薛 松 吳國慶 范 偉 李清萍 羅學(xué)文 皮持衡

目前全世界有8.5億人因各種原因患有腎臟疾病，據(jù)我國流行病學(xué)研究顯示，我國成年人群中慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)的患病率為10.8%[1]。腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是治療尿毒癥的腎臟替代療法之一，具有保護(hù)殘余腎功能、合并心血管并發(fā)癥少、花費(fèi)較低等諸多優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，國際上PD病例數(shù)全球年增長率約為8%，已超過血液透析的年增長率[2]，近年來我國采用PD治療的尿毒癥患者占比迅速增長，占總透析人群的15%～20%，然而PD時間≥5年的比例僅占26.2%[3]。

長期PD治療可導(dǎo)致腹膜的形態(tài)學(xué)改變，包括間皮細(xì)胞的丟失、細(xì)胞外基質(zhì)的積聚和纖維化的形成[4]，腹膜纖維化(Peritoneal fibrosis，PF)是導(dǎo)致腹膜功能衰竭的一個重要原因。對于如何抑制PD相關(guān)性腹膜纖維化的發(fā)生及發(fā)展，是目前臨床上迫切需要解決的問題之一。研究發(fā)現(xiàn)[5]，長期腹膜透析患者腹透液中轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming growth factor-β1，TGF-β1)的含量明顯增高，并且TGF-β1可以刺激人腹膜間皮細(xì)胞大量產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，并通過其下游信號蛋白Smads的活化發(fā)揮作用，研究證實TGF-β1/Smads信號蛋白激活在高糖透析液及炎癥所致纖維化過程中起了重要作用[6]。本研究旨在探討腹膜化纖散對PD相關(guān)性腹膜纖維化進(jìn)展的療效并初步探討其機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月—2020年12月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科門診及就診住院患者共計90例。采用SPSS軟件產(chǎn)生90例受試者的隨機(jī)安排，將患者分為對照組和研究組。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組腹膜透析患者基線資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟病5期行CAPD治療至少3個月者；②年齡18～70歲；③愿意接受本研究計劃并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全者；②合并急性感染者，如：腹膜炎、皮下隧道炎、肺部感染等；③腹透充分性評估顯示KT/V<1.7或聯(lián)合血透治療者；④合并嚴(yán)重外傷及手術(shù)患者；⑤合并多臟器功能衰竭者；⑥曾行血液透析或腎移植治療后改行PD治療者；⑦已知對該研究用方中某種藥物組成成分過敏者。中止研究標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定療程及方案治療者；②療程中患者自行加減影響療效的藥物；③療程中發(fā)生腹膜炎者；④治療過程中因病情變化轉(zhuǎn)為血透或腎移植者；⑤研究過程中病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的其他臟器并發(fā)癥，或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)和不良事件。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組①透析方案：使用低鈣腹膜透析液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字 H44025216)進(jìn)行CAPD 治療，每次2000 ml，每天4次，每次每袋透析液留腹4～6 h，第4次夜間留腹；②積極控制血壓、糾正貧血(補(bǔ)充鐵劑、葉酸及皮下注射促紅素)。

1.3.2 治療組在上述一般常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用腹膜化纖散2.5 g口服3次/d。腹膜化纖散方劑組成如下：黃芪300 g，生大黃100 g，太子參300 g，三七100 g，丹參200 g，川芎100 g，淫羊藿300 g，六月雪200 g，白花蛇舌草200 g，陳皮100 g，法半夏100 g。由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房負(fù)責(zé)按上述比例配制組方，由制劑室負(fù)責(zé)打粉，由制劑室統(tǒng)一制成膠囊服用，每膠囊約含藥粉0.5 g。

1.3.3 治療時間2組均觀察60 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床證候觀察根據(jù)2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]提出的慢性腎衰竭辨證分型及計分標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證為脾腎氣(陽)虛、濕濁血瘀證。主癥:①倦怠乏力；②氣短懶言；③腰膝酸軟；④面色晦暗；⑤惡心嘔吐；⑥畏寒肢冷；⑦食少納呆；⑧腰痛。次癥:①腰部冷痛；②脘腹脹滿；③大便不實；④夜尿清長；⑤肌膚甲錯；⑥舌苔厚膩；⑦舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑。按照中醫(yī)癥狀分級量化及評分標(biāo)準(zhǔn)評分，上述癥狀若無則計0分，舌脈具體描述不計分，所有相加計入總分。上述中醫(yī)辨證及證候評分需由2名主治級別或以上醫(yī)師同時確認(rèn)。

1.4.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少大于95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少大于70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少大于30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.4.3 腹膜功能檢測參照《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[8]完善相關(guān)腹膜功能檢測。腹膜平衡試驗(Peritoneal Equilibration Test，PET)，所有患者行改良PET(Modified PET)檢測方法。腹透凈超濾量(nUF)=4 h腹透液的引流量(ml)-腹透液灌入量(ml)。腹透充分性評估，留取24 h尿液、24 h透析液測定透析液尿素、肌酐及尿液尿素、肌酐，并計算殘腎GFR、尿素清除指數(shù)(KT/V)及總肌酐清除率(總Ccr)。用終點(diǎn)法測定腹透液尿素濃度(Durea)、血漿尿素濃度(Purea)、初始腹透液葡萄糖濃度(D0)、4h葡萄糖濃度(D4)，計算Durea/Pureah和D4/D0。

