羅來輝，單人鋒，宋勝江，萬仁華，文武，黃愛紅

（南昌大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，江西南昌330000）

隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的發(fā)展進步以及居民體檢保健意識的不斷增強，臨床上肝臟良性腫瘤的檢出率逐漸提高[1-2]。肝臟良性腫瘤（benign liver tumor，BLT）是一類包括各種不同細胞起源的多樣化病變[2]，可分為再生性病變和腫瘤性病變。最常見的再生病變包括血管瘤、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH） 和肝臟炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，IPL）；腫瘤性病變則包括肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）[3]。因其體積不隨時間變化發(fā)生明顯改變，一般不需要治療[4]。雖然HCA 和HAML 是真正的腫瘤性病變，且具有發(fā)生并發(fā)癥的風險，但在對其生長過程及影像學和病理學特征更加深入了解的情況下，采用侵入性方式進行診斷的病例顯著減少[3]。然而許多肝臟少見良性腫瘤術(shù)前往往難以明確其病變性質(zhì)，有時不易與肝臟惡性腫瘤相鑒別。因此需要適時的臨床干預。

目前對于肝臟少見良性占位性病變是否需要臨床干預存在較大的爭議。有學者[5]認為，對于診斷明確、生長緩慢的病變?nèi)绻挥绊懟颊叩恼９ぷ骱蜕?，可定期隨訪觀察而不必急于手術(shù)干預。然而目前的治療缺乏統(tǒng)一的標準，特別是手術(shù)指征方面存在差異。因此對患者進行過度治療的情況時有發(fā)生。本研究通過收集南昌大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受手術(shù)的肝臟少見良性腫瘤43 例，并對其臨床資料進行分析。探討肝臟少見良性腫瘤的診斷、治療，并通過認識不同腫瘤的臨床特點，影像學特征，病理特征，發(fā)展與演變，減少誤診。制定合理的治療方案，特別是明確外科手術(shù)指征，進而避免過度治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年5月—2019年5月南昌大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科行肝切除術(shù)治療并均經(jīng)病理證實的43 例肝臟少見良性占位性病變患者的臨床資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、有無基礎疾病、有無服用避孕藥、有無肝病背景、甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）水平，CA19-9 水平，肝功能情況、術(shù)前生化檢查、病灶大小及數(shù)目、手術(shù)時間、肝切除手術(shù)方式、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況以及隨訪等。本組病例共43 例，其中FNH 20 例，HAML 14 例，HCA 4 例，IPL 2 例，肝臟孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumor of the liver，SFTL）、肝臟神經(jīng)鞘瘤（hepatic schwannoma）、肝臟髓脂肪瘤各1 例。

1.2 影像學資料

43 例患者入院后常規(guī)行增強CT、MRI 檢查進一步明確診斷。其中17 例行增強CT 檢查，9 例行增強MRI 檢查，17 例行兩種檢查。

1.3 納入與排除標準

納入標準：⑴肝臟少見良性占位性病變已行手術(shù)切除；⑵一般情況良好，無心肺腦腎等重要臟器病變，可耐受手術(shù)；⑶肝功能Child-Pugh 分A 級或B 級患者經(jīng)短暫護肝治療后恢復到A 級；⑷臨床資料完整可查。排除標準：⑴肝臟少見良性占位性病變已行其他方法治療；⑵合并有嚴重的心、肺、腦、腎等重要臟器病變，不能耐受手術(shù)；⑶臨床資料不全者。

1.4 統(tǒng)計學處理

用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。計量資料組間差異比較采用Student'st檢驗，計數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析

43 例患者中，男性16 例，女性27 例，男女比例1∶1.69；平均年齡（38.3±12.8）歲；即往行腹部手術(shù)史者3 例，因出現(xiàn)臨床癥狀就診11 例，口服避孕藥者2 例，乙肝及AFP 異常者各2 例，CA19-9 水平異常者1 例，術(shù)前肝功能Child A 級者42 例，B 級者1 例。所有患者術(shù)前生化檢查除少部分指標異常外，其余都未見明顯異常（表1）。

