陳榮武 葉文彬 王雪萍

《傷寒論》第338條有云：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也；蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔吐，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”[1]。自從成無(wú)己在《傷寒論》第338條把烏梅丸做為治蛔厥、久痢的主方，后世對(duì)烏梅丸的臨床多局限于此，雖然柯琴[2]、章虛谷以及《醫(yī)宗金鑒》都強(qiáng)調(diào)烏梅丸為厥陰證治之主方，特別是柯琴提出“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰證治之主方，觀其用藥與諸證符合，豈止吐蛔一證耶”，但由于后世醫(yī)家對(duì)《傷寒論》厥陰病提綱即經(jīng)文第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[1]。有關(guān)病位描述前后不一致，導(dǎo)致臨床應(yīng)用還存在諸多困惑，如1985年版《傷寒論講義》對(duì)“氣上撞心”中心的部位注解是泛指心胸的部位，在隨后的“心中疼熱”又說(shuō)心指胃脘部，明顯的前后矛盾。馮世論教授在《經(jīng)方傳真》中對(duì)烏梅丸的病機(jī)闡述為虛寒為本，虛熱為標(biāo)的上熱下寒證，觀烏梅丸中黃連的用量達(dá)16兩，僅次于烏梅的用量，大大超過(guò)附片等溫?zé)崴幍挠昧?，顯然不支持馮氏等論斷[3]。黃煌在《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》[4]里闡述了烏梅丸適用于厥冷、腹部絞痛、煩躁、嘔吐腹瀉為特征的寒熱錯(cuò)雜的病證，并提出有腹痛型、腹瀉型、反流型、煩熱型等不同臨床表現(xiàn)，拓展了烏梅丸的用藥思路，但是烏梅丸方證要點(diǎn)目前還不夠明確，四診綜合信息不突出。本文試以《傷寒論》第326條厥陰病提綱為核心，通過(guò)臨床對(duì)烏梅丸方證的實(shí)踐，進(jìn)一步明確烏梅丸的方證特點(diǎn)和使用要訣。烏梅丸方證實(shí)踐具體如下。

1 從腰痛案辨烏梅丸病位拓展

陳某某，女，64歲。以反復(fù)腰痛5年，再發(fā)伴雙下肢冷1個(gè)月為主訴，2021年5月28日首診。經(jīng)口服止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物、理療等治療后癥狀改善不明顯。6年前有膽囊切除術(shù)史?？淘\：面暗紅，雙側(cè)腰痛，勞作時(shí)明顯，雙膝酸軟，雙下肢冷，遇風(fēng)尤甚，時(shí)值夏季炎熱氣候仍需穿厚褲子，不能臥涼席、吹風(fēng)扇及空調(diào)，口干口苦，喜溫飲，寐差，大便溏，小便不黃，舌淡暗，苔薄黃，脈沉弦細(xì)尺弱。診斷：腰痛；辨證：上熱下寒證；以清上溫下為法，擬烏梅丸治療。處方：細(xì)辛 6 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黃連6 g，黃柏6 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，烏梅16 g，蜀椒5 g，白芍15 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。2021年6月5日二診：證候改善，腰痛減半，可穿薄秋褲，吹風(fēng)無(wú)明顯不適，守方同前續(xù)服7劑。6月12日三診：腰痛基本緩解，雙下肢怕冷明顯改善，可穿短褲，吹風(fēng)無(wú)明顯不適，仍不能吹空調(diào)。前方續(xù)服2周，諸癥皆平，冬季未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：腰痛關(guān)于肝腎的病位辨析：腰痛為常見(jiàn)病，須分病在肝與病在腎之區(qū)別，中間屬腎，兩側(cè)屬肝，不可不察，蓋兩側(cè)豎直肌筋膜發(fā)達(dá)，為肝主筋之分野，強(qiáng)力勞作、久坐傷骨，筋骨相連，皆可傷及筋骨，尤以傷筋多見(jiàn)，故腰痛在兩側(cè)需求之于肝。

厥陰經(jīng)病寒熱、虛實(shí)探求：求之肝者，需分虛實(shí)兩端，以制補(bǔ)瀉之策，患者面暗、雙膝酸軟，大便溏瀉，可知下元不足，少陰厥陰并病，脈弦尺弱為疏泄不利、腎精虧虛的復(fù)合表現(xiàn)，口干口苦、寐差為火郁胸腑邪擾心神的表現(xiàn)，故診為上熱下寒，肝血不足。厥陰病提綱之心下再認(rèn)識(shí)：病位是構(gòu)成六經(jīng)辨證重要元素，從本案可知烏梅丸的病位不局限在經(jīng)文描述的心或心下位置，與厥陰經(jīng)相關(guān)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血病變都可以出現(xiàn)烏梅丸證。

