王東升，郭佳恒，段永飛綜述 于磊審校

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是常見的女性盆底功能障礙性疾病，嚴重影響其身心健康。據報道,高達54%的POP患者合并SUI[1],在臨床診療中發(fā)現部分患者在POP修復后SUI好轉或消失,但有25%重度POP患者在盆底重建術后出現了新發(fā)壓力性尿失禁(de novo SUI)[2]。這類患者術前常無SUI或存在隱匿性壓力性尿失禁(occult stress urinary incontinence，OSUI)，而OSUI是新發(fā)SUI的重要危險因素, OSUI的患者在POP被修復后出現新發(fā)SUI的風險更高[3]，雖然預防性抗尿失禁手術可以降低新發(fā)SUI的風險，但關于脫垂手術是否同期行抗尿失禁手術仍然存在爭議，說法不一[4]。因此選擇最佳的手術時間和手術方式顯得尤為重要，術前篩查OSUI，提前預測新發(fā)SUI風險的患者，脫垂修復的同時行抗尿失禁手術可以降低新發(fā)SUI的發(fā)病率，明顯改善患者生活質量，同時減少不必要的糾紛。本文就OSUI及新發(fā)SUI的發(fā)病情況、檢查及治療等方面予以綜述。

1 隱匿性壓力性尿失禁

1.1 發(fā)病率 OSUI是指無SUI癥狀的POP患者,將盆腔器官脫垂還納后行Valsalva或咳嗽等增加腹壓動作時出現的尿失禁癥狀。研究表明，當膀胱充盈液體300 ml時，采用子宮托、徒手復位、卵圓鉗、棉紗布和窺陰器以達到將脫垂組織還納的目的后，OSUI的檢出率分別為6%、16%、21%、20%和30%[5]。根據陰道固定術及復位術(colpopexy and urinary reduction efforts，CARE)的研究結果，36%的OSUI患者在術前尿動力學檢查中被發(fā)現,70%～80%重度POP患者有可能存在OSUI[6]。據報道，OSUI發(fā)病率6%～83%[7]，造成差異較大的原因主要為沒有統(tǒng)一的診斷標準和檢出方法。

1.2 機制 目前防止OSUI的發(fā)病機制尚不明確，可能與POP導致尿道梗阻，或與尿道括約肌收縮功能障礙有關[8]。1983年，Richardson首次提出了隱匿性尿失禁的概念，同時解釋了POP掩蓋OSUI的機制。即重度脫垂會增加尿道閉合壓達到阻塞或壓迫尿道的目的，一旦脫垂糾正后，患者的尿道閉合壓顯著降低，漏尿也隨之出現[9-10]。最近發(fā)表的研究結果顯示，Ⅲ型膀胱膨出會導致尿道扭轉，由于近端尿道扭轉和膀胱頸下降，而膀胱后角保持不變，導致了尿道梗阻，進一步解釋了上一機制。同時該研究表明，膀胱頸的功能解剖相比脫垂的大小對OSUI的發(fā)病起更重要的作用[11]。

1.3 壓力試驗 理想狀態(tài)下在膀胱充盈尿液300 ml時咳嗽或Valsalva動作行壓力試驗篩查OSUI，常用子宮托、手法復位、卵圓鉗、棉紗布和窺陰鏡等方法復位脫垂。患者體位通常采用截石位，也可采用站立位或坐位。在復位過程中應謹慎操作，否則會人為造成膀胱尿道過度拉伸或尿道阻塞。根據Visco等[12]研究，子宮托放置是預測OSUI敏感度最低的方法之一，其中子宮托的敏感度為5%，但特異度最高(96%)；而棉紗布(79%)及窺陰器(50%)陽性預測值較高。因此，臨床常用棉紗布復位脫垂，因其方便、經濟，且效果及預測準度優(yōu)于其他復位方法。子宮托檢出率和敏感度低的原因是放置子宮托增加了最大尿道閉合壓和功能性尿道長度，從而增加了尿道對排尿的抵抗作用[13]。但Chughtai等[14]研究顯示，僅通過1周非臥床子宮托試驗就可以發(fā)現20% OSUI，是一種近似通過脫垂手術獲得的解剖結果，而且這種方法在門診上簡單、有效。但不管采用何種方式復位脫垂都不能完全準確預測OSUI，因為它們都無法完全模擬脫垂術后的解剖學狀態(tài)。因此，建議在壓力試驗時聯合2種以上的方法篩查以提高準確性，為臨床診斷提供建議。

