譚毅，雷國(guó)偉，張春

（四川省巴中市中醫(yī)院骨科，四川巴中 636000）

膝關(guān)節(jié)周圍骨折是臨床較為常見的骨折類型，包括股骨髁部骨折、髕骨骨折、脛骨髁部或平臺(tái)骨折等，患者若未得到及時(shí)有效的治療可累及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的正常功能[1]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折最有效的方法是微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后效果好的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。但手術(shù)治療僅能緩解患者臨床癥狀，若術(shù)后未進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，仍?huì)影響患者康復(fù)效果[2]。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)是一種新型治療模式，可有效加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶和肌腱的愈合和再生作用[3]?；诖?，本研究選擇2020 年8 月—2022 年6 月我院收治的70 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，分析持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)其的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的70 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35 例。對(duì)照組男22 例，女13 例；年齡25～70 歲，平均年齡（47.33±4.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.35±1.27）kg/m2；受傷部位：左膝25 例，右膝10 例；致傷原因：摔傷15例，事故損傷15 例，重物砸傷5 例。觀察組男24 例，女11 例；年齡25～69 歲，平均年齡（48.29±4.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.61±1.33）kg/m2；受傷部位：左膝24 例，右膝11 例；致傷原因：摔傷14 例，事故損傷15 例，重物砸傷6 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)指征；（2）臨床資料完整；（3）自愿參與本研究，并簽訂知情同意書；（4）首次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)；（5）無智力障礙，且意識(shí)清楚；（6）配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)相關(guān)禁忌證者；（2）免疫系統(tǒng)功能不全者；（3）存在凝血功能障礙者；（4）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（5）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（6）合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重感染，或周圍軟組織大面積皮膚缺損者。

1.3 方法

兩組均采用微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療。在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下開始關(guān)節(jié)面復(fù)位，在不破壞原有血供的基礎(chǔ)上進(jìn)行剝離，取髕骨旁外側(cè)切口及脛骨近端外上方切口，切口長(zhǎng)約3 cm；對(duì)于關(guān)節(jié)面的骨折需整合骨折碎片，進(jìn)行關(guān)節(jié)面重建，并以克氏針進(jìn)行固定，接著將重建鋼板推入合理位置，并檢查患者患肢鋼板位置，然后采用螺釘固定，固定后檢查患者關(guān)節(jié)的牢靠性，檢查無誤后，縫合切口。

對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。患者住院接受治療期間，密切觀察其病情、心理、用藥等具體情況，并做好記錄。術(shù)后將患者送至病房后，觀察患者的生命體征及切口情況，若無特殊情況，在患者臥床期間指導(dǎo)其進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練，15 min/次，2 次/d，訓(xùn)練過程中可根據(jù)患者患肢具體情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練量；同時(shí)對(duì)患者下肢局部肌肉進(jìn)行按摩，防止肌肉萎縮；當(dāng)患者可下床活動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。連續(xù)訓(xùn)練2 個(gè)月。

觀察組術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)。術(shù)后3 d，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)屈伸情況進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)整持續(xù)性被動(dòng)訓(xùn)練裝置的參數(shù)，借助持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Spectra，浙械注準(zhǔn)20192190306）訓(xùn)練，將患者患肢輕放于儀器上，以測(cè)量的數(shù)據(jù)作為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，后逐步增加活動(dòng)度，直至患者耐受的最大限度，1 h/次，2 次/d；待患者可以下床適當(dāng)活動(dòng)時(shí)，在持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上協(xié)助患者進(jìn)行床旁活動(dòng)，并逐漸增加患肢負(fù)重練習(xí)，30 min/次，2 次/d。連續(xù)訓(xùn)練2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛程度：干預(yù)前后，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，采用長(zhǎng)度為10 cm 的長(zhǎng)線，一端表示無痛，記為0 分，另一端表示劇痛，記為10 分，患者根據(jù)自身疼痛感知進(jìn)行標(biāo)記，分值越高表示疼痛程度越重。

（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：干預(yù)前后，采用量角器測(cè)量患者的膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)度。

（3）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：干預(yù)后，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[5]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，共包括疼痛、功能、穩(wěn)定性、減分項(xiàng)目等7 個(gè)維度，優(yōu)：≥85 分，良：70～84 分，中：60～69 分，差：≤59 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

（4）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，選用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[6]進(jìn)行評(píng)估，包括8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，分值越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

干預(yù)前，兩組VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組VAS 評(píng)分均較干預(yù)前降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較干預(yù)前增大，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（）

表1 兩組VAS 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.71%，高于對(duì)照組的62.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SF-36 各維度評(píng)分均較對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折是骨科中常見的一種疾病，隨著我國(guó)老年人口的增多，膝關(guān)節(jié)周圍骨折發(fā)病率正不斷增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折多以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，手術(shù)切口大、出血量多，患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)，影響其術(shù)后恢復(fù)效果。微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的革新，避免了手術(shù)過程中的廣泛暴露，最大程度保留組織結(jié)構(gòu)的完整，減少對(duì)肌腱、神經(jīng)等損傷，同時(shí)對(duì)骨折周圍部位的動(dòng)脈血管損傷小，切口出血量少，為膝關(guān)節(jié)周圍骨折早期愈合提供了良好的環(huán)境。但手術(shù)治療雖能起到快速修復(fù)受損關(guān)節(jié)的作用，但術(shù)后疼痛、患肢制動(dòng)等也會(huì)影響患者的日常生活，因此選用有效的康復(fù)訓(xùn)練措施對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要[7]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是一種基礎(chǔ)的訓(xùn)練方法，通過對(duì)患者的下肢進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練來改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。其中足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能夠提高患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定負(fù)重及踝關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)的能力；股四頭肌可在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，股四頭肌收縮訓(xùn)練能夠提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并有助于增強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)，緩解運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的沖擊力；而腿部按摩可以更好的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉血液循環(huán)，從而緩解膝關(guān)節(jié)周圍疼痛[8]。但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練需依靠患者自身主動(dòng)的訓(xùn)練，易導(dǎo)致患者對(duì)該訓(xùn)練依從性不高，繼而影響康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，SF-36 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，說明膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者采用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。究其原因?yàn)槌掷m(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是一種持續(xù)的、被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)方式，它通過預(yù)先設(shè)定好的角度和速度來模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，可激發(fā)人的自然復(fù)原力，發(fā)揮組織代償作用。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行溫和且持續(xù)地牽伸，從而避免纖維痙攣及膝關(guān)節(jié)粘連，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，還可改善局部血液淋巴循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，加快患肢腫脹、疼痛等癥狀的消退，進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[9-10]。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，可相互補(bǔ)充，最大限度地緩解患者術(shù)后疼痛情況，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早日康復(fù)，從而提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者采取持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療能減輕其術(shù)后疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量。