孫卓琛 綜述，黃云超，趙光強(qiáng) 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外一科 650100)

自20世紀(jì)90年代以來，通過視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)進(jìn)行的肺葉切除術(shù)得到極大的發(fā)展[1]。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其在美容傷口、術(shù)后疼痛、肺功能保護(hù)和術(shù)后恢復(fù)等方面具有更多的優(yōu)勢[2-3]。雖然手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)和圍術(shù)期護(hù)理方面逐年改進(jìn)，但VATS術(shù)后并發(fā)癥仍高達(dá)30%左右[4]，胸膜粘連作為術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素之一，抑制了肺的塌陷使得胸腔鏡及操作器械難以進(jìn)入胸膜腔。粘連松解過程中隨之而來的胸膜損傷、出血和長時(shí)間漏氣會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率[2]。因此，術(shù)前預(yù)測胸膜粘連對于確定合適的手術(shù)入路和胸腔鏡入路的可行性是必要的。本研究針對近年來術(shù)前診斷胸膜粘連方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胸部超聲在胸膜粘連中的應(yīng)用

超聲是一種無輻射、廉價(jià)、快捷及可以提供實(shí)時(shí)和即時(shí)結(jié)果的影像學(xué)檢查[5]。胸膜位置表淺且聲阻抗較大，超聲可以顯示胸膜動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)(肺滑動(dòng))，并具有實(shí)時(shí)檢測粘連的能力[6]。超聲可以動(dòng)態(tài)評估胸膜，顯示B型超聲圖像上是否存在肺部滑動(dòng)或滑動(dòng)跡象(滑動(dòng)或滑動(dòng)征是指臟胸膜在呼吸過程中來回移動(dòng)[7]，沒有這一發(fā)現(xiàn)表明胸膜粘連)或M型圖像上是否存在海濱或條形碼跡象(海濱標(biāo)志是指胸膜線下方的沙狀外觀，而條形碼或平流層標(biāo)志是指胸膜線淺部和深部的線性線條[8]。當(dāng)胸膜粘連出現(xiàn)時(shí)，海濱標(biāo)志被條形碼/平流層標(biāo)志代替)，這些發(fā)現(xiàn)有望促進(jìn)胸膜粘連的評估。在胸外科領(lǐng)域，TATEISHI等[9]描述了通過超聲對胸膜粘連的術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)其靈敏度為75%，特異度為93%。然而，該研究沒有報(bào)告胸膜偏移的臨界值。SASAKI等[10]的研究表明，如果下胸壁胸膜偏移大于2 cm，上胸壁胸膜偏移大于1 cm，則不存在粘連，確定了肺滑動(dòng)征的臨界點(diǎn)，但文章并未闡明臨界點(diǎn)是否是預(yù)先確定的。YASUKAWA等[11]在研究報(bào)告中指出，肺滑動(dòng)征可區(qū)分致密粘連和非致密粘連，并且在使用超聲檢查時(shí)難以檢測頂點(diǎn)部位附近的粘連。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的超聲檢查儀器也發(fā)展出經(jīng)胸超聲(TTUS)和袖珍式超聲等便攜式超聲儀器[12-13]。便攜式的超聲儀器與傳統(tǒng)儀器相比，使用更加便捷、快速，可以在任何對于患者有利的環(huán)境下進(jìn)行檢查(舒適、安全的位置)，而且可以在胸部多個(gè)角度進(jìn)行掃描[12]。在背部，可以選擇縱向和橫向肋間和椎旁掃描；在胸前側(cè)，除了縱向和橫向肋間掃描外，胸骨上、胸骨旁、劍突下和鎖骨上都是可以用來檢測的位點(diǎn)；在胸外側(cè)，可以選擇腋窩前、中 、后掃描視圖。相對于傳統(tǒng)超聲儀器，便攜式儀器檢測位點(diǎn)的選擇更多、更全面。WEI等[14]的一項(xiàng)使用TTUS預(yù)測胸膜粘連的前瞻性研究表明，對117例接受VATS/開胸手術(shù)的患者進(jìn)行診斷性試驗(yàn)研究，TTUS檢查的靈敏度為88.0 %，特異度為82.6 %，總準(zhǔn)確性為83.8%。SANO等[13]使用袖珍式超聲檢測胸膜粘連的一項(xiàng)研究表明，對62例接受胸外科手術(shù)的患者術(shù)前使用袖珍式超聲設(shè)備評估胸膜粘連，58例患者出現(xiàn)滑動(dòng)征，其中56例術(shù)中未見胸膜粘連，靈敏度為96.6%。4例患者的滑動(dòng)體征呈陰性；其中3例有胸膜粘連，1例沒有，特異度為75.0%。在所有62例患者中，超聲診斷胸膜粘連的準(zhǔn)確率為95.2%。上述研究表明，便攜式超聲設(shè)備與傳統(tǒng)超聲設(shè)備相比，其檢測胸膜粘連的靈敏度和特異度都較高，可能原因是便攜式超聲的檢測位點(diǎn)較多，檢測較為全面。