2 新發(fā)壓力性尿失禁

2.1 流行病學 新發(fā)壓力性尿失禁是指術前無尿失禁癥狀，POP修復后出現的SUI癥狀。據報道，新發(fā)SUI的發(fā)病率可達16%～51%。根據術前是否發(fā)現OSUI決定了術后新發(fā)SUI發(fā)病率的不同。Alas等[15]報道，對術前檢查無OSUI的274例患者進行POP手術，結果發(fā)現術后新發(fā)SUI的發(fā)病率只有9.9%。而患有OSUI的女性在POP術后有54%的患者出現新發(fā)SUI[16]。因此，術前無OSUI的POP患者在脫垂修復后發(fā)生新發(fā)SUI的風險相對存在OSUI的患者較低。修復脫垂術式不同也導致新發(fā)SUI發(fā)病率不同。據統(tǒng)計，單獨行腹腔鏡骶骨固定術治療POP患者術后新發(fā)SUI的發(fā)生率為7.5%～33.0%[17]。根據Kusuda等[18]報道，機器人輔助骶骨固定術與經陰道網片手術對比，雖然兩者術后并發(fā)癥并無明顯差異，但新發(fā)SUI發(fā)病率差異較大(5.4%和25.6%)?？梢娦掳l(fā)SUI的發(fā)病率波動很大，主要與是否合并OSUI、脫垂修復的術式及預防性抗尿失禁手術有關。

POP伴隨SUI的高發(fā)病率常由多個流行病學風險導致。研究表明，高齡、產次增加和家族史是兩者主要的共同危險因素[6]。與之相關新發(fā)SUI的流行病學研究增多，有研究報道，脫垂術后新發(fā)SUI的主要危險因素：年齡較大(>50歲)，子宮托試驗陽性、既往盆腔手術史、肥胖、絕經、中重度尿道梗阻和糖尿病[19]。國內有研究報道，糖尿病史、巨大胎兒分娩史、盆腔手術史、盆底重建手術方式是新發(fā)SUI的危險因素[20]。而最新的一項關于POP術后新發(fā)尿失禁的危險因素系統(tǒng)評價顯示，子宮托檢測陽性、年齡>50歲、最大尿道閉合壓<60 cmH2O是POP術后新發(fā)SUI最重要的危險因素[19]。因此，臨床診療中應充分考慮可能導致新發(fā)SUI的危險因素，在手術談話中告知患者相應風險，為手術干預提供建議，及時采取預防措施減少新發(fā)SUI的發(fā)生。

2.2 預測因子 在脫垂手術的同時行預防性抗尿失禁手術,可以降低新發(fā)SUI的發(fā)生，但同樣會增加并發(fā)癥的發(fā)生[21]。因此，對POP患者術前進行預測，可以選擇性地對高度懷疑的新發(fā)SUI患者行預防性抗尿失禁手術。近年來，新發(fā)SUI預測因子的研究增多，各種方法層出不窮。據報道，POP-Q分度中Aa指示點>1.5 cm和Ba指示點>2.5 cm在一定程度上可以預測新發(fā)SUI的發(fā)生[22]。有學者構建了POP術后新發(fā)SUI的預測模型，其包含7個預測因子：年齡、胎次、BMI、術前壓力測試陽性、抗尿失禁手術、急迫性尿失禁、糖尿病，此模型預測效果優(yōu)于術前壓力測試和專家預測等[23]，而有學者對此模型進行外部驗證，其在經陰道脫垂手術后預測新發(fā)SUI方面表現較差，還需前瞻性研究并結合其他預測因子來提高預測能力[24]。Kuribayashi等[25]報道，中度及以上的尿道梗阻是經陰道植入網片治療POP術后新發(fā)SUI的獨立預測因子，其敏感度和陽性預測值分別為29%和70%,但此研究入組患者較少且僅隨訪6個月，敏感度和陽性預測值較低。最近有學者研究表明，低最大尿道閉合壓(<40 cmH2O)是腹腔鏡骶骨固定術后新發(fā)SUI的預測因素,且在老年患者(≥70歲)中更加普遍[17]。總之，關于預測因子的研究大多數存在局限性，沒有標準的預測模型被廣泛應用于臨床，還需更多研究進一步驗證，期待可靠性較高的預測方法為抗尿失禁手術提供指導意見。

