汪文怡，王婧婷

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員六大隊(duì)18隊(duì)，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系)

關(guān)鍵事件技術(shù)(critical incident technique，CIT)由Flanagan在1954年提出，最初在軍事領(lǐng)域中是用于識別和判斷人類各種行為有效性的研究方法[1]。因CIT在研究人類行為方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，最初主要用于績效評價(jià)，后逐漸拓展應(yīng)用到軍事、社會學(xué)、管理學(xué)、法律、教育、信息情報(bào)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，用于解決更為廣泛的研究問題[2]。CIT在國外護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用較多，但在方法學(xué)上存在一些爭議和不規(guī)范使用，目前在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較少[3-4]。本研究對CIT在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述，包括護(hù)理教育、患者安全、護(hù)理實(shí)踐以及護(hù)理管理，以期為研究者選用CIT解決適合的研究問題提供參考，促進(jìn)CIT在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的推廣應(yīng)用。

1 CIT概述

CIT是系統(tǒng)地確定在特定情況下個(gè)體或組織成功或失敗行為的一系列程序，適用于研究“什么促進(jìn)/阻礙了某個(gè)體驗(yàn)/行為/事件？”的研究問題[1]。在護(hù)理領(lǐng)域，關(guān)鍵事件存在于護(hù)士職業(yè)生涯或患者護(hù)理過程各階段中，關(guān)鍵事件不強(qiáng)調(diào)事件的“大小”，而更多考慮事件對整個(gè)事件目的的關(guān)鍵程度，它可能是計(jì)劃之外的一個(gè)片段或者一件小事情，但卻發(fā)揮了重大作用，可能是積極作用，也可能是消極作用[3]。CIT一般包括五個(gè)步驟[1，3]：(1)確定研究的總體目標(biāo)，進(jìn)而確定研究目的和研究問題，從而確定何為“關(guān)鍵事件”；(2)制定實(shí)施計(jì)劃，包括確定要觀察或訪談的情境/事件(建議選擇極端事件/典型事件)，確定觀察或訪談?wù)?、被觀察者或被訪談?wù)?，確定數(shù)據(jù)收集方法和數(shù)據(jù)分析方法，并獲得研究的倫理審批；(3)收集數(shù)據(jù)，可通過個(gè)體訪談法、小組訪談法、觀察法、開放式問題問卷等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，樣本量以關(guān)鍵事件信息達(dá)到飽和為止，一般建議收集100個(gè)以上關(guān)鍵事件，至少不少于50個(gè)；(4)分析數(shù)據(jù)，可進(jìn)行總結(jié)性、描述性和解釋性數(shù)據(jù)分析，具體方法與其他質(zhì)性研究數(shù)據(jù)分析方法類似，由兩名以上研究人員對所獲取到的關(guān)鍵事件進(jìn)行解釋和編碼分類，為確保關(guān)鍵事件分類的客觀性和可靠性，可進(jìn)行可靠性分析；(5)解釋及報(bào)告研究結(jié)果，報(bào)告研究結(jié)果是否實(shí)現(xiàn)了初始的研究目標(biāo)，報(bào)告研究結(jié)果及其價(jià)值，對數(shù)據(jù)和結(jié)果做必要的評價(jià)，討論研究的局限性。

2 CIT在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

2.1 CIT在護(hù)理教育中的應(yīng)用 學(xué)習(xí)是一個(gè)長久發(fā)展、循序漸進(jìn)的過程。CIT有助于深入探索學(xué)習(xí)過程中具體、有意義的行為，來強(qiáng)化、促進(jìn)學(xué)習(xí)，為改進(jìn)教育的策略方法提供參考。Trevisani等[5]探討概念圖(concept mapping，CM)策略對學(xué)生學(xué)習(xí)腫瘤專業(yè)知識的促進(jìn)效果，研究中將CM策略對學(xué)習(xí)效果有重要影響意義的事件作為關(guān)鍵事件，從關(guān)鍵事件中分析CM策略在教學(xué)過程中促進(jìn)學(xué)習(xí)效果的關(guān)鍵因素，了解CM策略在臨床情境中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，以及在理論和實(shí)踐層面可以提升學(xué)生的哪些能力水平，為發(fā)展教育策略提供參考。Willems等[6]以CIT為基礎(chǔ)，使用反思日記作為數(shù)據(jù)收集方法，收集了Flemish護(hù)理高等教育學(xué)院104名護(hù)理研究生第一學(xué)年學(xué)習(xí)過程中的關(guān)鍵事件，通過對關(guān)鍵事件的分析得出研究生應(yīng)對挑戰(zhàn)并適應(yīng)學(xué)習(xí)環(huán)境的關(guān)鍵影響因素，研究結(jié)果對于促進(jìn)學(xué)生整個(gè)階段的學(xué)習(xí)效果具有參考意義。

