孫菀妮 柳越冬

痔瘡是肛腸科領域中的多發(fā)疾病，占據(jù)肛腸疾病患者的比例約為80.6%[1]，是最常見的肛腸疾病。其中混合痔是最嚴重的類型之一。痔靜脈叢發(fā)生曲張，導致原來分隔的內(nèi)痔和外痔連在一起[2]。主要癥狀表現(xiàn)為痔核外露、肛門異物感、便血等，給患者帶來極大痛苦。一般保守治療無效時，為避免病情發(fā)展，臨床對于Ⅲ、Ⅳ度中重度混合痔采取手術根治，最常用的為混合痔外剝內(nèi)扎術式[3，4]，分別處理內(nèi)外痔，將外痔切除內(nèi)痔結扎，可最大程度上保持肛門的完整，保護患者的齒狀線區(qū)和肛墊[5]，臨床上該手術已較為成熟，但術后恢復問題仍困擾著臨床工作者，肛門手術的創(chuàng)面直接與污染物接觸，且肛門、直腸周圍分布著豐富的淋巴結、神經(jīng)、血管，術后恢復階段出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如水腫、出血等[6,7]，導致傷口感染，恢復速度慢，并且給患者造成身心壓力。因此如何快速有效地解決術后不良癥狀，從而縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕患者痛苦，成為影響混合痔外剝內(nèi)扎術后恢復的關鍵因素。

1 煨膿生肌理論與中醫(yī)混合痔術后創(chuàng)面治療

1.1 中醫(yī)對混合痔術后創(chuàng)面治療的理解痔病手術可歸為中醫(yī)學“金創(chuàng)”“金刃所傷”范疇，病者受到外傷的影響，氣血運行受阻，金刃所加，必有氣血損耗，創(chuàng)面缺乏氣血的營養(yǎng)，愈合困難?！堆κ厢t(yī)案》：“臀，膀胱經(jīng)部分也……其道遠，其位僻”。膀胱經(jīng)具有氣血充足的特點，但肛門部位氣血難以到達，導致恢復速度緩慢?！夺t(yī)宗金鑒》謂：“傷損之證，血虛作痛”。脈絡受損引發(fā)津液運行不暢，水濕停滯，瘀不得除，濕、熱、虛、瘀相互搏結，相兼為病?？梢?，中醫(yī)認為痔病術后創(chuàng)面難以愈合的病因病機多為濕熱蘊結、氣滯血瘀和氣血虧虛。因此對于痔病術后創(chuàng)面治療多采取“清熱利濕、祛瘀消瘢、養(yǎng)血生肌”以及“消托補”的內(nèi)外治則。

1.2 中醫(yī)煨膿生肌理論明代《外科啟玄》提出煨膿生肌概念，用于指導外傷恢復：“大凡瘡毒已平……若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風冷難以抵擋”。在換藥時保護創(chuàng)面，在創(chuàng)面愈合后期階段，通過外敷中藥膏劑或散劑于創(chuàng)面之上，防止創(chuàng)面受損，并且施以藥膏，促進傷口的藥物吸收，排膿生肌，縮短傷口的愈合時間。中醫(yī)的膿為皮肉之間熱勝肉腐的產(chǎn)物，其形成和氣血有關?！锻饪迫分刑岬健岸局赜赡摚撝畞?，必由氣血”。膿是觀察創(chuàng)面生長好壞的一個重要參照物，膿液的有無提示著正氣是否托毒外出，不僅如此，膿液的色澤、稠稀、氣味等也都提示著全身的機能與創(chuàng)面局部的愈合狀態(tài)。煨膿是謂關鍵所在，創(chuàng)面膿液若質(zhì)地濃稠，滲出量大，代表愈合情況良好，若創(chuàng)面膿少質(zhì)稀，則久潰難斂[8，9]。腐膿既是機體的病理代謝產(chǎn)物，同時膿液與藥物的交互融合又為創(chuàng)面修復提供一個相對密閉的津液環(huán)境。膿液中含有的蛋白質(zhì)、氨基酸以及細胞生長因子也可為肉芽的生長提供營養(yǎng)支持[10]。煨膿生肌是指傷口愈合要在一個濕潤的環(huán)境中進行，這與西醫(yī)濕性愈合理念有一定的共通之處。

1.3 煨膿生肌理論在混合痔術后創(chuàng)面治療的應用清代徐靈胎《醫(yī)學源流論·圍藥論》提到“外科之法，最重外治”。中醫(yī)外科治療疾病的傳統(tǒng)方法之一，即為外治法，對于體表顯現(xiàn)的傷病直接給藥治療，在疾病早期就阻斷外邪。煨膿生肌法作為中醫(yī)外科發(fā)展保留至今的特色療法，在臨床中療效突出。其對于混合痔術后創(chuàng)面愈合亦有顯著成效，在臨床中應用廣泛，基于煨膿生肌理念的創(chuàng)面治療外用中藥繁多，主要劑型包括膏劑、散劑等。

