王文莉 張國(guó)瑞

重癥肺炎是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，屬于病情發(fā)展迅速的危急重癥[1]。患者常表現(xiàn)為呼吸衰竭、血壓降低等癥狀，發(fā)展到后期可引起腦炎、心肌炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療難度較大且致死率極高。對(duì)于重癥肺炎患者，纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰是一種新的治療方法，其可以較為明顯地緩解患者臨床癥狀，迅速改善通氣水平，進(jìn)而對(duì)病變部位的痰液進(jìn)行迅速有效的清除，但具有一定的危險(xiǎn)性，而且治療過(guò)程易給患者帶來(lái)較大痛苦。中醫(yī)認(rèn)為，重癥肺炎屬于“喘證”范疇，治療時(shí)應(yīng)堅(jiān)持清熱化痰、宣肺止咳的治療原則。清氣化痰湯包含梔子、茯苓、黃芩、甘草等多味中藥，具有清熱止咳、宣肺化痰的功效[2]。為保證治療效果，臨床中對(duì)于重癥肺炎患者除必要的藥物與儀器治療外，還需給予一定的護(hù)理干預(yù)。個(gè)性化干預(yù)是一種以患者為中心的干預(yù)方法，有利于提高患者依從性，加快患者恢復(fù)進(jìn)程。本研究旨在對(duì)清氣化痰湯聯(lián)合個(gè)性化干預(yù)對(duì)重癥肺炎患者免疫功能及炎性因子(IL-6、CRP、PCT)水平的影響進(jìn)行探討，并將此次研究所得報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料84例研究對(duì)象均于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的重癥肺炎患者中選取，選例時(shí)間為2019年12月—2021年1月，分為對(duì)照組和觀察組，各42例，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行。對(duì)照組中16例為女性，26例為男性；疾病類(lèi)型：社區(qū)獲得性肺炎29例，醫(yī)院獲得性肺炎13例；年齡29～76歲，平均(55.24±2.32)歲；輔助通氣方式：有創(chuàng)通氣25例，無(wú)創(chuàng)通氣17例。觀察組中19例為女性，23例為男性；疾病類(lèi)型：社區(qū)獲得性肺炎27例，醫(yī)院獲得性肺炎15例；年齡28～74歲，平均(56.51±2.37)歲；輔助通氣方式：有創(chuàng)通氣22例，無(wú)創(chuàng)通氣20例。2組患者以上疾病類(lèi)型、年齡等資料經(jīng)計(jì)算比較，P>0.05，提示其數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而2組間可作對(duì)比。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)以《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療指南循證解讀》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參照；中醫(yī)以《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參照。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)比較與上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；②對(duì)本研究患者及家屬均知情同意且簽訂自愿接受治療的證明文件者；③無(wú)藥物過(guò)敏史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者；②依從性欠佳者；③重要器官功能損傷者等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法統(tǒng)一對(duì)2組患者進(jìn)行抗感染、止咳、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用纖維支氣管鏡(廠家：日本Olympus，型號(hào)：BF-P60)進(jìn)行肺泡灌洗吸痰治療，患者保持仰臥位，用4 ml濃度為2%的利多卡因?qū)颊叩难屎?、鼻腔進(jìn)行麻醉，待麻藥生效后，取纖維支氣管鏡從一側(cè)鼻腔插入，將氣管內(nèi)分泌物吸出，如果患者分泌物較黏稠，可以先注入無(wú)菌生理鹽水10 ml，之后再次吸引，生理鹽水注入總量不超過(guò)100 ml。第2天對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行觀察并記錄，依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行清氣化痰湯治療。組方：桑白皮、黃芩、麥冬各15 g，知母、梔子、瓜蔞仁、桔梗、茯苓、川貝母各10 g，魚(yú)腥草30 g，橘紅9 g，甘草3 g。水煎煮至300 ml為1劑，1劑/d，分早晚2次服用。2組患者均治療7 d。

1.4.2 干預(yù)方法治療期間2組患者均采用個(gè)性化干預(yù)。①飲食干預(yù)：在保證營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)人意愿及身體狀況制定飲食計(jì)劃，以高蛋白流質(zhì)食物為主，忌食辛辣刺激性食物。身體條件不允許的患者可以通過(guò)鼻飼管進(jìn)食，每日總進(jìn)食量不超過(guò)200 ml。②呼吸道干預(yù)：護(hù)理人員依據(jù)患者具體情況對(duì)患者氣道分別進(jìn)行糾正體位、霧化、吸痰等處理，避免發(fā)生堵塞等情況。③MDRO感染預(yù)防干預(yù)：預(yù)防患者M(jìn)DRO感染的發(fā)生，集中為患者進(jìn)行感染方面的知識(shí)與具體做法的講解，評(píng)估患者每日氣道、導(dǎo)管情況。若患者已發(fā)生感染情況，及時(shí)進(jìn)行救治并迅速向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。④并發(fā)癥干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防方面的干預(yù)，保持患者病房環(huán)境的衛(wèi)生和干燥，及時(shí)清洗更換被褥。