胸部超聲良好的靈敏度和特異度對區(qū)分和定義致密與輕型(“蜘蛛網(wǎng)”)粘連具有臨床重要性，因?yàn)椴煌潭鹊男啬ふ尺B術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也不同。這種劃分可用于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，以便為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備最佳手術(shù)入路和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥[15]。然而，胸部超聲的靈敏度不足以排除胸膜粘連，這可能由于操作人員的經(jīng)驗(yàn)水平不足和用于識(shí)別胸膜粘連的標(biāo)準(zhǔn)不同。由于肺滑動(dòng)征廣泛應(yīng)用于氣胸患者(靈敏度為88%；特異度為99%)[16]，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于肺部過度膨脹導(dǎo)致肺部滑動(dòng)征減少[17]，操作員可能需要提高檢測這些病例胸膜粘連的靈敏度。

總之，胸部超聲可以作為胸外科手術(shù)前胸膜粘連的一項(xiàng)檢查，為外科醫(yī)生提前選擇手術(shù)入路和高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥做好準(zhǔn)備。

2 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)在胸膜粘連中的應(yīng)用

CT是診斷胸部疾病的基本工具。利用各種成像技術(shù)的胸部CT可以提供重要的功能信息，如肺功能評估、肺通氣/灌注比、呼吸動(dòng)力學(xué)、氣道情況等。這些能夠在診斷、評估以及預(yù)測預(yù)后方面對包括COPD、特發(fā)性肺纖維化、肺癌、胸膜粘連等在內(nèi)的肺部疾病進(jìn)行定量和定性評估。

胸部CT在預(yù)測胸膜粘連方面顯示出中等價(jià)值，而許多胸膜粘連患者在CT上未發(fā)現(xiàn)胸膜粘連[18-19]。MASON等[19]通過對接受VATS患者的病變分析鑒別病變上的胸膜粘連，胸部CT顯示低靈敏度(38%)和特異度(46%)。JIN等[20]對基于CT上的其他圖像特征的研究結(jié)果表明，胸部CT顯示中度肺氣腫與嚴(yán)重胸膜粘連顯著相關(guān)(優(yōu)勢比11.202，P=0.001)，局部胸膜增厚或鈣化與嚴(yán)重胸膜粘連無關(guān)(局部胸膜增厚P=0.405，局部胸膜鈣化P=0.107)。雖然JIM等[20]研究表明術(shù)前胸部CT顯示肺氣腫，肺癌手術(shù)中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胸膜粘連，但仍存在一些缺點(diǎn)，胸膜粘連的存在和嚴(yán)重程度主要根據(jù)粘連松解所需的時(shí)間進(jìn)行評估，沒有比較和匹配術(shù)中胸膜粘連和CT表現(xiàn)的位置。目前基于靜態(tài)CT圖像評估臟層和壁層胸膜之間的粘連是非常困難的。

胸壁(包括隔膜)的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生胸內(nèi)壓力的周期性變化，使得每個(gè)部件能夠同步運(yùn)動(dòng)，并且有效地進(jìn)行氣體交換。在呼吸期間獲得的連續(xù)3D圖像的四維(4D-CT)可以直接證明正常和異常的呼吸運(yùn)動(dòng)。使用多探測器計(jì)算機(jī)斷層掃描可以容易地獲得4D-CT，并且它可以證明呼吸周期期間肺結(jié)構(gòu)的位移和/或變形。組合兩個(gè)或三個(gè)3D圖像集就能夠?qū)φ麄€(gè)肺進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)分析。4D-CT分析已用于大氣道異?；颊撸鐨夤苤夤苘浕Y，COPD和肺癌引起的胸膜粘連作為術(shù)前評估。

最近的研究表明，4D-CT的定量分析可以證明壁層胸膜侵襲和/或粘連的可能性。SAKUMA等[21]提出了3種不同的方法：(1)分析從吸氣框架移動(dòng)的距離；(2)分析總運(yùn)動(dòng)距離；(3)矢量分析。他們發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)可以區(qū)分有和沒有壁層胸膜浸潤/粘連患者的定量指標(biāo)。HASHIMOTO等[22]使用專用工作站上的自動(dòng)跟蹤功能評估胸膜和相應(yīng)肋骨表面幾個(gè)點(diǎn)的局部運(yùn)動(dòng)，研究表明，有無胸膜粘連患者的局部運(yùn)動(dòng)有明顯差異。由于4D-CT可以精確顯示包括肺門和縱隔在內(nèi)的胸部結(jié)構(gòu)，預(yù)計(jì)4D-CT分析可能會(huì)確定縱隔-胸膜粘連。