1.3.1 中藥膏劑中藥膏劑的來源歷史悠久，制作方法主要將中藥和油類熬制成膏，可用于涂抹患處，藥效快，通過膏藥的滲透，在短時間內(nèi)發(fā)揮效果，并且可以持續(xù)吸收藥物，膏劑在中國古代已被廣泛使用。膏劑具有柔軟、濕潤的特性，覆蓋皮膚黏膜液化而形成了一層保護膜，使創(chuàng)面保持一定的溫度和濕度，隨著血液的不斷局部循環(huán)，藥物分子進入皮膚，代謝產(chǎn)生“膿”。因此中藥膏“煨”出的膿，并非真正意義上的膿液。古籍描述為色黃明凈，無臭穢氣味。此類產(chǎn)物能夠促進毒素的排出，還具有協(xié)助殺菌的效果，保持創(chuàng)面的濕潤，使得肉芽組織得以正常恢復[11]，具有一定抗感染功效。在低氧的環(huán)境中，成纖維細胞更容易生長，刺激生長因子釋放，加速血管和組織的恢復，有利于傷口的愈合。膏劑潤滑避免了藥物與創(chuàng)面粘連，緩解疼痛，為創(chuàng)面提供一個良性的愈合屏障[12]。

劉學夫等[13]提出一效膏用于肛腸病術后患者符合煨膿生肌理論，患者術后恢復效果良好。秦鶴等[14]以濕熱下注型混合痔患者作為試驗對象，觀察一效膏外敷的功效，與此同時設置了一組對照組，使用馬應龍麝香痔瘡膏。對比發(fā)現(xiàn)，使用一效膏的研究組患者創(chuàng)口恢復時間更短，并且患者疼痛感明顯減輕，證實一效膏用于混合痔術后創(chuàng)面治療臨床療效顯著。馮國綢等[15]研究指出三黃痔瘡膏在混合痔患者術后恢復中療效良好，其試驗以接受混合痔外剝內(nèi)扎術的患者為對象，其中術后治療組患者換藥選擇三黃痔瘡膏(黃連、黃柏、生大黃、紫草、白芷、當歸、地榆、白及、五倍子、冰片組成)，對照組患者的換藥選擇凡士林紗條。對比得出：對照組痊愈率53%，治療組痊愈率75%,三黃痔瘡膏組治療效果更佳(P<0.05)。栗時詳[16]分析美寶濕潤燒傷膏(黃芩、地龍、黃連、罌粟殼、黃柏等)在混合痔患者傷口的恢復效果，試驗設置2組，研究組外敷美寶濕潤燒傷膏，對照組為常規(guī)凡士林油紗換藥，記錄不同組患者的恢復情況以及疼痛感。試驗結果得出研究組患者疼痛感明顯降低，相比另一組恢復時間也更短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此美寶濕潤燒傷膏外敷能夠幫助混合痔術后瘡面的恢復,緩解患者的疼痛感，縮短住院時間。

1.3.2 中藥散劑散劑是中國古代常用的一種劑型，《傷寒雜病論》中有所記載，散劑適用于多種病證，同時使用方法多樣，既可內(nèi)服又可外用，通過古代醫(yī)家的大量實踐已形成成熟的體系[17]。中藥散劑在中醫(yī)外科治療中以外用居多，將中藥粉碎、混勻制成粉狀并覆蓋于創(chuàng)面。散劑雖也具有較好的保護創(chuàng)面，促進愈合的作用，但由于粉狀固定性較差，易于撒落，一定程度上影響了藥效的充分發(fā)揮，隨著中藥劑型的完善進步，散劑未來將會更好地作用于混合痔術后創(chuàng)面愈合，緩解術后并發(fā)癥。