1.5 觀察指標(biāo)①2組臨床療效的比較。依據(jù)美國(guó)2005《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療后的有效率進(jìn)行評(píng)定。治愈：治療后患者呼吸衰竭等癥狀完全消失，血壓降低，炎性因子水平恢復(fù)正常；顯效：患者血壓降低、呼吸衰竭等癥狀明顯緩解，炎性因子水平顯著改善；有效：患者血壓降低、呼吸衰竭等癥狀稍有緩解，炎性因子水平有所改善；無(wú)效：患者臨床癥狀、炎性因子水平等均未改善或加重?？傆行?(顯效+治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②2組免疫功能的比較。進(jìn)行采血及血清制備(2組患者治療前后各抽取5 ml空腹靜脈血，以3500 r/min進(jìn)行15 min的離心，獲取上清后)，患者血清CD4+和CD8+水平的檢測(cè)依據(jù)流式細(xì)胞儀進(jìn)行，并計(jì)算CD4+/CD8+值。③2組炎性因子水平的比較。血液采集與血清制備方法同②，血清降鈣素原(PCT)水平、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平和血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平分別采用電化學(xué)發(fā)光法、免疫比濁法和酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，對(duì)照組患者的臨床總有效率為71.43%，低于觀察組的92.86%，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2 免疫功能治療后，2組患者血清CD4+、CD4+/CD8+水平與治療前相比，均處于較高水平，且觀察組較對(duì)照組均高，治療后2組患者的血清CD8+水平均處于較低水平，且觀察組較對(duì)照組低，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組重癥肺炎患者免疫功能比較 (例，

2.3 血清炎性因子水平治療后，2組患者血清炎性因子(IL-6、CRP、PCT)水平與治療前相比，均處于較低水平，且觀察組較對(duì)照組均低，P<0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組重癥肺炎患者血清炎性因子水平比較 (例，

3 討論

肺炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)在護(hù)理系統(tǒng)和精神系統(tǒng)方面，常合并其他基礎(chǔ)性疾病，患者由于病情無(wú)法獨(dú)立行走，造成臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，機(jī)體排痰能力隨之減弱[6]。因此，維持患者呼吸系統(tǒng)的通暢成為需要克服的重大問(wèn)題之一，纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰可以清晰地觀察到痰液具體位置，有效促使痰液與其他分泌物排出，改善患者呼吸系統(tǒng)，增強(qiáng)患者通氣功能，但該方法屬于有創(chuàng)治療，對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)要求較高，具有一定的危險(xiǎn)性和局限性[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，重癥肺炎是由于機(jī)體感受外邪，邪氣化熱傷津，久化為痰導(dǎo)致的肺失宣肅、痰熱阻肺，應(yīng)以宣肺平喘為治療原則[8]。清氣化痰湯中的瓜蔞仁為君藥，有清熱開(kāi)結(jié)之功效；魚(yú)腥草、黃芩、梔子和桑白皮為臣藥，有清肺化痰之功效；麥冬、橘紅、知母、川貝母、桔梗、茯苓為佐藥，有健脾理氣之功效；甘草為使藥，有補(bǔ)中益氣之功效。諸藥共用，發(fā)揮清熱止咳、宣肺化痰的功效。個(gè)性化干預(yù)是由常規(guī)干預(yù)模式衍變而來(lái)的，更加注重患者的個(gè)性化與差異性，可有針對(duì)性地對(duì)患者制定干預(yù)方案。通過(guò)對(duì)本研究結(jié)果分析可發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者的血清CD4+、CD4+/CD8+水平和臨床總有效率相比，觀察組均處于較高水平，2組患者的血清CD8+水平相比，觀察組處于較低水平，提示臨床上對(duì)于重癥肺炎的治療中，通過(guò)清氣化痰湯聯(lián)合個(gè)性化干預(yù)可以有效增強(qiáng)患者的免疫功能，增強(qiáng)臨床效果，與程永華等[9]研究結(jié)果一致。血清IL-6、CRP和PCT是血清炎性因子中的重要指標(biāo)，在機(jī)體組織受到刺激時(shí)其水平可明顯升高，升高幅度取決于機(jī)體感染與組織損傷的程度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芩中的黃酮類(lèi)物質(zhì)可抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的刺激與損傷，對(duì)免疫調(diào)節(jié)也有一定影響；桔梗中的桔梗皂苷可以對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激，有稀釋痰液的作用；甘草中的甘草酸和多糖可提高機(jī)體免疫力，降低炎性因子水平。本研究中，治療后2組血清IL-6、CRP、PCT水平相比，觀察組較低，提示臨床上對(duì)于重癥肺炎的治療中，通過(guò)清氣化痰湯聯(lián)合個(gè)性化干預(yù)可有效阻礙患者機(jī)體血清炎性因子的表達(dá)，抑制病情發(fā)展，與趙棟梁等[10]研究結(jié)果一致。

綜上，清氣化痰湯聯(lián)合個(gè)性化干預(yù)可以有效控制重癥肺炎患者病情發(fā)展，降低血清炎性因子水平，改善患者免疫功能，增強(qiáng)治療效果，值得進(jìn)一步臨床推廣。