表1 一般資料與實驗室指標Table 1 General date and biochemical examination

2.2 影像學資料分析

43 例患者中影像學診斷與術(shù)后病理診斷相符者22 例，影像學診斷正確率為51.2%，診斷正確率較低，其中診斷不明確者6 例，誤診為肝癌者10 例，診斷為其他良性腫瘤者5例。其中CT診斷正確者8例，診斷正確率47.1%，MRI 診斷正確者4 例，診斷正確率44.4%。CT 結(jié)合MRI 診斷正確者17 例，正確率58.8%。CT 聯(lián)合MRI 診斷正確率在本組患者中較高，具有優(yōu)勢（表2-3）。

表2 影像學與術(shù)后病理診斷分析（n）Table 2 Imaging and postoperative pathological diagnosis analysis(n)

表3 影像學診斷分析Table 3 Analysis of imaging diagnosis

2.3 手術(shù)治療分析

所有43 例患者均行手術(shù)治療，其中31 例患者行開腹肝切除術(shù)，12 例患者行腹腔鏡肝切除術(shù)。行解剖性肝切除共17 例，行肝部分切除術(shù)26 例。行Pringle 法肝門阻斷者24 例，19 例未阻斷肝門。手術(shù)時間為58.0～386.0 min，平均（195.5±80.3）min，術(shù)中出血量為125.5～1 250.4 mL，平均（419.7±362.3）mL。術(shù)后輸血患者有7 例，平均輸注去白細胞濃縮紅細胞4 U。術(shù)后常規(guī)予以預防感染、補液、營養(yǎng)支持等治療，密切觀察其生命體征等情況。術(shù)后3 例發(fā)生并發(fā)癥，其中1 例膽汁漏，經(jīng)積極地引流后順利出院；1 例肺部感染并雙側(cè)胸腔積液，經(jīng)過抗感染治療及胸腔穿刺引流后恢復；1 例感染發(fā)熱，經(jīng)過抗炎處理后痊愈，術(shù)后住院時間3～17 d，平均（7.3±2.4）d，無術(shù)后死亡及出院后90 d 死亡病例。

2.4 開腹手術(shù)與腹腔鏡手比較

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量明顯低于開腹手術(shù)組[（468.4±327.5） mLvs.（287.5±181.1）mL，P=0.027]，且腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院時間明顯短于開腹手術(shù)組[（7.7±2.5）dvs.（6.2±1.9） d，P=0.040]。而兩組患者術(shù)中肝切除范圍、肝門阻斷率、肝門阻斷時間、輸血例數(shù)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后第1～3 天的肝功能指標及白細胞計數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表4）。

表4 開腹組與腹腔鏡組術(shù)中情況與術(shù)后指標比較Table 4 Comparison of intraoperative conditions and postoperative indexes between laparoscopic group and open group

2.5 術(shù)后隨訪

除4 例患者失訪外，所有患者均隨訪至2020年10月。隨訪時間17.6～77.5個月，平均（40±17）個月，隨訪期間未見腫瘤復發(fā)情況。11 例有癥狀患者中10 例患者癥狀消失或緩解。

3 討 論

近年來，國內(nèi)外有關(guān)肝臟良性占位性病變的診治指南或?qū)＜夜沧R陸續(xù)發(fā)表[3,6-9]，對于推動肝臟少見良性占位性病變的診斷治療起到了積極的作用。大多數(shù)肝臟少見良性腫瘤患者通過體檢發(fā)現(xiàn)，其次是出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，但缺乏特異性，主要為腹部癥狀，例如腹部疼痛，脹痛，食欲下降、惡心等，較少會出現(xiàn)黃疸、瘤內(nèi)感染、自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂出血。