吳艷彥[18]將生肌散(煅龍骨20 g，兒茶、黃柏、赤石脂各10 g，血竭、乳香、沒藥各9 g，冰片3 g)均勻撒在紗條上覆蓋創(chuàng)面用于混合痔術后換藥，并以凡士林紗條作對照，對比兩者的不同。試驗發(fā)現(xiàn)，混合痔術后使用生肌散能夠促進創(chuàng)面的恢復，患者疼痛感明顯降低，創(chuàng)面水腫也得到好轉。查德華等[19]采用白竭散(白及、龍血竭)外敷觀察對混合痔術后創(chuàng)面愈合的促愈作用。對照組采用常規(guī)的換藥，觀察組在此基礎上增加白竭散外敷。對比發(fā)現(xiàn)，采用白竭散的一組恢復時間更短，相比于對照組恢復情況更佳(P<0.05)。結果反映白竭散有助于混合痔術后恢復，有良好的創(chuàng)面修復作用。焦浩等[20]開展冰硝散(芒硝50 g，冰片10 g)外敷的對照試驗研究，選取80例混合痔術后患者為研究對象，對比水腫情況。采取隨機的原則將總樣本分為對照組和研究組。其中對照組治療方案為地奧司明片，研究組治療方案為地奧司明片加冰硝散外敷。對比發(fā)現(xiàn)，研究組患者肛緣水腫明顯好轉，并且和對照組相比評分更低(P<0.05)，采用地奧司明片加冰硝散治療有助于并發(fā)癥的減輕，術后疼痛、便血等情況明顯好轉，較對照組患者治療有效率更高(P<0.05)。實驗證明冰硝散外敷有助于混合痔術后的恢復。

2 濕性愈合理論與西醫(yī)混合痔術后創(chuàng)面治療

2.1 西醫(yī)對混合痔術后創(chuàng)面治療的理解現(xiàn)代醫(yī)學認為創(chuàng)面的修復是一個復雜的動態(tài)化過程，由于多種細胞及生長因子不斷相互作用發(fā)生的組織再生。因此將混合痔術后的創(chuàng)面愈合過程主要分為3個階段即炎癥反應階段，細胞繁殖階段和瘢痕形成階段。在炎癥反應期，血管開始收縮，局部纖維和蛋白凝聚，創(chuàng)面得以止血，又稱為凝血階段。炎癥反應期受到生長因子的影響[21]，一方面生長因子在調(diào)節(jié)過程中蛋白水解酶開始工作，清除壞死的組織，另一方面新的生長因子被激活，刺激創(chuàng)面炎癥反應，此階段和組織恢復有關。創(chuàng)面組織開啟修復進程后，稱為細胞繁殖分化期。新鮮的肉芽組織不斷生長逐漸形成瘢痕也就是瘢痕形成階段，在這一過程中創(chuàng)面逐漸修復。隨著多種細胞成分(主要是巨噬細胞)、生長因子及神經(jīng)、免疫系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)，瘢痕組織的膠原溶解、更新，最后完成瘢痕消除[21,22]。在現(xiàn)代醫(yī)學中創(chuàng)面修復治療主要通過對炎癥和細胞進行調(diào)控，發(fā)揮細胞的修復功能，從而加速傷口恢復[23]。

2.2 西醫(yī)濕性愈合理論濕性愈合理論是目前西醫(yī)創(chuàng)面治療的基本理念。19世紀60年代，Odland提出了傷口的水泡完整有助于創(chuàng)面愈合的觀點。英國動物學家Winter博士通過實驗驗證：濕性環(huán)境更有助于傷口的恢復，恢復速度比干性環(huán)境要快1倍，他將其總結為傷口濕性愈合理論，這也是現(xiàn)代濕性愈合理念發(fā)展的根基。在濕性環(huán)境下，酶和酶活化因子的作用體現(xiàn)，傷口的壞死組織被溶解，避免了細菌大量滋生，形成具有抵抗細菌作用的屏障，保護機體。滲液創(chuàng)造的濕潤環(huán)境能夠使細胞長久生存，刺激生長因子，加速細胞的再生。傷口在一個相對密閉的環(huán)境中，濕度和溫度都較為適宜，密閉環(huán)境還可以隔絕氧氣，使得創(chuàng)面處于低氧張力下，幫助創(chuàng)口的肉芽組織生長，加速傷口恢復。密閉環(huán)境還能夠使pH值處于微酸狀態(tài)，細菌生長被阻礙，局部的微生物難以生存，增強機體免疫。傷口的滲出液為毛細血管提供養(yǎng)料，通過免疫細胞和生成因子對細胞進行刺激，加速組織的生長，成纖維細胞和內(nèi)皮細胞不斷成熟，最后形成瘢痕，完成傷口愈合階段。

2.3 濕性愈合理論在混合痔術后換藥中的應用近年來隨著醫(yī)學材料學不斷進步，不同種類的新型敷料應際而生，正是基于濕性愈合的現(xiàn)代創(chuàng)面治療理論，給傷口創(chuàng)造一個仿效創(chuàng)面水泡生理愈合的濕潤低氧條件，以利于壞死組織溶解，傷口的再上皮化增強，恢復時間縮短。濕性敷料為生物活性敷料，和以往的紗布敷料不同，其可以幫助傷口的保濕和修復。濕性敷料能夠讓生長因子蛋白或多肽的更容易釋放，從而調(diào)控傷口的恢復，在生長因子的刺激下，肉芽組織不斷再生。濕性敷料還具有減輕傷口疼痛的優(yōu)點，不與傷口粘連，保護神經(jīng)末梢不受損害，傷口的出血明顯減少，可以避免肉芽組織和皮膚的反復損傷，保持新生組織的完整性。