烏梅丸+當(dāng)歸四逆合方芻議：取烏梅丸合當(dāng)歸四逆湯加減以溫補(bǔ)下焦元?dú)?、清中上焦心膽之火、溫通血脈，清不傷正，溫不化熱，以達(dá)陰陽(yáng)并調(diào)之功，故腰痛、下肢冷諸癥得愈。

2 從糖尿病酮癥酸中毒案辨消渴

劉某，男，72歲。以口干納差、消瘦乏力1周為主訴，2021年7月16日收治入院。隨機(jī)血糖 26.3 mmol/L，血β-羥丁酸陽(yáng)性，pH 7.29?？淘\：精神萎靡，面色暗紅，呼吸稍深快，口干多飲，心中煩，納谷不馨，喜食西瓜，大便干，小便頻、色白，舌質(zhì)暗紅舌苔黃厚濁，脈寸關(guān)弦滑尺弱。診斷：消渴；辨證：上熱下寒證；以清上溫下為法；擬烏梅丸治療。處方：烏梅16 g，細(xì)辛5 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黃連10 g，黃柏6 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，蜀椒5 g。3劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。常規(guī)使用胰島素降糖治療。服用3劑后口干明顯緩解，進(jìn)食量增加至正常量的2/3，β-羥丁酸轉(zhuǎn)陰性，pH 7.38。效不更方，于2021年7月19日，守方再進(jìn)7劑，口干基本緩解，進(jìn)食量正常，大便軟、通暢，血糖平穩(wěn)，辦理出院。

按語(yǔ)：從厥陰病辨消渴病機(jī)：厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火互為表里，肝為風(fēng)木之臟，以腎水為根，內(nèi)寄相火，主疏泄，以升發(fā)為順，抑郁為逆。風(fēng)木疏泄失常，相火失其蟄藏，風(fēng)火合邪，津血耗傷，消渴之病乃成[5]。

辨識(shí)厥陰病之消渴證：從本案患者不能進(jìn)食五谷卻喜食西瓜，通過(guò)烏梅丸治療后癥狀緩解，可知《傷寒論》提綱所提“消渴”不一定是飲食水谷增加，“饑而不欲食”不一定是什么都吃不下，可能存在飲食偏嗜，饑不欲食與利不止不一定同時(shí)存在，不一定要存在下利的表現(xiàn)，本患者表現(xiàn)為大便干；患者精神萎靡應(yīng)辨清在少陰、厥陰之別，烏梅丸的根在少陰，相火不布，故有精神萎靡證候，易與“少陰之為病，但欲寐”相混淆，應(yīng)再觀其舌脈象。