影像學檢查是術(shù)前診斷最常用的方法。對于一些類型的肝臟少見良性占位性病變，其影像學具有特征性的，例如FNH，其病理特征為中心星狀瘢痕，如觀察到中央瘢痕呈現(xiàn)點狀、星狀等，增強掃描病灶明顯強化，呈現(xiàn)高信號，甚至病灶周邊可觀察到增粗、扭曲供血動脈有助于明確診斷[10-11]。對于HCA，CT 診斷HCA 敏感度卻不高，且不同分型的HCA MRI 表現(xiàn)有所不同，典型病變在T1W1 上相對于周圍肝實質(zhì)呈等或稍高信號，T2W2 上呈明顯高信號。也有研究[12]把動脈期明顯強化、門靜脈期及延遲期持續(xù)強化作為HCA 的特征性表現(xiàn)。對于HAML，其由血管、平滑肌、脂肪3 種成分以不同比例組成，因此其影像學表現(xiàn)根據(jù)所含各種成分，特別是脂肪成分的含量也有所不同。腫瘤多呈圓形或類圓形，邊界清晰，但無明顯包膜[11]。其他一些類型腫瘤并無明顯的影像學特征。

本組43 例患者術(shù)前都進行了增強CT 或/和增強MRI 檢查，影像學診斷正確率為51.2%，其中CT診斷正確者8 例，診斷正確率47.1%，MRI 診斷正確者4 例，診斷正確率44.4%。CT 與MRI 診斷正確率相差不大。因此通過影像學定性診斷較為困難，但CT 聯(lián)合MRI 可提高診斷正確率。其中誤診為肝癌患者為10 例，誤診率達23.3%。究其原因，主要包括以下幾方面：⑴良、惡性肝臟病變?nèi)狈μ禺愋缘陌Y狀及體征；⑵病變?nèi)狈μ卣餍缘挠跋駥W表現(xiàn)，一些良惡性病變在影像學表現(xiàn)上不易鑒別；⑶影像學診斷未充分結(jié)合臨床病史；⑷對于一些肝臟少見良性占位性病變的認識存在不足[13]。此類疾病診斷需建立在排除肝臟惡性腫瘤的基礎上。因此，其診斷過程實際上也是與各種惡性腫瘤相鑒別的過程。本組患者中乙肝陽性者2 例，AFP 異常者2 例，CA19-9 異常者1 例，均無肝硬化表現(xiàn)。雖然肝炎病史及合并肝硬化AFP 異常升高對鑒別肝癌與肝良性腫瘤有重要價值，但有些情況下一些肝臟良性腫瘤也會出現(xiàn)相關(guān)AFP 異常升高。

FNH 是一種多克隆肝細胞增殖，被視為動脈畸形導致的增生反應。強烈支持這種理論的依據(jù)是：FNH 沒有肝臟腫瘤發(fā)生過程中描述的體細胞突變，同時多種參與血管重塑的基因，例如血管生成素發(fā)生失調(diào)[8]。FNH 通常是單發(fā)的、邊界清晰、無包膜的腫瘤，中心有纖維性瘢痕，病變內(nèi)有發(fā)育異常的動脈血管[14]。妊娠和口服避孕藥在FNH 的發(fā)生或進展中的作用尚未得到證實。肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)壞死、破裂出血，亦無惡性變可能，對于診斷明確、無癥狀的患者建議予保守治療，不需手術(shù)，但必須嚴密隨訪觀察[15]。周波等[16]總結(jié)，如果出現(xiàn)以下情況時應考慮采用手術(shù)治療：診斷不明確且病灶進行性增大，也無法排除惡性腫瘤者；雖然明確診斷為FNH，伴有上腹部疼痛等癥狀而影響生活質(zhì)量且腫瘤直徑＞5 cm者；隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤短時間內(nèi)進行性增大者。

HCA 由各種類型的克隆性良性肝細胞增殖組成，包括多個分子亞型。這些病變有特異性形態(tài)學特征及并發(fā)癥的明顯風險，并發(fā)癥主要是出血和轉(zhuǎn)化為惡性病變[17-18]。HCA 通常為單發(fā)性，有時帶蒂，病灶大小不一，小的只有幾毫米，大的可達30 cm。口服避孕藥與女性HCA 發(fā)病率升高關(guān)聯(lián)性密切[19]。迄今為止，根據(jù)基因組分析，可明確識別HCA 的主要分子亞型有3 種，第4 種亞型的特征目前還不明確。包括肝細胞核因子（HNF）1α失活型HCA（H-HCA）、炎癥性腺瘤（I-HCA）、β-連環(huán)蛋白活化型HCA（β-HCA）、未分類的HCA[20]。與其他肝臟良性病變不同，HCA 有出血和轉(zhuǎn)化為惡性病變的可能。幾乎所有自發(fā)性破裂或出血的病例中，病變都≥5 cm，但外生性腺瘤（更小的病變）與更高的風險相關(guān)。惡性轉(zhuǎn)化相對罕見，但在伴有β-連環(huán)蛋白激活突變的HCA 中較常見，而HNF1α 突變HCA 很少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。女性的HCA多為良性，而男性的HCA 惡性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率顯著升高，這至少在一定程度上反映了分子亞型在男性和女性中的差異[20]。對直徑＞5 cm 或逐漸增大的病變，首選手術(shù)切除，這不僅切除了整個腫瘤，也消除了腫瘤向惡性轉(zhuǎn)化的風險，同時對于較小的但不明確的病變也應該手術(shù)切除

