李志輝

（余干信江醫(yī)院，江西余干，335100）

如果只是單純鎖骨中段或遠端骨折，只需行單一的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯加頸淺叢神經(jīng)阻滯。在日常工作中，鎖骨中遠端骨折的麻醉本人均采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯加頸淺叢神經(jīng)阻滯均獲得滿意的麻醉效果。該例鎖骨骨折手術(shù)時需將鎖骨完全暴露，這給麻醉提出更高的要求。當然選擇全身麻醉自然可行，但是費用較高，還有些患者不適宜全身麻醉，神經(jīng)阻滯就是最佳選擇。對于該患者需暴露鎖骨近端，鎖骨近端部分皮膚肌肉神經(jīng)支配與遠端有什么區(qū)別呢？怎樣才能做到能讓患者滿意的麻醉呢？對于該患者本人采取超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯加頸淺叢阻滯加胸骨上窩區(qū)域阻滯，現(xiàn)將麻醉過程術(shù)中情況報告如下。

1.一般資料和方法

1.1 一般資料患者，女，68 歲，體重70Kg,身高155cm,BMI：29.1，外傷導致左鎖骨骨折，左側(cè)第4、第5 肋骨骨折；既往史： 高血壓 10 余年， 口服降壓藥血壓控制在140-150/80-100mmHg,心肺無特殊病史，無藥物過敏史；實驗室檢查基本正常，X 線、CT（如圖1,2）分別所見。

1.2 手術(shù)方法麻醉手術(shù)經(jīng)過：患者入手術(shù)室開通靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度，靜注咪達唑侖2mg 鎮(zhèn)靜，常規(guī)消毒鋪洞單，一次性使用保護套包裹高頻B 超探頭（選擇GEHC17 Display Module 超聲機），找到前中斜角肌之間的串珠樣臂叢神經(jīng)，采取平面內(nèi)進針，將針尖進到C5 神經(jīng)上緣，回抽無血，注射1%利多卡因和0.5%鹽酸羅哌卡因（河北一品制藥）混合溶液15ml，可清晰看見局麻要在神經(jīng)周圍擴散[1]。接著在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中點皮下注射3ml 局麻藥作扇形浸潤，以阻滯頸淺叢神經(jīng)。最后在胸骨上窩5ml 局麻藥作區(qū)域阻滯，以阻滯部分對側(cè)鎖骨上神經(jīng)分支。15 分鐘后針刺法測試麻醉效果。

1.3 評價方法通過：針刺測試，肌力，術(shù)中表情變化，心率、血壓，VAS（VisualAnaloguScale)評分來評估麻醉效果。

2.結(jié)果

從肱骨近端、鎖骨遠端開始到鎖骨近端胸鎖關(guān)節(jié)處皮膚，與對側(cè)正常皮膚對比，麻醉側(cè)鎖骨全區(qū)域幾無痛感、VAS 評分：0-1 分。觀察左上支肌力，左上支抬起明顯費力；患者主述左手拇指，食指明顯麻木。消毒鋪巾后開始手術(shù)，切皮時患者主述無明顯痛感，患者表情自然，心率、血壓平穩(wěn)。剝離遠端鎖骨附著肌肉無痛感，但是剝離近端鎖骨附著肌肉時患者疼痛明顯，表情痛苦，VAS 評分：4-5 分心率由62 次/分升至85 次/分、血壓由130/72mmHg 升至148/90mmHg 均升高，及時靜脈注射芬太尼50ug 鎮(zhèn)痛，術(shù)中血飽和度95-99%，患者處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)后順利康復。術(shù)后影像如圖3

3.討論

鎖骨骨折指的是因為間接或者直接暴力的作用而使得患者的鎖骨出現(xiàn)骨折的現(xiàn)狀。鎖骨是S 型，位于胸部骨架和肩膀之間，更是連接上肢和軀干的唯一骨骼性支架。從位置看鎖骨位于皮膚下面，如果受到外力的撞擊將會很容易出現(xiàn)骨折，骨折的發(fā)生率大約在2.6%-12%之間。造成鎖骨骨折的病因就是間接或者直接的暴力，但是間接暴力造成鎖骨骨折的現(xiàn)象非常常見。鎖骨骨折臨床表現(xiàn)有如下幾點：第一，局部出現(xiàn)嚴重的腫脹，皮下淤血嚴重，更會有壓痛或者畸形的現(xiàn)象。第二，肩峰和胸骨柄之間的距離會變短，同側(cè)上肢功能受限。第三，幼兒如果發(fā)生鎖骨骨折的現(xiàn)象時則不會表現(xiàn)的非常明顯，由于不能清楚述說，只表現(xiàn)聳肩和同側(cè)上肢功能受限。第四，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)。掌握以上這些鎖骨骨折的特點就可以初步進行診斷。

鎖骨骨折的診斷單依據(jù)病史和體征有時容易誤診或漏診，需要采用必要的影像檢查才能診斷。常見的診斷方法包括如下幾點：第一，X 線檢查。一般可以在三分之一骨折的位置進行檢查，并將拍攝的范圍涵蓋鎖骨全長，必要時則需要另外拍攝胸片與對側(cè)鎖骨對比。如果鎖骨骨折的部位較多時由于X 線產(chǎn)生重疊影，就容易出現(xiàn)漏診，此時就需要追加其它檢查。第二，CT 檢查。CT 檢查在細小骨折方面的診斷要比X 線檢查更敏感，且不受重疊影影響。鎖骨骨折需及時診治，如不及時骨折斷端移位就可能刺破胸膜而發(fā)生氣胸和損傷周圍血管神經(jīng)，長期不治療可造成畸形愈合。