烏梅丸方證脈象特點(diǎn)：寸關(guān)弦尺弱。治法：經(jīng)“清上溫下”之法治療后，陽(yáng)氣復(fù)、津液充、邪熱祛，則諸證自除。

3 從胃食管反流病焦慮癥案辨心中疼熱

逢某某，女，67歲。以反復(fù)反酸、胸背痛5年，再發(fā)1個(gè)月為主訴，于2021年11月18日首診。在外院經(jīng)抑酸護(hù)胃等治療后癥狀仍反復(fù)，卵巢惡性腫瘤術(shù)后5年。刻診：面色暗紅，善太息，一問(wèn)一答，語(yǔ)速不快，反酸，上腹部、胸骨后燒灼感，口干口苦，喜溫飲，早飽，陣發(fā)性胸悶痛，痛連肩胛及背部，右側(cè)偏頭痛，夜間尤甚，難寐易醒，易疲勞，頭面部易汗出，大便溏，舌質(zhì)暗紅舌苔黃厚，脈弦，兩脅內(nèi)側(cè)按之有抵抗感。胃鏡檢查提示食管炎(B級(jí))，心電圖、冠脈CTA未見(jiàn)異常，肺部低劑量CT提示雙肺微小結(jié)節(jié)，診斷：吐酸??；辨證：膽熱脾寒證，以“和解少陽(yáng)、溫脾散寒”為法，擬柴胡桂枝干姜湯加減治療，處方：柴胡16 g，桂枝10 g，干姜 10 g，牡蠣20 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，天花粉15 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。2021年11月25日二診：面色暗紅，口干口苦、右側(cè)頭痛稍減，減不足言，反酸、上腹部、胸骨后燒灼感、早飽、陣發(fā)性胸悶痛諸癥仍在，難寐易醒，易疲勞，頭面部易汗出，雙足底怕涼，大便溏，舌質(zhì)暗紅舌苔黃厚，脈寸關(guān)弦滑尺弱，兩脅內(nèi)側(cè)按之有抵抗感。癥狀無(wú)改善，調(diào)整治療方案，證屬：上熱下寒證，以清上溫下為法，擬烏梅丸治療，處方：細(xì)辛6 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黃連6 g，黃柏6 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，烏梅16 g，蜀椒 5 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。12月2日三診：諸癥減輕過(guò)半，大便成形，苔薄黃微膩，療效佳，續(xù)方同前7劑。12月9日四診：反酸、上腹痛、胸痛、頭痛、雙足底怕涼皆平，進(jìn)食量正常，每晚睡眠時(shí)間7 h，進(jìn)食時(shí)頭面部稍有汗出，原方再服7劑，每2日服一劑，每劑水煎分早晚2次溫服，停藥后至今未在復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽”[6]?！端貑?wèn)·水熱穴論》：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”[7]。肝腎同屬下焦，乙癸同源，下焦虛寒，胃失溫煦，故見(jiàn)胃脘痛；賁門失約，相火流竄，下焦寒飲攜相火邪熱上逆，故見(jiàn)反酸、上腹灼熱、胸痛，甚則痛連肩胛及背部；夜間疼痛、舌質(zhì)暗紅符合病入陰分、血分的特點(diǎn)，烏梅丸適合治療血分的痛證。該患者焦慮合并胃食管反流病，疼痛從胃脘、心胸直到背部，范圍廣泛，可知厥陰病提綱所提“心中疼熱”“氣上撞心”可以從胃脘到心胸的廣泛區(qū)域，與肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)分布有關(guān)。

烏梅丸方證與柴胡桂枝干姜湯方證辨識(shí)：①病位：烏梅丸上面的病位主要在心胸，柴胡桂枝干姜湯上面的病位主要在兩脅。②病性：烏梅丸主要是上熱及下寒，與太陰證相關(guān)，以寒熱的勝?gòu)?fù)為主，寒熱同時(shí)存在，此消彼長(zhǎng)；柴胡桂枝干姜湯主要以寒熱往來(lái)為主，寒熱交替發(fā)生。③厥陰、少陽(yáng)腹診的區(qū)別：烏梅丸偏在下，柴胡桂枝干姜湯偏在上。④烏梅丸的心中痛熱的表現(xiàn)常常不易透露(有苦說(shuō)不出)；柴胡桂枝干姜湯的情志表現(xiàn)常為郁郁微煩，常可表露于外(就診時(shí)主訴偏多)。⑤大便溏的辨識(shí)：烏梅丸方證上有心火，下移小腸，再傳大腸；柴胡桂枝干姜湯：太陰少陽(yáng)合并，陽(yáng)為結(jié)于上，陰不化于下，故大便溏。⑥本患者首診考慮卵巢癌術(shù)后焦慮軀體化癥狀使用柴胡桂枝干姜湯疼痛不能緩解，使用烏梅丸后癥狀緩解，可知柴胡桂枝干姜湯不使用當(dāng)歸、烏梅等血分藥物，柴胡桂枝干姜湯是少陽(yáng)太陰合病用方，偏向氣分，不是厥陰病方藥，厥陰以肝為基，肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，故厥陰經(jīng)以血為體，以氣為用，其病亦不離此二端。