1.4.4 腹透液纖維化相關(guān)指標(biāo)檢測患者透析液中TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA相關(guān)指標(biāo)。①標(biāo)本采集：抽取受檢者夜間留腹腹透液10 ml，以1500 r/min離心5 min，取上清液1.5 ml保存于-20℃冰箱待測。②檢測方法：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測腹透液中TGF-β1、VEGF、α-SMA的含量，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，ELISA試劑盒均購于武漢博士德生物工程有限公司。以上所有臨床證候及觀察指標(biāo)均在入組當(dāng)天檢查，并于服藥后第60天復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分2組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.2 中醫(yī)證候療效治療后，治療組中醫(yī)證候療效總有效率為75.56%，對照組中醫(yī)證候療效總有效率為46.67%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組在改善腹膜透析患者中醫(yī)證候療效方面明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.3 腹膜功能治療后，治療組患者超濾量明顯高于對照組(P<0.01)，Durea/Purea 明顯低于對照組(P<0.01)，D4/D0明顯高于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組患者腹膜功能改善明顯。見表4。

表4 2組患者腹膜功能比較 (例，

2.4 腹膜透析充分性治療后，治療組患者殘腎GFR高于對照組(P<0.01)，總Ccr明顯高于對照組(P<0.01)，KT/V明顯高于對照組(P<0.01)，說明治療組患者腹膜透析充分性指標(biāo)改善明顯。見表5。

表5 2組患者腹膜功能比較 (例，

2.5 腹膜透析液中纖維化相關(guān)指標(biāo)水平治療前2組TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，治療組TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA水平與對照組相比均明顯降低(P<0.01)，說明治療組患者腹膜纖維化較對照組有明顯改善。見表6。

表6 2組患者透析液中纖維化相關(guān)指標(biāo)水平比較 (例，

3 討論

PD是目前臨床上終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的重要治療方法之一，且PD患者人數(shù)正呈逐漸上升趨勢。然而PD治療過程中，由于腹膜長期與含糖非生理性的腹膜透析液持續(xù)接觸、以及腹膜炎的反復(fù)發(fā)生均可介導(dǎo)PF的發(fā)生，使患者出現(xiàn)腹膜超濾衰竭(Ultrafiltration failure，UFF)，嚴(yán)重影響PD治療效果，是退出PD的主要原因之一，也是制約PD發(fā)展的主要障礙，目前尚無有效的解決辦法[9]，給患者帶來痛苦，并增加了我國的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，找到一條可靠、有效的治療方案或藥物并應(yīng)用于臨床，使得我們能夠更好地保護(hù)腹膜功能、延緩腹膜纖維化的進(jìn)展成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一。

研究發(fā)現(xiàn)，腹膜纖維化大鼠模型發(fā)現(xiàn)腹膜組織中TGF-β1/Smads表達(dá)的上調(diào)，表明TGF-β1/Smads是腹膜纖維化的關(guān)鍵因子[10]。TGF-β1是重要的介導(dǎo)細(xì)胞對組織損傷的強(qiáng)效致纖維化因子[11]。血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的過度激活可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞聚集及腹膜新血管生成等一系列促纖維化反應(yīng)[12]。轉(zhuǎn)分化的間皮細(xì)胞表達(dá)是進(jìn)行性下降的，轉(zhuǎn)分化而來的纖維樣細(xì)胞高表達(dá)α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)，在一定的病理條件下，α-SMA可異化為肌成纖維細(xì)胞(MF)，MF具有比成纖維細(xì)胞更強(qiáng)大的增殖、分泌能力[13]，其分裂增生及分泌大量基質(zhì)在腹膜纖維化過程中起重要作用，通過測定腹透液中的VEGF、α-SMA因子水平，能反映腹膜纖維化的程度[14]。

PD治療通過腹膜透析液在腹腔內(nèi)的不斷交換而清除體內(nèi)多余的水分和尿毒癥毒素，但是患者本虛標(biāo)實的基本病機(jī)并沒有發(fā)生改變。腎為先天之本，脾為后天之本，生理狀態(tài)下先后天相互滋養(yǎng)，相互促進(jìn)，共同對氣血化生起重要作用，氣血不足，則正氣虧虛，導(dǎo)致腎中精氣耗傷，不能溫煦、滋養(yǎng)機(jī)體。腹腔是PD治療中透析液的存放場所，腹膜是PD治療中溶質(zhì)交換的重要媒介。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“脾主大腹”，提示脾臟在腹腔組織功能中起著重要作用。在PD治療過程中，患者腹腔每天都需要灌入大量的腹膜透析液，并且需要按照透析模式的要求長時間留腹，這樣就人為地造成水濕困脾的病理局面。長此以往，水濕困脾則不能運(yùn)化水谷致水液內(nèi)停，飲食物得不到很好地吸收；另一方面，脾氣虧虛則無以固攝，以致體內(nèi)蛋白、氨基酸等精微物質(zhì)大量流失。此外，脾主升清，脾為濕困導(dǎo)致升清降濁能力下降，體內(nèi)尿毒癥毒素清除能力下降，遷延日久，又致體內(nèi)氣血陰陽俱衰。這將導(dǎo)致PD患者透析效能減低、超濾減少，臨床癥狀及營養(yǎng)狀況改善不佳，最終出現(xiàn)UFF，導(dǎo)致患者退出PD。