濕性愈合敷料的種類多樣，不同的敷料基質(zhì)發(fā)揮的作用也存在差異,可以根據(jù)傷口不同階段的需求選擇適宜敷料。當前主要應用的濕性愈合敷料包括藻酸鹽敷料、水凝膠敷料、銀離子敷料、各類復合敷料等。杜燕紅[24]通過比較藻酸鹽敷料與紅油膏紗條用于混合痔術后換藥，探究兩者的療效。研究結果發(fā)現(xiàn)，藻鹽酸敷料在緩解術后疼痛方面效果顯著，紅油膏紗條能夠縮短創(chuàng)面愈合時間，緩解肉芽水腫。高翔等[25]等將銀離子藻鹽酸抗菌輔料用于混合痔術后換藥，通過觀察比較對照組的創(chuàng)面愈合率以及創(chuàng)面滲出液巨噬細胞的比率，發(fā)現(xiàn)銀離子藻鹽酸抗菌輔料可有效促進創(chuàng)面愈合。銀離子藻鹽酸抗菌輔料在與血液或滲液結合后，可轉化為凝膠狀物質(zhì)，不僅可以吸收滲液同時還有很好的抑菌作用，非常適用于混合痔術后特殊部位的換藥。陳超云[26]采用萬花油加藻酸鈣敷料聯(lián)合用于混合痔術后換藥，對照組應用傳統(tǒng)換藥方式凡士林紗條保護創(chuàng)面并引流，2組愈合率均為100%，但研究組患者的創(chuàng)面愈合速度更短，與對照組之間差異明顯。越來越多的研究旨在尋找中西醫(yī)相結合的外科換藥方式，為臨床術后換藥帶來了新思考。

3 討論

煨膿生肌與濕性愈合理論作為中醫(yī)與西醫(yī)的創(chuàng)面治療理念，雖是2種獨立存在的基本理論，但在促進創(chuàng)面愈合的結果上是療效一致的?？偟膩碚f，2種存在一個共同點，即傷口恢復需要一個濕潤封閉環(huán)境。濕潤環(huán)境下傷口的滲出液可以為創(chuàng)面修復提供營養(yǎng)，并且其內(nèi)含有大量的免疫細胞和生成因子，刺激創(chuàng)面的修復。中醫(yī)中煨膿生肌的“膿”也指的是滲出液等組織，既有壞死組織的細胞溶解物，還有血漿外滲物，包括成纖維細胞、中性粒細胞、單核巨噬細胞等。有關中醫(yī)的煨膿生肌中“膿”和濕性愈合分泌物之間的差異有待進一步研究，在現(xiàn)代的醫(yī)學治療中，濕潤愈合理論側重于愈合環(huán)境，調(diào)動機體的再生能力，而把創(chuàng)面修復看做一個相對被動化的過程。煨膿生肌理論強調(diào)中藥的動態(tài)作用，如提膿祛腐、斂創(chuàng)生肌等，側重于創(chuàng)面愈合的主動性。中醫(yī)的疾病治療是整體論證，局部的損傷恢復還受到其他因素的影響，如臟腑、津液等，可以以此為出發(fā)點，整體治療疾病，幫助創(chuàng)面的恢復，調(diào)控氣血，疏通經(jīng)絡。

混合痔手術本身就是一種創(chuàng)傷性治療，且肛門位置特殊，術后多伴隨疼痛、感染、水腫等一系列并發(fā)癥，延緩創(chuàng)面的愈合，因此術后換藥就顯得尤為關鍵，直接影響著創(chuàng)面的恢復。大量研究顯示，近年來中醫(yī)藥外用在混合痔術后換藥中發(fā)揮顯著療效，促創(chuàng)面愈合時間快，新型濕潤敷料在緩解術后創(chuàng)面疼痛的療效最明顯，能夠為創(chuàng)面提供保護屏障，起到良好的抑菌作用。在未來研究中如何將中藥與新型敷料加以聯(lián)合應用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，運用中藥滋潤創(chuàng)面、清熱利濕、消腫生肌、止痛止血等作用，聯(lián)合運用新型濕潤敷料，達到藥物與傷口完全貼合，緩解疼痛，促進內(nèi)在循環(huán)加速創(chuàng)面愈合。運用中西醫(yī)結合的思路治療混合痔術后創(chuàng)面修復，對中藥劑型加以改善在中醫(yī)藥治療混合痔術后創(chuàng)面修復有著廣闊的臨床應用前景。