2.2 CIT在患者安全中的應(yīng)用 CIT在患者安全領(lǐng)域多用于探討安全事件發(fā)生的原因和影響因素，使用CIT對安全事件進(jìn)行研究分析，可為醫(yī)院安全管理提供改進(jìn)方向，從而降低患者安全事件發(fā)生率?；颊甙踩嚓P(guān)問題較為敏感，CIT使用得當(dāng)，可得到量性調(diào)查無法獲得的認(rèn)知層面信息。Keers等[7]對20名精神病科注冊護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士關(guān)于住院患者給藥錯(cuò)誤的體驗(yàn)進(jìn)行訪談，收集給藥錯(cuò)誤相關(guān)關(guān)鍵事件26個(gè)，并基于事故因果模型[8]進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到了給藥錯(cuò)誤事故的根本原因、誘發(fā)因素和潛在問題，并進(jìn)一步找到有效補(bǔ)救和積極預(yù)防給藥錯(cuò)誤的措施。Curran等[9]運(yùn)用滾雪球抽樣法選取30名在職全科醫(yī)生，采用面對面訪談及電話訪談法，收集患者安全事件相關(guān)關(guān)鍵事件，數(shù)據(jù)分析時(shí)以衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的Yorkshire促成因素框架(Yorkshire contributory factor framework，YCFF)[10]作為分類的初始框架，找出了患者安全事件的影響因素，及影響因素與患者安全事件發(fā)生可能性間的關(guān)系。

2.3 CIT在護(hù)理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 護(hù)理臨床實(shí)踐極具復(fù)雜性，且需要持續(xù)完善以提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。CIT作為一種高效實(shí)用的研究方法，能夠收集護(hù)理臨床實(shí)踐過程的細(xì)節(jié)信息，挖掘事件背后的深層關(guān)聯(lián)，為提高護(hù)理質(zhì)量提供改進(jìn)意見。

2.3.1 CIT在急救護(hù)理中的應(yīng)用 CIT挖掘應(yīng)急事件處理過程的細(xì)節(jié)及參與人員的感受，以促進(jìn)護(hù)理臨床實(shí)際問題的解決。Dias等[11]基于引導(dǎo)式問題，對快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(rapid respond team，RRT)的62名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，得出醫(yī)護(hù)人員面對應(yīng)急事件時(shí)所認(rèn)為的89個(gè)關(guān)鍵事件(包括66個(gè)積極事件和23個(gè)消極事件)，得出的應(yīng)對危急事件的積極影響因素包括：及時(shí)識別患者臨床病情變化、快速有效啟動科室RRT和RRT及時(shí)到達(dá)病房，這些有助于順利搶救患者、促進(jìn)恢復(fù)，反之則起消極作用，為非重癥監(jiān)護(hù)病房RRT未來的工作改進(jìn)提供了參考。Holmberg等[12]訪談急診護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)時(shí)經(jīng)歷的積極或消極事件，以了解急診護(hù)士執(zhí)行急救任務(wù)過程中的團(tuán)隊(duì)合作體驗(yàn)，進(jìn)而提出了提高團(tuán)隊(duì)急診服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)意見。

2.3.2 CIT在安寧療護(hù)中的應(yīng)用 安寧療護(hù)作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的重要組成部分，其護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。Stiel等[13]對包括患者、家屬、全科醫(yī)生、醫(yī)療助理以及護(hù)士在內(nèi)的16名安寧療護(hù)相關(guān)人員進(jìn)行訪談，收集了280個(gè)關(guān)鍵事件，包括積極的關(guān)鍵事件130個(gè)，消極的關(guān)鍵事件150個(gè)，分析得出實(shí)施安寧療護(hù)的阻礙因素和促進(jìn)因素，形成了適宜的改進(jìn)措施并推廣應(yīng)用。Klarare等[14]通過對6名癌癥患者和7名照顧者進(jìn)行訪談，得到了95個(gè)關(guān)鍵事件，包括安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)采取的促進(jìn)和阻礙癌癥晚期患者及家屬需求表達(dá)和滿足的措施，以及在瀕臨死亡時(shí)，安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該如何做才能滿足患者的照護(hù)需求和安全感，研究結(jié)果為進(jìn)一步提升安寧療護(hù)實(shí)踐效果和開展教學(xué)、研究提供參考。

