徐國亮

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)簡稱慢阻肺，是臨床常見病、多發(fā)病。頻繁的急性加重是慢阻肺患者致殘或致死的主要原因之一。因此，在慢阻肺治療中，除了控制臨床癥狀外，如何減少急性加重、縮短每次急性加重時(shí)間及降低急性加重嚴(yán)重程度是延緩慢阻肺患者病情進(jìn)展甚則死亡的重要手段之一。經(jīng)過西醫(yī)規(guī)范的綜合治療，雖可改善臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展。但仍有部分患者臨床癥狀明顯，反復(fù)急性加重。研究表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)中藥治療在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量上具有優(yōu)勢[1]。筆者基于氣虛痰阻夾瘀的理論，應(yīng)用六君丹參方聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廈門市中醫(yī)院2018年1月—2019年9月收治的慢性阻塞性肺疾病患者96例，采用簡單隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對照組各48例。其中治療組中男性41例，女性7例；年齡51～82歲，平均(66.01±1.32)歲。對照組中男性43例，女性5例；年齡53～81歲，平均(65.31±2.12)歲。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情判斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會頒布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[3]制定的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)制定。辨證分型屬于肺脾氣虛證者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；肺功能分級在Ⅱ～Ⅳ級；年齡40～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等原發(fā)肺部疾病者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；精神病患者；依從性差，不配合治療和觀察者；中醫(yī)辨證分型不屬于肺脾氣虛證者。

1.4 治療方法2組均參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]給予常規(guī)西醫(yī)治療。包括有吸煙者戒煙；呼吸功能鍛煉；噻托溴銨18 μg，1次/d，吸入；福莫特羅12 μg，2次/d，吸入；符合家庭氧療指征者給予長期家庭氧療等。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用六君丹參方口服。處方如下：姜半夏10 g，陳皮10 g，黨參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，黃芪20 g，沉香3 g，丹參15 g，炙甘草6 g。每日1劑，加水500 ml，煎成200 ml藥液，共2遍，混勻分2次，早晚各半口服，治療24周。

1.5 觀察指標(biāo)臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]：顯效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：治療后中醫(yī)證候減少<30%。中醫(yī)證候包括咳嗽、咳痰、喘息、氣短、自汗、易感冒、神疲體倦、納食異常、大便異常等癥狀計(jì)分，0分表示無癥狀、1分表示癥狀輕微、2分表示癥狀稍重、3分表示癥狀嚴(yán)重。肺功能指標(biāo)：觀察2組治療前后第1秒用力呼氣容量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1)和第1秒用力呼氣容積占肺活量比值(FEV1/FVC)。CAT 評分：使用CAT表對患者病情進(jìn)行5級評分。此表由患者自行填寫，評估內(nèi)容有咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、睡眠、精力、日?；顒拥?8 項(xiàng)，評估的分?jǐn)?shù)越低代表患者病情越輕。隨訪：治療結(jié)束后隨訪1年，觀察患者急性加重次數(shù)、首次急性加重時(shí)間、每次急性加重間隔時(shí)間、每次急性加重持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 療效治療組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

2.2 肺功能治療后2組肺功能指標(biāo) FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)均有所改善，但治療組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肺功能變化情況比較 (例，

2.3 不同時(shí)段CAT評分治療8周、24周、72周后2組患者CAT評分，較治療前明顯下降，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者CAT評分變化情況比較 (例，

2.4 中醫(yī)證候積分治療后，中醫(yī)證候評分均有所下降，治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.5 隨訪結(jié)果治療結(jié)束后隨訪1年，治療組1年內(nèi)急性加重次數(shù)少于對照組，首次急性加重時(shí)間晚于對照組，每次急性加重間隔時(shí)間長于對照組，而每次急性加重持續(xù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者隨訪結(jié)果比較 (例，

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見病，多發(fā)病。調(diào)查顯示，我國20歲以上人群成人慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率是8.6%，40歲以上人群則高達(dá)13.7%[5]。慢阻肺患者反復(fù)的急性加重是其住院的主要原因，與病死率有著重要關(guān)系[6]。其主要的管理目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀如緩解呼吸道癥狀，改善運(yùn)動耐量和健康狀況，以及降低末來風(fēng)險(xiǎn)，如防止疾病進(jìn)展，防治急性加重及減少病死率等[7]。目前，慢阻肺穩(wěn)定期的治療可選擇的手段較多，且在不斷完善中，但仍沒有可以完全逆轉(zhuǎn)肺功能下降或阻斷慢阻肺病情進(jìn)展的手段，且頻繁的急性加重常是致死的主要原因。因此，探索中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，或許能更好地改善慢阻肺患者的癥狀及降低未來風(fēng)險(xiǎn)。