盡管4D-CT在自然呼吸時(shí)進(jìn)行檢查，但胸膜粘連仍可以傳統(tǒng)方式進(jìn)行評估[23]。在評估老年患者和呼吸系統(tǒng)疾病患者的胸膜粘連時(shí)，使用常規(guī)CT可以通過胸膜增厚、胸膜下間質(zhì)陰影和內(nèi)臟胸膜回縮等征象來檢測胸膜粘連[22]。然而，這些CT征象依賴于技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀性。4D-CT可以觀察呼吸引起的器官運(yùn)動(dòng)，比常規(guī)CT更有利于客觀評價(jià)粘連[24-25]。當(dāng)腫瘤不附著于胸壁時(shí)，它隨呼吸沿著胸壁同步移動(dòng)；當(dāng)有粘連時(shí)，它移動(dòng)的距離會(huì)減小或不變。此外，其他的CT成像方式，如三維計(jì)算機(jī)支氣管造影和血管造影技術(shù)(3D-CTBA)也可以同時(shí)進(jìn)行，不僅評估了粘連程度，而且在術(shù)前為腫瘤切除提供了最佳的手術(shù)入路參考[26]，這大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。然而，4D-CT的輻射暴露量高于常規(guī)CT，這是4D-CT的一個(gè)缺點(diǎn)。此外，可以用四維磁共振成像代替4D-CT來評估黏附和避免輻射暴露，但四維磁共振成像的時(shí)間和空間分辨率都不如4D-CT[23]。為了減少輻射劑量，未來應(yīng)考慮超低劑量CT。

3 胸部X線片在胸膜粘連中的應(yīng)用

對于行胸腔內(nèi)手術(shù)的患者術(shù)前檢測有無胸膜粘連，檢測手段尤為重要。胸部超聲技術(shù)要求較高，鑒別困難，CT的準(zhǔn)確性有限。然而，除了一些國家及地區(qū)不容易獲得CT掃描之外，胸部X線片仍然是胸膜疾病患者的首選檢查[27]。THIAM等[27]的一項(xiàng)前瞻性研究旨在評估胸膜手術(shù)前患側(cè)側(cè)臥位胸部X線片攝影(LDCR)的診斷準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，胸膜粘連檢測的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為66.1%和50.0%。之后THIAM等[28]又比較側(cè)臥位胸片和胸部超聲預(yù)測胸膜粘連的表現(xiàn)，這項(xiàng)研究表明，LDCR在預(yù)測胸膜粘連的靈敏度為63.4%，特異度為44.0%，陽性預(yù)測值為65.0%，陰性預(yù)測值為42.3%。LDCR對于胸膜粘連的診斷不如胸部超聲敏感，特異度也較低，陰性預(yù)測值也較低，在某些情況下，LDCR可以作為評估胸膜粘連的替代方法。

動(dòng)態(tài)胸部X線片攝影(DCR)是一種基于平板探測器的功能性X射線成像設(shè)備，可提供肺部通氣和循環(huán)檢查結(jié)果。DCR提供客觀和可量化的信息，包括膈肌運(yùn)動(dòng)、肺通氣和循環(huán)，以及腫瘤侵襲或粘連，與三維胸部CT或磁共振成像相比，侵入性更小。TAMURA等[29]通過對1例82歲患者行術(shù)前DCR檢查的研究表明，術(shù)前行DCR檢查對于檢測腫瘤對胸膜的侵犯及粘連是有效的。DCR作為一項(xiàng)新型的成像方式，具有低輻射照射，功能成像過程簡單快速，且對于傳統(tǒng)胸部X線片檢查，其可以獲得更多的成像信息。由于使用DCR術(shù)前評估胸膜侵犯和粘連的研究較少，DCR目前仍不是主流的診斷方式，缺乏大量的樣本研究數(shù)據(jù)支持，需要進(jìn)行大樣本量的研究?？傊珼CR是可用作術(shù)前評估胸膜浸潤和粘連的新型微創(chuàng)成像方式。

4 總 結(jié)

綜上所述，在評估胸膜疾病時(shí)，由于胸膜腔結(jié)構(gòu)變化與疾病病理生理學(xué)之間的密切關(guān)系，形態(tài)學(xué)評估很重要。肺形態(tài)和功能之間的相關(guān)性是診斷成像模式的基礎(chǔ)，包括胸部X線片和CT，其在胸膜疾病的診斷中起重要作用。由于胸部超聲的成像特征及技術(shù)要求、胸部CT成像技術(shù)的不斷改進(jìn)、胸部X線片的低靈敏度、低特異度等原因，國際上目前還沒有診斷胸膜粘連的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，未來對胸膜粘連的診斷手段一定會(huì)越來越精準(zhǔn)。