減少了超聲能量的釋放和使用時間，使超聲乳化更有效率，可減少能量使用[8]。術(shù)后1 個月，兩組的最佳矯正視力均升高，散光度均降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明超聲乳化手術(shù)中采用兩種劈核技術(shù)對患者視力恢復(fù)的效果相當(dāng)。術(shù)后3 個月，兩組的六角形細胞比例均減少，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組角膜內(nèi)皮細胞面積均增大，但觀察組小于對照組，兩組角膜內(nèi)皮細胞密度均減少，但觀察組多于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明壓核進鉤劈核技術(shù)可減少白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的損傷，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因，超聲乳化能量與內(nèi)皮細胞損傷密切相關(guān)，為降低組織損傷、減少并發(fā)癥，必須降低并有效使用超聲乳化能量。乳化劈核技術(shù)需應(yīng)用較高的超聲能量使超乳枕頭進入晶狀體核內(nèi)部，而壓核進鉤劈核技術(shù)則能有效、高效、完全地將核塊分離成較小的碎片，減少了超聲乳化能量，因而能減少內(nèi)皮細胞損失[9]。采用乳化劈核技術(shù)分核需要以較高的灌注和負(fù)壓抓住晶狀體核，劈核鉤和超乳針頭均需深埋入核，而采用壓核進鉤劈核技術(shù)分核的操作相對簡單，對紅光反射的依賴較低，理論上更加安全，利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。壓核進鉤劈核技術(shù)下不需要阻塞和緊緊地握持，在劈核過程中，由于器械沒有劇烈運動，囊膜或懸韌帶上只有極小的應(yīng)力，能夠有效避免并發(fā)癥。此外，壓核進鉤劈核技術(shù)不涉及超聲能量，在無能量切碎過程中，超乳針頭的尖端不會穿透細胞核，故可保護后囊，避免后囊破裂。

綜上所述，壓核進鉤劈核技術(shù)可減少白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的超聲能量，縮短有效超聲時間，保護角膜內(nèi)皮細胞，且不會影響患者術(shù)后視力恢復(fù)，利于減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。