HAML 由平滑肌細胞、脂肪組織和增生的血管形成。這些腫瘤主要發(fā)生在腎臟，但偶爾發(fā)生在肝臟。腫瘤可表現(xiàn)為孤立性腫塊或多發(fā)性病變[21]。Tsui 等[22]根據(jù)HAML 中3 種組織成分比例差異，將其分為4 型：經(jīng)典型、肌瘤樣型、脂肪瘤樣型、血管瘤樣型、肌瘤樣型，根據(jù)平滑肌細胞形態(tài)可分為上皮樣細胞型、中間細胞型、梭形細胞型、單形性細胞型及多形性細胞型。免疫組化HMB-45 表達陽性是其診斷標準之一。瘤大者可出現(xiàn)出血、壞死及囊性變。具有以下特征可行手術(shù)切除：有明顯的臨床癥狀；腫瘤直徑≥5 cm；腫瘤增長速度較快；影像學表現(xiàn)和組織學活檢顯示腫瘤侵犯管區(qū)；腫瘤顯示非典型上皮樣細胞型、高增殖活性、P53 免疫反應陽性；影像學和病理學不能排除惡性腫瘤，一旦有上述指征，需手術(shù)治療，肝切除是首選的治療方法[23]。

IPL 通常在肺中發(fā)現(xiàn)，被認為是過度炎癥反應的結(jié)果，通常與各種炎性疾病有關(guān)。炎性假瘤為良性病變，極少發(fā)生惡變、轉(zhuǎn)移，部分病灶可自行消退[24]。對于有癥狀或不能排外肝癌的肝臟炎性肉芽腫，主張手術(shù)切除。

SFTL 由梭形細胞和散布的膠原組成。通常發(fā)現(xiàn)于胸腔和胸膜。很少發(fā)現(xiàn)于縱隔、皮膚、腦膜、眼眶、上呼吸道、乳腺、甲狀腺和腹膜。肝臟的位置非常罕見。雖然大多數(shù)SFTL 病患者表現(xiàn)為良性，但有些可能具有惡性特征，包括轉(zhuǎn)移擴散和局部復發(fā)[25]。SFTL 大多表現(xiàn)為緩慢增長的無痛性腫塊，可無明顯癥狀或腫瘤的局部壓迫癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為副瘤綜合征，由于腫瘤產(chǎn)生胰島素樣生長因子導致非胰島細胞低血糖[26]。完全手術(shù)切除是肝SFTL 的首選治療方法。如果實現(xiàn)了切緣陰性切除，則不需要進一步的治療[27]。