在治療鎖骨骨折時有如下幾種方式：第一、采用合適的策略來治療青枝骨折。兒童多數(shù)會發(fā)生青枝骨折，可以采用8 字帶來直接對受傷的部分進行固定。第二、成年人無位移骨折。如果成年人出現(xiàn)無位移骨折時可以用8 字型石膏進行固定，并可直接塑性，這樣能夠防止骨折斷端發(fā)生位移。第三，有位移骨折?？梢栽诰植柯樽硐轮苯舆M行手法復位外固定。手法復位一般不能達到解剖對位，只要骨折復位超過1/3，骨折愈合之后即能取得良好的功能。第四，采用手術(shù)治療鎖骨骨折。手術(shù)治療鎖骨骨折的指征主要有：開放骨折、合并血管、神經(jīng)損傷和其他不同類型的粉碎型骨折。行手術(shù)內(nèi)固定時有用8 字鋼絲配合克氏針或鋼板螺絲釘?shù)确椒?。目前手術(shù)治療鎖骨骨折是非常常用的一種方式，鎖骨骨折的麻醉方式直接影響手術(shù)過程中患者的體驗和術(shù)后康復速度。常見的鎖骨骨折的麻醉方式有很多種，其中有：局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉等。局部浸潤麻醉是由手術(shù)醫(yī)生親自進行操作，將局麻藥直接注射在需要手術(shù)部位，如果運用這種麻醉方式手術(shù)醫(yī)生在分離深部肌肉，患者會產(chǎn)生非常強烈的疼痛感，這就需要不斷的追加局麻藥，這有可能導致患者局麻藥中毒。神經(jīng)阻滯麻醉：在應(yīng)用相對少的局麻藥，精準的將局麻藥注射到需要手術(shù)部位皮膚、肌肉的支配神經(jīng)周圍，病人的疼痛感可以最大限度地降低[3]。有一部分病人會出現(xiàn)麻醉效果不佳的現(xiàn)象，如果遇到這種情況則可以改用全身麻醉。如果患者自身的凝血功能有問題或者局部有皮膚感染則需行全身麻醉來進行手術(shù)。全身麻醉：運用各種藥物在保證生命體征平穩(wěn)的情況下使患者入睡，直到手術(shù)結(jié)束再讓患者蘇醒的過程。該方法適用于大部分手術(shù)，費用較高。在進行麻醉實施時需要注意如下幾點內(nèi)容：第一，根據(jù)病人的病情和麻醉醫(yī)生所熟練掌握的麻醉技術(shù)選擇合適的麻醉方式，才能夠更好地提升麻醉的質(zhì)量。第二，在進行麻醉之前都應(yīng)該禁食六個小時。第三，注意在手術(shù)前保持良好的精神狀態(tài)，患者和家屬都要對手術(shù)中的情況有充分了解。第四，如果采用神經(jīng)阻滯麻醉的方式則應(yīng)該在手術(shù)后照常飲食，如果采用的是全身麻醉則應(yīng)該在手術(shù)之后禁止飲食6 個小時。

本例患者采取神經(jīng)阻滯麻醉，鎖骨區(qū)域的皮膚神經(jīng)支配主要由頸淺叢的分支鎖骨上神經(jīng)（源于C3-4）支配，鎖骨上神經(jīng)又分為內(nèi)、中、外3 支，內(nèi)側(cè)支支配胸骨柄上部的皮膚和胸鎖關(guān)節(jié)；中支分布于胸大肌和三角肌上三分之二的皮膚，外支分布于肩后上部皮膚。鎖骨近端分別附著頸闊肌、胸鎖乳突肌鎖骨、胸大肌，鎖骨下肌，鎖骨遠端附著斜方肌，三角肌。其中胸鎖乳突肌除C2-4 脊神經(jīng)前支支配外還受副神經(jīng)支配，其余肌肉主要受臂叢神經(jīng)相關(guān)分支支配基于以上解剖和病情，該患者實施以上麻醉方式，基本滿足手術(shù)需求；從術(shù)中患者的主訴有疼痛，有間歇痛苦表情，心率、血壓輕微波動，但是用適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物后，可以安靜接受做完手術(shù)；根據(jù)神經(jīng)阻滯麻醉效果評定表，該例患者麻醉效果應(yīng)評為Ⅱ級。

從上述的分析可以看出不同麻醉方式在鎖骨骨折手術(shù)中產(chǎn)生的效果和患者的收益各不相同，麻醉醫(yī)生需要根據(jù)患者的病情選擇合適的麻醉方式，不同的麻醉方式甚至可以給患者帶來不同的預后。此外在實施麻醉時一定要由經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)生進行麻醉，最終更好地保障患者術(shù)中安全和麻醉效果，麻醉醫(yī)生在給患者行神經(jīng)阻滯麻醉后需時刻觀察患者個人的反應(yīng)，如果麻醉之后的效果不佳甚至出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如：局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、局部血腫、氣胸等等，則應(yīng)該在第一時間做出診斷，并進行相應(yīng)治療。