2.3 尿動力學檢查 尿動力學檢查(urodynamics,UDS)在篩查OSUI或預測術后新發(fā)SUI中的作用尚不明確。UDS包括最大膀胱容量、腹壓漏尿點壓、最大逼尿肌壓力、殘余尿、最大尿流率等，同時還可以區(qū)別膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌功能障礙[26]。Sierra等[27]報道，UDS有助于評估行經腹骶骨固定術是否同期需要行尿失禁手術，回顧性分析441例接受經腹骶骨固定術的患者，一組術前UDS診斷為SUI 204例，其中包括OSUI患者，接受骶骨固定術聯合尿失禁手術；另一組UDS未診斷SUI的患者237例，只接受骶骨固定術，結果顯示，2組術后總SUI發(fā)生率較低且相近(13.4%和13.3%)。說明UDS在指導脫垂手術的手術方式選擇上有一定的意義。美國泌尿學協(xié)會(AUA)建議重度POP患者進行術前UDS，并進行脫垂復位，以評估是否存在隱匿性尿失禁[28]。然而，有研究對比使用UDS檢查和壓力試驗以評估OSUI的效果，結果顯示，壓力試驗和UDS檢測OSUI的敏感度分別為88.9%和87.3%。因此，兩者在識別OSUI上的價值相同，沒有必要專門使用UDS鑒別OSUI[29]。同時，一項630例SUI患者行UDS檢查的隨機試驗表明，術前UDS檢查與否對于SUI患者的治療成功率沒有影響，已作為反對常規(guī)使用UDS單獨評估尿失禁的證據[30]。

目前關于UDS預測術后新發(fā)SUI的文獻存在爭議。因此,不推薦將UDS作為所有POP患者術前常規(guī)檢查，因其增加患者不必要的負擔，并且有一定幾率的并發(fā)癥,如排尿困難、尿路感染等。但UDS可以幫助臨床醫(yī)師對部分患者提供決策，OSUI患者在POP修復后出現新發(fā)SUI的風險較高，因此，計劃同期行預防性尿失禁手術的患者可行UDS檢查[26]。對患有神經系統(tǒng)疾病、膀胱順應性受損等危險因素的患者，也需行UDS檢查[31]。但術前UDS檢查對二期行抗尿失禁手術患者的新發(fā)SUI能否準確預測，還有待進一步研究。

2.4 手術選擇 脫垂手術聯合預防性抗尿失禁手術這一問題，一直存在爭議。一部分觀點認為，如果對所有脫垂患者行預防性抗尿失禁手術，可以降低術后新發(fā)SUI的風險，但存在過度治療可能，而且會導致排尿功能障礙等風險。另一部分觀點認為，分期手術存在發(fā)生術后新發(fā)SUI的風險，加重醫(yī)療矛盾等。因此，同步或分期手術仍然沒有統(tǒng)一的判斷標準，未達成共識。