肝臟神經(jīng)鞘瘤是良性的、被包裹的、生長緩慢的腫瘤，僅由Schwann 細胞組成。神經(jīng)鞘瘤通常發(fā)生在上肢、軀干、頭頸部、腹膜后、縱隔和骨盆。據(jù)報道，它偶爾發(fā)生在直腸，胰腺，膽管和胃；然而，源于肝實質(zhì)的神經(jīng)鞘瘤極為罕見[28]。肝神經(jīng)鞘瘤可能引起非特異性臨床癥狀。由于肝神經(jīng)鞘瘤十分罕見，通過影像學診斷也十分困難，并且它們有時被誤解為肝轉(zhuǎn)移或原發(fā)性肝癌。通常需要通過手術(shù)來診斷和治療。早期診斷困難，因為缺乏具體的臨床表現(xiàn)極其罕見。一旦發(fā)生惡性變，預后并不滿意。完全切除是治愈的唯一手段，且預后良好[29]。目前，對于肝臟良性占位性病變的手術(shù)指征仍然存在較大的爭議，為此國內(nèi)外也制定了相關(guān)的臨床指南，例如我國2016 版《肝臟良性占位性病變的診斷與治療專家共識》[30]，國外的指南包括2016年《歐洲肝病學會臨床實踐指南：肝臟良性腫瘤的管理》[31]、2014年美國胃腸病學雜志指南《肝臟局灶性病變的診斷處理》[32]等。這些國內(nèi)外發(fā)表的指南及相關(guān)文獻對于肝臟少見良性占位性病變的手術(shù)指征大致可以總結(jié)為以下幾點：⑴出現(xiàn)與腫瘤引起的相關(guān)臨床癥狀[33]（例如：腫瘤壓迫引起的腹痛腹脹，黃疸，惡心嘔吐，食欲減退）；⑵病灶最大徑≥5 cm，部分類型腫瘤存在較大破裂出血風險；⑶診斷不明確，難與惡性腫瘤相鑒別；腫瘤有惡性轉(zhuǎn)變傾向或一些特殊的病理特征（例如：β-連環(huán)蛋白活化型HCA）；⑷隨訪期間腫瘤增長速度較快（每年增長2 cm）；⑸腫瘤位置特殊，無法采用其他方法控制繼續(xù)增大（例如：腫瘤位于第一或第二肝門處）。本組43 例病例均符合上述手術(shù)指征，其中診斷不明確不易與肝臟惡性腫瘤相鑒別是最主要的原因，其次為腫瘤直徑≥5 cm 且出現(xiàn)因腫瘤引起的臨床癥狀，一些罕見的肝臟良性腫瘤因其病理特征的特殊性也具有手術(shù)指征，所有患者均行肝切除術(shù)，術(shù)后患者均順利恢復出院，無重大并發(fā)癥發(fā)生。

肝切除術(shù)是治療肝臟少見良性占位性病變主要且最有效的方法，不僅可以完全切除病灶，術(shù)中或術(shù)后的病理檢查也可明確診斷[34]。手術(shù)方式包括開腹肝切除及腹腔鏡肝切除。傳統(tǒng)的開腹肝切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復時間長。而近年來腹腔鏡肝切除在越來越多的臨床中心得以開展，其優(yōu)勢也得到了廣泛的認可。相關(guān)文獻報道在治療肝臟良性腫瘤方面，腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療相比具有術(shù)中出血少、肝功能恢復快、炎癥反應輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后住院時間短的優(yōu)勢[35-36]。本研究43 例患者，腹腔鏡組具有出血少及術(shù)后住院時間短的優(yōu)勢，而兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能及炎癥反應情況差異無統(tǒng)計學意義，證明腹腔鏡肝切除的有效性及安全性。因此筆者認為在經(jīng)驗豐富的中心，應該盡量選擇使用腹腔鏡肝切除治療肝臟少見良性腫瘤。由于本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究，存在一定的偏移，需要進一步設計大樣本多中心的隨機對照試驗以充分證明。

綜上所述，肝臟少見良性占位性病變臨床癥狀缺乏特異性，術(shù)前診斷多依賴影像學檢查，診斷正確率較低，最易誤診為肝癌，影像組學可提高診斷準確性。應充分認識肝臟少見良性占位性病變的臨床特點及特征，避免誤診。外科手術(shù)是最有效的治療方法，推薦使用腹腔鏡肝切除。同時應該根據(jù)臨床實際情況進行綜合分析，如患者的一般情況、腫瘤的類型與大小、手術(shù)創(chuàng)傷與預后、患者的手術(shù)意愿等進行個體化選擇。良性腫瘤與惡性腫瘤的治療目標不同，最需要考慮的是患者是否可以從手術(shù)中獲益，而不會因過度治療造成不良的后果。應根據(jù)患者具體情況做出個體化治療選擇，提高肝臟良性腫瘤的外科診治水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。