4 從便秘案辨下之利不止

胡某某，男，66歲。以反復(fù)便秘、下腹脹滿10年為主訴，于2022年3月10日首診。曾多次在外院就診，服用麻仁丸、牛黃解毒片等藥物，效果不佳。刻診：形體壯實(shí)，面色偏暗，胸悶心悸，咽干，大便先干后溏，3～4日一解，色偏暗，排便不暢，每次排便需半小時(shí)，苦不堪言，肛門瘙癢、墜脹感，下腹部脹滿感，肢端怕冷，冬季尤甚，舌暗紅，苔黃根厚，脈寸關(guān)沉弦尺弱，兩脅內(nèi)側(cè)按之有抵抗感。排便造影提示：直腸黏膜脫垂I度；MRI提示：盆底肌肉痙攣綜合征。診斷：便秘;辨證：厥陰寒熱錯(cuò)雜證。處以烏梅丸方：細(xì)辛5 g，干姜10 g，桂枝10 g，附片10 g，黃連10 g，黃柏6 g，黨參 15 g，當(dāng)歸10 g，烏梅10 g，甘草6 g，野麻草15 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。2022年3月17日二診：患者服藥后大便每日1～2次，軟成形，色黃，排便較前明顯順暢，每次約10 min，肛門瘙癢、下腹脹滿明顯改善，肢端轉(zhuǎn)溫，胸悶大減，心悸偶發(fā)。效不更方，守方同前，續(xù)服7劑。3月22日三診：大便每日一解，量色正常，排便順暢，每次5 min，余癥皆除，需方同前7劑，服法同前。電話隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：便秘主要與太陰、陽(yáng)明轉(zhuǎn)輸失職有關(guān)，亦與少陰、厥陰精氣失調(diào)相關(guān)。命門藏真火為相火之根，肝行相火則疏瀉有權(quán)，升降有度，大腸傳導(dǎo)有權(quán)；腎藏先天之精，納后天之精為肝臟陰血之基，肝陰得養(yǎng)，陽(yáng)用陰輔，陰血?jiǎng)t濡潤(rùn)大腸以行舟。

該患者大便先干后稀，排便不暢伴有肛門墜脹感、肛門瘙癢、下腹脹痛、舌苔厚濁，似乎為濕熱阻滯氣機(jī)之證，但同時(shí)有面色暗晦無(wú)澤、肢端怕冷，冬天尤甚，尺脈沉弱等真陽(yáng)不足的表現(xiàn)，又有胸悶、心悸、苔黃等上焦陽(yáng)氣郁結(jié)擾心的癥狀，可知其便秘在于真陽(yáng)不足，相火不明，疏瀉不利。

清上溫下、調(diào)氣行津是便秘重要治法：便秘的治療常以通腑為主，結(jié)合不同的病機(jī)，或扶正或驅(qū)邪；通腑的關(guān)鍵在于調(diào)氣行津以行舟通便；肝陽(yáng)不足，疏瀉失職，陰津敷布失序，則大便溏結(jié)不調(diào)；厥陰肝經(jīng)繞陰器，循魄門，肝陽(yáng)不足，肝氣不舒，氣機(jī)阻滯，排便不暢，甚至大便不通；故便秘之辨證，須分清寒秘、熱秘或寒熱錯(cuò)雜之便秘。

烏梅丸使用苦寒藥與下之利不止是否矛盾？厥陰病提綱所提“下之利不止”是一種治療禁忌預(yù)告，該患者表現(xiàn)為排便困難，大便先干后溏，使用含有黃連、黃柏等苦寒藥物的烏梅丸后癥狀反而改善，提示厥陰病提綱所提“下之利不止”應(yīng)該是指禁用攻下藥，并非禁用苦寒藥。

5 從失眠案辨氣上撞心

曾某，男，42歲。以“失眠3年”為主訴于2022年4月19日首診。既往服用中西藥效果均不佳?？淘\：頭面部多汗，面部暗紅，難寐易醒、早醒，尤其凌晨 1：00—3：00 易醒，每晚睡眠時(shí)間約4 h，晝?nèi)掌７Ω校秃笪鸽涿洂?，夜間打鼾，大便溏稀、不黏，小便不黃，舌暗紅，苔黃厚，脈寸關(guān)弦滑尺弱。診斷：失眠；證屬：厥陰寒熱錯(cuò)雜證，上焦有熱、中下焦有寒。處方：烏梅丸：細(xì)辛6 g，干姜10 g，肉桂10 g，附片10 g，黃連 10 g，黃柏6 g，黨參15 g，當(dāng)歸6 g，烏梅16 g，木香6 g，芡實(shí)15 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服。2022年4月26日二診：患者服用烏梅丸方后服藥后睡眠明顯改善，每晚可睡8 h，夜間無(wú)驚醒，頭面部汗出大減，僅以額部少許汗出，大便正常，口不干苦，小便調(diào)。守方同前，續(xù)服7劑，半月后患者陪同家屬來(lái)診言患者二診服藥后諸證皆除，停藥后癥狀未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：氣上撞心與失眠：陽(yáng)化氣，陰成形，陰陽(yáng)互生，如環(huán)無(wú)端，陰陽(yáng)出入有序則睡眠如常，當(dāng)今社會(huì)工作、生活壓力大，失眠的發(fā)生率高，緣于過(guò)勞耗傷腎精，腎精虧耗，命門火衰而相火不明，肝陽(yáng)失用疏瀉失職，木不疏土而心包之火不能布散而擾心，陽(yáng)難入陰而失眠；厥陰病提綱之“氣上撞心”可以產(chǎn)生“心中疼熱”癥狀，也可以產(chǎn)生邪火擾心的失眠癥狀。