2.3.3 CIT在母嬰照護(hù)中的應(yīng)用 母親是嬰兒照護(hù)的重要參與者，了解母親參與照護(hù)的感受、態(tài)度，滿足母親的需求有利于提高嬰幼兒照護(hù)質(zhì)量。Kim[15]向新生兒在重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICUs)的344名母親發(fā)放了開放式問題網(wǎng)絡(luò)問卷，232名母親自愿作答，問卷旨在了解當(dāng)新生兒處于NICU時(shí)母親的體驗(yàn)、感受和需求，采用主題內(nèi)容分析方法，對母親們開放式問題的敘事回答進(jìn)行分析，這種匿名開放式問卷有助于收集母親們的真實(shí)感受，研究結(jié)果為構(gòu)建NICUs家庭有效合作策略和提升母嬰照護(hù)質(zhì)量提供參考。Hauck等[16]通過電話訪談，收集到多個(gè)國家女性視角下的母乳喂養(yǎng)意愿促進(jìn)因素，以及哪些因素是可改變的，并重點(diǎn)研究不同國家的不同支持環(huán)境對于母乳喂養(yǎng)意愿的影響，研究結(jié)果對提高母乳喂養(yǎng)意愿、提升母嬰整體健康水平具有參考意義[17]。

2.4 CIT在護(hù)理管理中的應(yīng)用 CIT通過對護(hù)理管理實(shí)踐中具體情景的分析，幫助了解對復(fù)雜情況和各群體間活動過程中至關(guān)重要的行為，找到適應(yīng)復(fù)雜環(huán)境的具體管理方法，有助于提高護(hù)理管理質(zhì)量。Christoffersen等[18]對33名助產(chǎn)士所描述的57個(gè)不良事件進(jìn)行深入訪談，讓助產(chǎn)士描述產(chǎn)科病房一線管理人員如何在不良事件發(fā)生后為助產(chǎn)士提供支持，并基于原因、過程、結(jié)果、影響分析模型[19]對質(zhì)性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出四類領(lǐng)導(dǎo)支持模式：管理型領(lǐng)導(dǎo)，變革型領(lǐng)導(dǎo)，分布式領(lǐng)導(dǎo)和自由放任型領(lǐng)導(dǎo)，為降低不良事件對護(hù)士負(fù)性影響提供了管理建議。Lima等[20]對24名ICU護(hù)士目睹或經(jīng)歷的領(lǐng)導(dǎo)情景進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，得出了61個(gè)關(guān)鍵事件，提取分析得到4類影響領(lǐng)導(dǎo)力的因素，包括溝通過程中的困難、護(hù)士日常工作中的沖突、護(hù)士在人員管理中的表現(xiàn)和制定高質(zhì)量的護(hù)理目標(biāo)，研究結(jié)果對于探索ICU復(fù)雜環(huán)境中適合的領(lǐng)導(dǎo)模式，幫助解決實(shí)際管理過程中的問題，促進(jìn)ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)健康運(yùn)行，提高護(hù)理質(zhì)量具有重要價(jià)值。

3 CIT在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用的優(yōu)勢

3.1 CIT適用于解決實(shí)用性護(hù)理研究問題 CIT關(guān)注實(shí)際行為和問題解決，通過獲取解決實(shí)際研究問題所需的詳細(xì)信息，更深入地理解受訪者對于問題的觀點(diǎn)態(tài)度，為實(shí)際問題提供解決方案。如在護(hù)理教育領(lǐng)域，使用CIT分析促進(jìn)學(xué)習(xí)適應(yīng)過程的因素，幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)效果[6]；在急救護(hù)理實(shí)踐中，使用CIT探索提升急救服務(wù)質(zhì)量最為關(guān)鍵的團(tuán)隊(duì)合作要素，從而提出改進(jìn)意見[12]；在患者安全研究中，使用CIT分析影響患者安全的要素，以減少患者安全事件發(fā)生[7,9]。由此可見，CIT適于解決較為聚焦的實(shí)用性護(hù)理研究問題，通過關(guān)鍵事件相關(guān)人群詳細(xì)描述具體事件，獲取研究問題的促進(jìn)或阻礙因素，提出解決方案，為提升護(hù)理工作質(zhì)量提供策略。

