曹峰，劉敏，李云龍

（1.無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江蘇無錫 214000；2.無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇無錫 214000）

膽囊結(jié)石為臨床常見的膽囊疾病，與膽汁代謝異常有關(guān)，以膽絞痛為典型癥狀，若不及時治療，病情持續(xù)進展可引起膽囊炎、膽囊穿孔等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。臨床治療膽囊結(jié)石以手術(shù)為主，既往多采用三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），雖能有效切除膽囊，根治膽囊結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，易引起機體強烈應(yīng)激反應(yīng)，進而影響神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝等，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。單孔LC 經(jīng)臍置入帶有單個或多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道將手術(shù)器械置入，具有創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)點，且術(shù)后腹壁無痕，但對于其具體應(yīng)用效果尚需進一步研究[3]?；诖?，本研究選取本院2020 年6 月—2022 年6 月收治的106 例膽囊結(jié)石患者為對象，通過分組對照，分析單孔LC 對其應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的106 例膽囊結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中膽囊結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部超聲檢查確診；均符合本研究手術(shù)指征；免疫功能均正常；近期無膽囊炎發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往實施過上腹部手術(shù)者；存在感染性疾病者；合并凝血功能異常者；合并認(rèn)知、溝通障礙者；臨床資料缺失者。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者、家屬均簽署同意書。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組、觀察組，每組53 例。對照組男28 例，女25 例；年齡34～72 歲，平均年齡（53.29±2.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.8～30.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.94±1.63）kg/m2。觀察組男30 例，女23 例；年齡33～75 歲，平均年齡（53.36±2.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.8～30.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.98±1.65）kg/m2。兩組患者的各項一般資料對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行三孔LC 治療。具體如下：協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進行氣管插管全身麻醉。經(jīng)臍建立氣腹，于患者臍部、劍突下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各作10 mm、10 mm、5 mm 切口，置入腹腔鏡觀察膽囊情況。采用順逆結(jié)合法，首先解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，并利用生物夾夾閉。肝床游離膽囊，再次檢查，確保三管關(guān)系無誤后，將膽囊管、膽囊動脈離斷，完整切除膽囊，送病理檢查。最后，檢查創(chuàng)面是否存在活動性出血、膽漏等情況，取出器械，將切口縫合，完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組

行經(jīng)臍單孔LC 治療。具體如下：協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進行氣管插管全身麻醉。首先，于臍上緣作一長度約1 cm 的弧形小切口，制作人工氣腹，置入規(guī)格為10 mm 的套管針，利用腹腔鏡對患者腹腔進行探查，若其膽囊周圍無明顯粘連情況，且膽囊三角區(qū)解剖較為清晰，則可行經(jīng)臍入路單孔LC 手術(shù)。延長臍緣切口至2～2.5 cm，并將10 mm、5 mm套管針分別置入切口兩側(cè)間隔少許組織，作為操作孔，三者呈倒“品”字形，均置入腹腔鏡傳統(tǒng)操作器械，使得膽囊三角區(qū)充分顯露，解剖出“三管一壺腹”，然后采用可吸收夾夾閉、離斷患者膽囊動脈及膽囊管，通過順逆結(jié)合法，自膽囊床游離膽囊。最后，檢查是否存在活動性出血、膽漏等情況，自臍孔將膽囊取出，送病理檢查，縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間，測量切口大小。術(shù)后3 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛情況，評分范圍0～10 分，0 分為無痛，10 分為疼痛劇烈，難以忍受，對睡眠造成嚴(yán)重影響。評分越高，患者疼痛越劇烈。（2）肝功能與應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24 h，抽取患者清晨、空腹靜脈血3 mL，離心分離血清、血漿，通過酶聯(lián)免疫法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、α1抗胰蛋白酶、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；通過比色法檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平；通過放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇水平。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組膽總管及副肝管損傷、術(shù)后切口感染、術(shù)后膽漏等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時間等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣、住院時間均短于對照組，切口小于對照組，術(shù)后3 d VAS 評分低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組肝功能、應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組的各項肝功能、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組的ACTH、α1抗胰蛋白酶、CRP、ALT、AST、血漿皮質(zhì)醇水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能、應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表2 兩組肝功能、應(yīng)激反應(yīng)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后會刺激膽囊黏膜，引起膽囊慢性炎癥，當(dāng)結(jié)石卡在膽囊管內(nèi)，還會引起繼發(fā)性感染，導(dǎo)致發(fā)生膽囊急性炎癥[5-6]。臨床治療膽囊結(jié)石多采用腹腔鏡手術(shù)，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。然而，隨著人們尤其是女性對皮膚外觀的要求日益提高，術(shù)后小瘢痕或無瘢痕成為醫(yī)護共同追求的目標(biāo)，傳統(tǒng)三孔LC 已無法滿足臨床需求。

單孔LC 是從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，經(jīng)患者臍部置入帶有多個操作孔道的穿刺管，利用操作孔道將手術(shù)器械置入，經(jīng)臍取出標(biāo)本，更符合微創(chuàng)特點，已逐漸應(yīng)用于臨床[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣、住院時間均短于對照組，切口小于對照組，術(shù)后3 d 的VAS 評分低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)皮單孔LC 手術(shù)能有效縮小膽囊結(jié)石患者的切口，減少術(shù)中出血，減輕疼痛，促進恢復(fù)，但手術(shù)時間相對較長。其原因為單孔LC 手術(shù)將傳統(tǒng)多孔變?yōu)槟毑繂我磺锌冢苡行p輕腹壁創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，且不會對患者腹內(nèi)臟器造成較大影響，利于術(shù)后功能恢復(fù)[8]。同時，手術(shù)切口選擇在臍部，無肌肉層損傷，皮下脂肪小，縫合過程中幾乎無張力，可減輕由術(shù)中肌肉過度拉伸造成的疼痛，且機體臍部血流較為豐富，利于傷口愈合，進而可有效縮短住院時間。然而，單孔LC 手術(shù)操作難度相對較大，會在一定程度上延長手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h 的ACTH、α1抗胰蛋白酶、CRP、ALT、AST、血漿皮質(zhì)醇水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)皮單孔LC 手術(shù)能減輕膽囊結(jié)石患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善其肝功能[9]。機體應(yīng)激會引起代謝等多方面改變，增加患者的耗氧量及心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心律失常、凝血功能異常等，并會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的原因包括心理、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等，以手術(shù)創(chuàng)傷為典型。與三孔LC 手術(shù)相比，單孔LC 手術(shù)能有效縮小切口，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛，進而極大地減輕了膽囊結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)。相較于膽囊前三角，膽囊后三角面積寬大，操作空間較廣，且患者膽囊后三角被覆漿膜下，無膽囊動脈的主干，解剖過程中能減少出血，防止手術(shù)視野被污染[10]。上述特點使得患者膽囊后三角易于在腹腔鏡下暴露，便于醫(yī)生分辨“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，進而減少相關(guān)并發(fā)癥，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究納入樣本量相對較少有關(guān)。

綜上所述，采用單孔LC 手術(shù)治療膽囊結(jié)石患者能有效減少術(shù)中出血量，緩解疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善肝功能，促進術(shù)后快速恢復(fù)，且并發(fā)癥少。