林詩蓮，謝吉皋

（沂南縣人民醫(yī)院婦產科，山東臨沂 276300）

腹直肌分離（DRAM）是產后并發(fā)癥的一種，由于懷孕時腹壁延展擴張，腹直肌從腹中線向兩側進行性分離，產后6～8 周，部分女性因多次妊娠或高齡等原因，腹直肌無法自行恢復，臨床表現為腹壁松弛膨隆，兩側腹直肌之間有縱向凹陷深溝存在，臍孔隆起，若分離程度較高，還可能出現疝氣、臟器下垂及漏尿等并發(fā)癥，影響患者身心健康[1]。目前，臨床對于產后DRAM 患者主要采用適當的運動訓練進行干預，能夠加快恢復速度，減輕其臨床癥狀[2]。懸吊訓練療法（SET）是一種神經肌肉功能性康復方法，能夠激活神經-肌肉，近年來在產后康復中的應用較廣泛[3]。另外，通過凱格爾（Kegel）訓練鍛煉盆底肌肉，可防止盆腔內臟器脫垂，減輕漏尿癥狀。為了解Kegel 訓練聯合SET 在的應用效果，本研究選取2020 年5 月—2022 年5 月本院收治的86 例產后DRAM 患者為對象進行分組對照，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的86 例產后DRAM 患者為研究對象。納入標準：（1）足月、單胎、順產，產后6～8 周至本院復診，DRAM 診斷標準符合《產后腹直肌分離診斷與治療的專家共識》[4]，且經徒手或腹超聲測量腹直肌間距（IRD），任意處IRD＞2 cm；（2）患者及家屬自愿參與研究并簽署知情同意書；（3）認知能力正常；（4）臨床資料完整；（5）年齡≤45 歲。排除標準：（1）有既往腹壁手術史者；（2）合并嚴重骨質疏松癥者；（3）有認知障礙或依從性差者；（4）先天腹壁發(fā)育不良者。按隨機數字表法將所有患者分為兩組，每組43 例。對照組年齡21～40 歲，平均年齡（29.26±4.03）歲；體重指數（BMI）20.5～26.4 kg/m2，平均BMI（23.79±1.14）kg/m2；產次1～3 次，平均產次（1.51±0.24）次。觀察組年齡20.5～41 歲，平均年齡（29.31±4.12）歲；BMI 20.6～26.5 kg/m2，平均BMI（23.81±1.25）kg/m2；產次1～3次，平均產次（1.59±0.23）次。比較兩組患者的各項一般資料，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組進行SET。采用懸吊訓練器[山東博然醫(yī)療科技有限公司，BR-SET180A 型，魯食藥監(jiān)械（準）字2015 第2261458 號]，制定強度階梯訓練計劃，以開鏈運動（OKC）與閉鏈運動（CKC）相結合的方式訓練患者的外斜肌、腹直肌、腹內斜肌、腹橫肌。具體方法如下：（1）靜態(tài)CKC：囑患者取仰臥位，使用彈性吊帶將其背部托起，以減輕訓練負荷，并保持下頜微微內收，指導患者枕部用力下壓，以枕部為支點，負擔背部、頭、頸部位的體重，保持這一姿勢直至感到疼痛或疲勞，并記錄維持時長，休息30 s 后，重復這一姿勢，再次記錄時長。若患者訓練中每次持續(xù)時長遞增，則繼續(xù)訓練，若維持時間較上一次明顯減少，則說明患者疲勞，可停止訓練。3～4 次/d。（2）動態(tài)CKC：保持上述懸吊位置做側屈、旋轉、前屈后伸等運動，每組動作重復15 次。（3）OKC：囑患者努力記住動態(tài)CKC 中獲得的運動感覺，并應用于OKC 中，具體為：取仰臥單腿懸掛并維持，注意腰部彈性懸掛支持帶的減重作用；仰臥單腿懸掛，動態(tài)訓練，5 次/組，3～4 組，每組負荷應逐漸增加；取側臥單腿懸掛并維持；側臥懸掛，動態(tài)訓練；俯臥雙腿懸掛并維持；俯臥單腿懸掛，另一側下肢水平外展，保持10 s，兩側下肢交替訓練。30 min/次，1 次/d，每周5 次，共8 周。

觀察組在對照組基礎上進行Kegel 訓練?？祻蛶煂颊哌M行一對一指導，訓練前，為其講解訓練目的、方法及注意事項等。具體如下：囑患者取臥位，墊高頭部，雙腿髖關節(jié)略微分開并屈曲，保持平穩(wěn)呼吸，在吸氣時收縮臀部肌肉，配合做提肛動作，縮緊尿道、陰道及肛門口，做到類似尿急時的憋尿感，維持3～5 s 后，在呼氣時放松盆底部肌肉，仍保持3～5 s，隨后繼續(xù)下一個循環(huán)，訓練過程中指導患者快速收縮與慢速收縮交替進行。待患者熟練掌握正確方式后，可自行居家訓練，15 min/次，5 次/d，持續(xù)訓練8 周。

1.3 觀察指標

（1）腹直肌恢復效果：有效：任意處IRD≤2 cm，腹圍縮小程度≥2 cm；無效：任意處IRD＞2 cm，腹圍縮小程度＜2 cm。（2）腹圍及IRD：干預前及干預8 周后，分別測量患者的臍上3 cm、平臍處、臍下3 cm 處腹圍，記錄平均值；同時采用經腹超聲測量10 次上述區(qū)間內任意處IRD，記錄平均值。測量時，患者取仰臥位或站立位。（3）盆底功能：干預前及干預8 周后，采用神經肌肉刺激治療儀檢測盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌的纖維肌力，其中Ⅰ類記錄其最大值，Ⅱ類記錄平均值。纖維肌力測量值越高，提示盆底功能越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。腹圍、IRD 等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；腹直肌恢復效果等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹直肌恢復效果比較