在中醫(yī)學(xué)中并沒有慢阻肺病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”“喘證”“肺脹”范疇。《類證治裁》言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉”。本病的整個(gè)病程進(jìn)展與肺脾腎三臟功能密切相關(guān)，病機(jī)基礎(chǔ)本虛標(biāo)實(shí)。以肺脾腎三臟虧虛為本，以痰濁、血瘀等為標(biāo)?，F(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為：氣虛痰濁內(nèi)阻，兼有血瘀是本病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)[8，9]。肺主氣司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外。邪從口鼻及皮毛而入，當(dāng)首先犯肺，導(dǎo)致肺氣不利，宣降失司，聚津成痰，故見咳嗽咳痰。升降失常則發(fā)為喘。久病則肺氣虧虛，主氣功能失常。脾為肺之母，肺病日久，子盜母氣，肺病及脾，致脾氣虧虛。脾主運(yùn)化，主四肢肌肉，脾氣虧虛則四肢肌肉失于濡養(yǎng)，日久出現(xiàn)倦怠乏力，運(yùn)動耐力下降。肺為氣之主，腎為之根，肺病傷腎，腎氣虧虛而不納氣，攝納無權(quán)，故見氣短不續(xù)，動則喘甚。氣虛推動無力，血行不暢，而形成瘀血。筆者認(rèn)為，雖肺脾腎三臟虧虛為本病發(fā)病的根本，病初在肺，但在臨床上尚無單純補(bǔ)益肺氣的藥物，常用的補(bǔ)益肺氣的遣方用藥亦是從補(bǔ)脾入手，從而補(bǔ)肺。腎為先天之本，雖臨床上有補(bǔ)腎用藥，但對于慢阻肺而言，在臨床中單純補(bǔ)腎來治療亦難奏效。因此，在本病治療中，筆者常從中焦脾胃入手，健脾益氣，補(bǔ)益肺腎，兼以活血為法。脾胃功能健運(yùn)，氣血生化有源，營養(yǎng)肢體肌肉，故倦怠乏力之癥緩，運(yùn)動耐力回升。健脾益氣，培土生金，達(dá)到補(bǔ)肺之效。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互資助，相互促進(jìn)。通過健脾，達(dá)到補(bǔ)腎之功效。正氣旺盛，可以抵御外邪侵襲，故可減少慢阻肺患者感邪而致急性加重。同時(shí)，急性加重時(shí)，正氣旺盛，奮起抗邪，可縮短急性加重期病程。故筆者選擇加味六味子湯治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期。方中以黨參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪健脾益氣，脾氣旺盛，氣血生化之源充足，從而達(dá)到補(bǔ)益肺腎之功效；姜半夏燥濕化痰；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；沉香溫腎納氣，降逆平喘。丹參活血祛瘀；炙甘草止咳化痰兼以補(bǔ)脾益氣，與陳皮合用可行氣燥濕，強(qiáng)化其祛痰之功效，同時(shí)尚可調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣、補(bǔ)肺納氣、化痰祛瘀之功能。

關(guān)于六君子湯治療慢阻肺穩(wěn)定期此前已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，但是觀察指標(biāo)主要集中在臨床療效、肺功能變化以及中醫(yī)證候積分的變化等，對遠(yuǎn)期預(yù)后如未來風(fēng)險(xiǎn)影響方面的研究尚鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。且觀察時(shí)間通常較短，多在8～12周，對于慢病而言觀察的時(shí)間相對較短。本研究應(yīng)用六君丹參方治療慢阻肺穩(wěn)定期，研究結(jié)果表明，經(jīng)治療，2組患者在臨床療效、中醫(yī)證候積分、肺功能及活動耐量方面均有改善，但治療組的改善程度明顯優(yōu)于對照組。在預(yù)防急性加重方面，治療組的1年內(nèi)急性加重次數(shù)明顯少于觀照組，首次急性加重時(shí)間、每次急性加重間隔時(shí)間均長于對照組，而每次急性加重持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組。說明六君丹參方除了能夠提高慢阻肺患者的臨床療效、改善肺功能及提高運(yùn)動耐量外，從遠(yuǎn)期來看，還可以減少急性加重及減輕急性加重的程度，從而降低未來風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率。值得臨床推廣應(yīng)用。