在治療腹膜纖維化方面中藥有可能具有更多的潛在防治優(yōu)勢，近些年來，在防治纖維化及其相關(guān)疾病中多種中藥已被應(yīng)用，許多中藥在抗纖維化治療中從多層面、多環(huán)節(jié)、多部位發(fā)揮作用，顯示出明顯的多靶點(diǎn)效應(yīng)，臨床應(yīng)用表現(xiàn)出良好的效果和作用[15，16]，但具體作用途徑及機(jī)制尚不完全明確。通過既往的經(jīng)驗及研究我們創(chuàng)立了健脾益腎泄?jié)峤舛眷铕龅闹委煷蠓?，在臨床中運(yùn)用腹膜化纖散來防治腹膜纖維化并取得了一定的療效。方中以黃芪、淫羊藿為君藥共奏益氣溫陽之功效；三七、丹參、太子參為臣藥，助君藥以益氣活血通絡(luò)之功；六月雪、白花蛇舌草、生大黃合用以清熱燥濕解毒，陳皮、法半夏健脾燥濕化痰，川芎走而不守加強(qiáng)行氣活血通絡(luò)之功效共為佐藥。

俞曼殊等[17]研究證實，黃芪能夠?qū)垢咛歉鼓ね肝鲆赫T導(dǎo)的大鼠PF，并可作用于TGF-β1/Smads信號通路，抑制β-catenin活化，阻抑人腹膜間皮細(xì)胞EMT過程。蓋李樂等[18]研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿總黃酮可降低自然衰老大鼠腎臟組織中TGF-β1、Smad3和α-SMA 的蛋白表達(dá)水平，并且可減少炎性細(xì)胞浸潤、減輕氧化應(yīng)激對腎臟造成的損傷，從而改善腎臟纖維化。高利超等[19]發(fā)現(xiàn)，三七皂苷R1可通過抑制TGF-β1/Smad3信號通路來調(diào)節(jié)糖尿病腎病大鼠腎臟纖維化和炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平，從而起到對DN大鼠的腎臟保護(hù)作用。許小琪等[20]研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA能夠在體外發(fā)揮抑制成纖維細(xì)胞的過度增殖和轉(zhuǎn)分化的作用，可抑制TGF-β1/Smad信號通路，并減少VEGF的分泌起到抗纖維化的作用。張小鹿等[21]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪具有拮抗含糖乳酸鹽透析液刺激人間皮細(xì)胞水通道蛋白高表達(dá)的作用，起到保護(hù)腹膜細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)，改善PD超濾功能的作用。值得一提的是，近年來由于大黃素具有抗纖維化作用被廣泛認(rèn)識，大黃素在PD相關(guān)性腹膜纖維化的治療中也取得了一定的效果，多項研究證實大黃素有助于降低TGF-β1、α-SMA、E-cadherin相關(guān)纖維化指標(biāo)，有助于延緩腹膜纖維化[22，23]。

本研究結(jié)果顯示，對于維持性腹膜透析患者，通過加用腹膜化纖散治療可有效改善辨證為脾腎氣(陽)虛、濕濁血瘀證PD患者臨床證候(P<0.05)?？娠@著改善PD患者腹膜超濾量，通過對比治療前后2組腹膜功能Durea/Pureah、D4/D0相關(guān)指標(biāo)，提示對PD患者腹膜功能有明顯改善作用(P<0.01)。治療后，治療組患者殘腎GFR、總Ccr、KT/V明顯高于對照組(P<0.01)，提示治療組患者腹膜透析充分性指標(biāo)改善明顯。其中治療組TGF-β1、Smad2、VEGF、α-SMA水平與對照組相比均明顯降低(P<0.01)，提示治療組患者腹膜纖維化較對照組有明顯改善。

綜上所述，中藥腹膜化纖散可顯著下調(diào)PD患者腹膜透析液中VEGF、α-SMA纖維化因子的表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)腹膜細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)，改善腹膜超濾功能，延緩高糖腹膜透析液誘導(dǎo)的腹膜纖維化，可能是通過抑制TGF-β1/Smad信號通路的表達(dá)水平有關(guān)。由于本研究條件有限，所納入樣本量小，觀察時間較短，其具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。