觀察組的腹直肌恢復有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腹直肌恢復效果對比[n(%)]

2.2 兩組腹圍及IRD 比較

干預前，兩組的腹圍及IRD 比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預8 周后，兩組的腹圍及IRD均較干預前減小，且觀察組的腹圍、IRD 均小于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹圍及IRD 對比[（），cm]

表2 兩組腹圍及IRD 對比[（），cm]

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

2.3 兩組盆底功能比較

干預前，兩組的盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、Ⅱ類肌纖維肌力平均值比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預8 周后，兩組的盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、Ⅱ類肌纖維肌力平均值均較干預前升高，且觀察組各指標水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組盆底肌纖維肌力比較[（），μv]

表3 兩組盆底肌纖維肌力比較[（），μv]

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

3 討論

產后DRAM 的發(fā)病與孕期激素作用、飲食習慣等因素有關，孕期松弛素分泌增多，使腹白線連接處松弛，隨著胎兒發(fā)育長大，腹直肌被動向兩側分離，當超過皮膚彈性限度時，彈性纖維發(fā)生斷裂，腹白線連接處斷開，造成腹直肌難以自行恢復[5]。也有部分產婦在孕期進食無節(jié)制，營養(yǎng)不均衡，BMI 增長超標，從而導致肌肉組織彈性下降，引發(fā)產后DRAM。近年來，隨著二孩、三孩政策的頒布，經產婦數量增加，多次妊娠可增加產后DRAM 的發(fā)病率，降低患者生活質量[6]。因此，臨床應重視該病的早期康復干預，幫助患者加快腹直肌恢復。

腹直肌位于腹前壁腹白線兩側，呈上寬下窄的帶狀，上連劍突，下連趾骨，其參與脊柱運動及骨盆后傾，且有保護腹部臟器的作用。產后DRAM 患者腹部肌肉減弱，對腰背部承托力減少，易出現腰部疼痛，影響其正?；顒印⑿菹?、哺乳等[7]。盆底肌是指封閉盆骨底的肌肉群，分為Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維，其中Ⅰ類肌纖維為慢肌纖維，Ⅱ類肌纖維為快肌纖維，二者主要功能為收縮、支撐盆腔及膀胱、尿道、子宮、直腸、陰道等臟器。盆底肌與腹肌、腰背肌、骨盆相連，當深層腹肌緊繃時，盆底肌也會緊張，其肌力的高低與腹直肌呈正相關，可作為臨床觀察指標[8]。核心肌群是指軀干及骨盆相關肌肉群，包括腹直肌、腹內與腹外斜肌，腹橫肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌肉等。臨床針對產后DRAM 主要采用運動訓練進行干預，通過對核心肌群的鍛煉，可增強腹直肌修復效果，縮短康復進程，減輕臨床癥狀。本研究結果顯示，觀察組的腹直肌恢復有效率高于對照組，且腹圍與IRD 均小于對照組，盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、Ⅱ類肌纖維肌力平均值均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明SET 聯合Kegel 訓練能提高腹直肌修復效果，縮小腹圍及IRD，改善患者盆底功能。分析原因：SET 是一項以神經-肌肉激活技術及主動訓練為基礎，以持久改善腰腹部核心肌肉及骨骼問題為目的的訓練方法。患者在減重及不穩(wěn)定的環(huán)境下進行漸進式神經肌肉訓練，能激活失活的肌肉，助其恢復正常功能，從而減輕臨床癥狀[9]。其具體機制是：在不穩(wěn)定彈性吊帶的支撐下進行CKC，促進主動肌、固定肌、協調肌及拮抗肌同時收縮，能有效改善感覺運動功能，提高核心肌群的力量及穩(wěn)定性，從而促進腹直肌恢復；OKC 能單獨訓練主動肌與拮抗肌，強化軀干肌肉及非主導肢體的運動能力，加強神經與肌群間的反饋，激發(fā)神經肌肉的協調功能。此外，SET 能矯正女性骨盆，改善體態(tài)，幫助患者縮小腹圍，恢復苗條身材。DRAM 患者往往伴有盆底肌松弛，易引起盆底功能障礙，導致漏尿、便秘等并發(fā)癥，影響患者的日常生活。Kegel 訓練是以鍛煉盆底肌功能為目的康復方法，其不受地點與姿勢限制，具有簡單、方便等特點，通過鍛煉尿道、陰道、肛門附近的肌肉，能增強盆底肌力，增加腹內壓，為減輕產后DRAM 提供有利條件[10]。其具體機制為：通過反復的收縮和放松臀部肌肉，能提高盆底控制排尿的肌肉組織的張力，加強尿道括約肌肌力，增強尿道關閉壓，從而減輕壓力性尿失禁癥狀；其還能松弛膀胱逼尿肌，從而減輕急迫性尿失禁癥狀。盆底肌力的增強能改善其維持盆腔內臟器的效果，防止臟器脫垂，改善患者健康狀況。SET 與Kegel 訓練聯合應用，優(yōu)勢互補，能提高產后DRAM 患者的恢復效果，縮短康復進程，進一步減輕疾病帶來的不良影響，提高患者的生活質量。

綜上所述，Kegel 訓練聯合SET 在產后DRAM 患者中的應用效果顯著，能提高腹直肌恢復效果，改善盆底功能，縮小腹圍，有效減輕臨床癥狀，值得推廣使用。