3.2 CIT有助于高效解決護(hù)理研究問題 CIT通過精煉、簡短有針對性地提問(如事件起因是什么？那個(gè)人做了/沒做什么，對結(jié)果產(chǎn)生什么影響？事件的結(jié)果怎樣？什么使得行為有效/無效？什么能使這個(gè)行為更加有效？)，促使研究對象的回答更聚焦于主題，讓研究者可以快速、高效獲取信息，解決研究問題[17]。研究者可以在訪談前預(yù)先設(shè)置訪談提綱和訪談問題，提高訪談效率，如Holmberg等[12]在研究中通過7個(gè)具體的問題，包括：事件發(fā)生背景、事件之所以關(guān)鍵的原因、事件主體當(dāng)時(shí)的具體行為、受訪者對于事件發(fā)生的感受、受訪者在事件發(fā)生后的看法、受訪者認(rèn)為的事件中最為關(guān)鍵的細(xì)節(jié)、事件對未來的影響，針對性地了解了急救團(tuán)隊(duì)服務(wù)過程中的積極或消極事件，高效地收集數(shù)據(jù)，從而促使研究問題快速解決。

3.3 CIT在數(shù)據(jù)收集方式上更為靈活 CIT的數(shù)據(jù)收集方式靈活，數(shù)據(jù)收集方式各有優(yōu)勢，如面對面訪談法有利于獲得必要細(xì)節(jié)和更為完整的信息，電話訪談和基于網(wǎng)絡(luò)的開放式問卷都可以跨越地域限制，且電話訪談可補(bǔ)充追問相關(guān)細(xì)節(jié)，網(wǎng)絡(luò)開放式問卷則給研究對象充足時(shí)間反思，且匿名方式更有助于敏感信息的收集。如Hauck等[16]的研究中，采用電話方式，跨越了地域限制，訪談了澳大利亞、瑞典、愛爾蘭的嬰幼兒母親；Kim[15]則通過開放式網(wǎng)絡(luò)問卷收集了219名母親的體驗(yàn)、感受和需求，避免了母親們因擔(dān)心影響醫(yī)護(hù)人員而猶豫是否表達(dá)意見，且面對面訪談了13名母親，補(bǔ)充了母親對于嬰兒照護(hù)感受的細(xì)節(jié)信息。由此可見，CIT在數(shù)據(jù)收集上更為靈活，可基于研究目的、研究問題、研究環(huán)境，選擇合適的數(shù)據(jù)收集方式，且可結(jié)合使用兩種及以上的數(shù)據(jù)收集方法，以獲得更完善的數(shù)據(jù)資料。

4 CIT在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的提升方向

4.1 CIT方法學(xué)的規(guī)范化應(yīng)用 “CIT是一種數(shù)據(jù)收集和分析方法，還是一種質(zhì)性研究方法學(xué)？”這一問題一直受到學(xué)者們的爭論。Viergever[3]明確闡述了CIT的方法學(xué)范疇，指出了CIT作為研究方法學(xué)的關(guān)鍵要素、哲學(xué)基礎(chǔ)和哲學(xué)假設(shè)?，F(xiàn)有研究中，CIT常被作為數(shù)據(jù)收集方法單獨(dú)使用，如Willems等[6]和Hauck等[16]僅將CIT作為一種數(shù)據(jù)收集方法。然而，CIT是一種方法學(xué)，包含了從確立研究目標(biāo)、制定研究計(jì)劃、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析和解釋報(bào)告結(jié)果的一系列規(guī)范過程[1]，故有必要推廣CIT的規(guī)范化研究過程，促進(jìn)護(hù)理研究者規(guī)范使用CIT來解決研究問題。

4.2 基于理論框架的CIT數(shù)據(jù)分析 CIT在數(shù)據(jù)分析中不強(qiáng)調(diào)懸置，數(shù)據(jù)分析者的先驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)/先驗(yàn)知識若利用得好，可以讓分析更為深入，故基于理論框架的分類方法更加系統(tǒng)、高效[17]。如Keers等[7]在探討精神病院住院患者給藥錯(cuò)誤的影響因素時(shí)，以事故因果模型[8]為基礎(chǔ)，對影響因素分類進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)；Curran等[9]在探索全科醫(yī)生對于患者安全的影響因素研究中，以衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的YCFF[10]作為分類的初始框架，進(jìn)行補(bǔ)充拓展；Christoffersen等[18]基于原因、過程、結(jié)果、影響分析模型[12]研究領(lǐng)導(dǎo)支持模式。因此，根據(jù)不同研究目的，基于理論框架對數(shù)據(jù)編碼分類框架進(jìn)行拓展，可以使數(shù)據(jù)分析更加高效，研究結(jié)果也更為系統(tǒng)科學(xué)。