從子午流注看厥陰病失眠：據(jù)子午流注，肝經(jīng)經(jīng)氣旺于丑時(shí)，故部分患者于凌晨1:00—3:00 或后半夜易醒；陰精不足，肝體失養(yǎng)，肝不藏魄而多夢(mèng)。肝陽(yáng)不足，木不疏土而瞋脹，故餐后胃脘脹滿。陽(yáng)加于陰謂之汗，火曰炎上，故見(jiàn)頭面部汗出明顯；腎之陽(yáng)氣以三焦為通路上溫脾陽(yáng)，腎虛則脾失溫養(yǎng)，中焦脾陽(yáng)不足，則見(jiàn)便溏，大便不黏滯；尺脈侯腎，故見(jiàn)尺脈弱；面色蒼暗帶紅為厥陰肝陽(yáng)不足，陰霾凝滯，同時(shí)上焦郁火不散之象。

烏梅丸與梔子豉湯之心煩辨識(shí)：烏梅丸證之心煩是一種陰煩，可以表現(xiàn)為失眠，就診時(shí)被動(dòng)應(yīng)答為特點(diǎn)的煩，與梔子豆豉湯就診時(shí)心煩多語(yǔ)明顯不同。

烏梅丸黃連用法：烏梅丸證之失眠黃連使用是清心火的主要藥物，其使用劑量主要看舌苔黃厚與舌質(zhì)暗紅為主，如果舌苔厚而微黃，或舌質(zhì)暗而偏淡者，黃連的用量宜偏小，失眠之烏梅丸證，選肉桂配黃連以交通上下。

通過(guò)以上醫(yī)案，可知烏梅丸方證特點(diǎn)的共性：①面色暗晦或暗紅：符合厥陰經(jīng)為陰盡陽(yáng)生，陽(yáng)氣不榮于面，肝血瘀滯的特點(diǎn)；②舌質(zhì)暗紅舌苔黃濁：符合厥陰肝經(jīng)為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，命門火衰，相火不明，肝陽(yáng)不展故疏瀉失職，肝血瘀滯故舌質(zhì)暗紅；木不疏土，水濕運(yùn)化不利，濁氣上泛故舌苔厚濁；③脈象共性：脈寸關(guān)弦尺弱為上盛下虛之象，上盛包括2個(gè)方面，一為厥陰相火內(nèi)郁，心包之火不能布散，一為木不疏土，水濕濁氣上逆；下虛為命門火衰，肝血不足，尺脈不充；④腹診共性：厥陰肝經(jīng)聯(lián)系胃肝膽，上貫于膈而布兩脅，故兩脅內(nèi)側(cè)按之有抵抗感。

烏梅丸在臨床上廣泛運(yùn)用，不能僅囿于蛔厥、久痢證候，應(yīng)謹(jǐn)守厥陰陰陽(yáng)寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，熟知烏梅丸證的臨床證候，方能發(fā)揮其治療作用。寒熱錯(cuò)雜證的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故用烏梅丸以雜治雜。烏梅丸對(duì)應(yīng)厥陰寒熱錯(cuò)雜證，病在血分、陰分故以烏梅為君。臣以附片、桂枝、干姜、細(xì)辛、椒目等辛熱之品以助其陽(yáng)，溫以祛寒；黃連、黃柏苦寒之品, 共奏清熱燥濕、瀉火解毒之功，可使火去不復(fù)傷陰，起到以瀉為補(bǔ)的功效，烏梅丸方藥里黃連、黃柏的用量不是一成不變，必須根據(jù)舌苔厚薄、脈力強(qiáng)弱判斷寒熱比重而靈活處理用量；《傷寒論》從太陽(yáng)病到少陰病，方藥里都沒(méi)有當(dāng)歸，只有到了厥陰病烏梅丸及當(dāng)歸四逆湯里有當(dāng)歸，當(dāng)歸甘潤(rùn)，能養(yǎng)血、入肝，與烏梅合用，養(yǎng)肝陰，補(bǔ)肝之體。