Burch陰道懸吊術：根據CARE的研究表明，入組322例術前無SUI而選擇骶骨固定術治療POP的女性患者，隨機分為Burch術組和對照組，結果顯示，隨訪3個月Burch術組發(fā)生新發(fā)SUI風險為23.8%，而對照組術后新發(fā)SUI為44.1%，而2組急迫性尿失禁的發(fā)生率差異不大。因此，經腹骶骨固定術同時進行Burch陰道懸吊術可顯著降低新發(fā)SUI的風險[32]。此后，研究者對上述試驗患者進行2年隨訪，結果顯示，預防性Burch陰道懸吊術的優(yōu)勢2年后仍然存在。然而CARE研究的7年隨訪結果表明，骶骨固定術聯合Burch術并未提供顯著的臨床效益[33]。同時另一項骶骨固定術的回顧性研究表明，對入組47例患者進行Burch陰道懸吊術，其中33例(70%)無尿失禁，而這33例中有19例(40%)為隱匿性尿失禁，其余14例(30%)存在明顯的尿失禁癥狀，結果顯示，術后平均隨訪34個月中只有3例(6.4%)出現新發(fā)SUI[34]。因此，這些研究表明行骶骨固定術的同時預防性行Burch術在短期內能降低新發(fā)SUI發(fā)病率。但Costantini等[35]的研究結果與此結論相反，入組66例術前無SUI的重度POP患者，行骶骨固定術時加用Burch陰道懸吊術，術后平均隨訪39.5個月，結果顯示Burch組新發(fā)SUI發(fā)病率高達35%。此研究結果與上述研究結果矛盾，可能是樣本量、隨訪時間、入組標準不同等因素造成的。根據另一項研究結果，腹腔鏡骶骨固定術同時加用Burch陰道懸吊術有增加直腸膨出的風險[36]。近期的一篇Meta分析中，研究者對2 717例患者進行了19項隨機對照試驗，評估脫垂手術時伴或不伴SUI手術的影響，結果顯示，在接受骶骨固定術的患者中，聯合Burch陰道懸吊術的益處尚不明確[RR(95%CI)=1.31(0.19～9.01)][37]?；谝陨涎芯?，經腹骶骨固定術聯合Burch術對降低新發(fā)SUI的作用存在爭議，且有相應的風險存在。

尿道中段懸吊術(midurethral sling，MUS)：近年來，隨著POP和SUI手術治療的研究越來越多，MUS也已經成為治療SUI的金標準，并取代了膀胱頸懸吊術[38-39]。Wei等[21]進行一項OPUS試驗，入組337例POP-Q分度≥Ⅱ度且無SUI的脫垂患者，并且接受經陰道脫垂修補，隨機分為恥骨后尿道中段懸吊術組(TVT)和未行TVT手術組，結果顯示，術后3個月TVT組和對照組的SUI發(fā)生率分別為23.6%和49.4%，雖然術后12個月對新發(fā)SUI的作用存在(27.3%和43.0%)，但其導致了不良事件發(fā)生，與對照組相比，TVT組膀胱穿孔(6.7%vs.0)、膀胱排空不全(3.7% vs.0)、嚴重出血(3.1% vs.0)、尿路感染(31.0% vs.18.3%)發(fā)生率均較高。Schierlitz等[40]對存在OSUI或無癥狀尿動力學SUI的患者進行多中心隨機對照研究，以評估TVT手術能否改善OSUI或無癥狀尿動力學SUI的尿控效果，結果顯示，隨訪6個月TVT組術后新發(fā)SUI發(fā)生率為0,而對照組為7%。隨訪2年后，TVT組術后新發(fā)SUI發(fā)生率為0,而對照組為9.3%。并且2組的生活質量評分均有改善，組間無明顯差異。同樣Baessler等[37]的薈萃分析顯示，術前有SUI的POP患者，經陰道修補術同期行MUS術時，可以降低術后新發(fā)SUI的主觀發(fā)生率[RR(95%CI)=0.30(0.19～0.48)]，并可能進一步減少抗尿失禁手術的需要[RR(95%CI)=0.04(<0.01～0.74)]。術前存在OSUI的患者，預防性MUS可以改善OSUI術后的主觀新發(fā)SUI發(fā)生率，似乎對OSUI有利[RR(95%CI)=0.38(0.26～0.55)]。術前無SUI的POP患者，在接受陰道脫垂手術時，預防性MUS的益處尚不明確[RR(95%CI)=0.69(0.47～1.00)]?？偟膩碚f，對所有患者行預防性手術將導致過度治療的風險，需要合理的選擇性手術，對術前存在OSUI或者合并SUI的POP患者，經陰道修補同時行MUS手術可以顯著降低新發(fā)SUI的風險，但進行預防性MUS手術都應謹慎評估益處和風險，告知患者存在術后并發(fā)癥可能。

目前用于治療SUI的主要術式為Burch術和MUS術，前者是通過抬高膀胱頸，以達到恢復膀胱尿道后角來治療尿失禁；MUS術包括TVT和TVT-O術式，不恢復尿道角度和位置，而是通過加強過度活動的尿道中段達到控尿的目的。回顧2種術式在治療新發(fā)SUI方面的研究，Fusco等[41]的一篇薈萃分析比較了Burch和MUS術治療SUI的效果，結果顯示，接受MUS治療的患者總體治愈率[RR(95%CI)=0.59(0.45～0.79)]和客觀治愈率[RR(95%CI)=0.51(0.34～0.76)]明顯高于Burch術,TVT和TVT-O治愈率相對較高,但TVT導致膀胱穿孔、盆腔血腫、尿路感染、下尿路癥狀等并發(fā)癥增加，TVT-O的風險則相對較小。因此，雖然Burch術和MUS術都可以降低新發(fā)SUI風險，但TVT-O因其創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少且效果顯著，已經成為治療新發(fā)SUI的標準術式。

2.5 其他治療 近些年，隨著人們意識到盆底重建術及尿道中段懸吊術置入網片后可能出現的嚴重并發(fā)癥，替代材料的研究增多。Roman等[42]進行了一項治療POP和SUI的替代材料的研究，比較了“聚丙烯、聚偏氟乙烯”2種常用材料和“聚乳酸、聚氨酯網片”2種替代材料，使用兔子模型，將4種材料分別植入動物體內，結果顯示，90 d后聚丙烯和聚偏氟乙烯網片出現持續(xù)的慢性炎性反應，而聚乳酸和聚氨酯網片與宿主結合良好，炎性反應降低。在新方法治療SUI方面，干細胞相關研究出現，尤其以肌源性干細胞治療SUI研究增多。有學者研究表明，通過從16例SUI患者中提取上臂肌肉來源干細胞，注射入尿道括約肌中，隨訪2年SUI治療成功率為75%，50%的患者治愈，25%的患者病情好轉，且少量的干細胞注射也可取得很好的治療效果[43]。同時骨髓間充質干細胞、羊水干細胞、尿源性干細胞等研究也有報道。盡管這些研究結果提供了新的治療方向，但要全面推廣于臨床治療，還需要進一步研究。

3 總結和展望

總之，術前無SUI癥狀的POP患者行壓力試驗篩查OSUI，提前診斷及處理，以降低新發(fā)SUI的風險。有新發(fā)SUI風險的需要預防行抗尿失禁手術時可以術前行UDS檢查，幫助提供決策。在治療方面，對于高度懷疑的OSUI的POP患者或者存在SUI病史，但隨著脫垂加重而消失的患者，建議行同期抗尿失禁手術。而無法預測術后是否出現新發(fā)SUI的POP患者，應準備分期手術，避免過度治療出現的各種風險。因此，傾向于在脫垂手術時選擇性聯合抗尿失禁手術，推薦聯合TVT-O術治療新發(fā)SUI。臨床醫(yī)師要評估各種可能的風險，比如發(fā)生術后新發(fā)SUI可能、后續(xù)尿失禁手術的風險，以及增加手術后患者的接受度等。告知患者風險及益處，根據醫(yī)生的評估結果和患者的選擇偏好，以確保抗尿失禁手術的收益大于其潛在風險，準確制定手術方案。

目前尚無標準的診斷OSUI和預測新發(fā)SUI風險的方法，隨著醫(yī)學進一步發(fā)展和更多相關的隨機對照研究出現，期待制定OSUI診斷的“金標準”，且在治療新發(fā)SUI方面有更規(guī)范的選擇，相信未來有相應的替代材料和更多的新方法出現，為治療POP合并SUI的患者提供更多的選擇。