顏 璐，曾成碧，田江川

(四川省廣安市人民醫(yī)院檢驗科，四川 廣安 638000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是由冠狀動脈阻塞、心肌供血不足后缺血壞死所致的臨床最常見的心血管疾病之一，及時診斷并選擇高效的救治手段是挽救患者生命的關(guān)鍵[1,2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI的一線治療方法，但急診PCI后AMI患者仍可存在不同程度的心室重構(gòu)、炎癥，可能影響遠期預(yù)后。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的出現(xiàn)是AMI患者PCI后預(yù)后不良的重要標志[3,4]，早期篩查MACE發(fā)生高危人群在優(yōu)化AMI整體治療結(jié)局方面具有重要意義。肌紅蛋白(Myo)可在AMI患者出現(xiàn)胸痛癥狀2 h內(nèi)升高，已被證實在AMI早期診斷中具有重要價值[5]；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是評價心臟功能的重要指標之一，同時在AMI病情評估中也有一定價值[6]。目前關(guān)于Myo、NT-proBNP對AMI患者PCI后MACE發(fā)生的早期預(yù)警作用研究涉及不多，本研究以此為切入點展開討論，旨在為后續(xù)同類患者治療預(yù)后評估及優(yōu)化等提供更多可靠的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年10月至2020年10月在我院接受急診PCI治療的AMI患者150例，納入標準：①符合臨床AMI診斷標準[7]；②入院至接受有效治療的時間間隔少于12 h，無嚴重夾層、血栓等并發(fā)癥；③病例資料完整、對本研究相關(guān)情況了解并能夠配合隨訪，簽署了知情同意意見書。排除標準：①存在AMI、腦卒中病史；②精神狀態(tài)或意識存在障礙、難以配合治療及隨訪調(diào)查；③合并較為嚴重的疾病例如惡性腫瘤疾病；④合并嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、急性全身感染等可能影響治療開展的其他情況；⑤入院前1個月內(nèi)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。男79例，女71例，年齡54～78歲[(65.49±12.30)歲]。選擇同期在本院接受體檢的健康志愿者150例作為正常對照組，其中男77例、女73例，年齡52～79歲[(65.21±11.95)歲]。AMI組與正常對照組的性別、年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)后隨訪PCI術(shù)后對患者開展6個月的隨訪，記錄其間患者相關(guān)指標信息，對患者開始住院及結(jié)束住院的時間進行記錄對比，患者出院后利用電話對其進行延續(xù)隨訪，1次/月，了解患者離院后的恢復(fù)狀況，并囑咐患者按時復(fù)診，3個月/次，隨訪終止時間以患者出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死或死亡等惡性事件為止。隨訪期間了解患者產(chǎn)生MACE的情況。依據(jù)AMI患者術(shù)后隨訪期MACE發(fā)生與否將其分為MACE組與非MACE組。

1.3 血清Myo、NT-proBNP水平及心功能指標測定留取AMI患者入院即刻外周靜脈血、正常對照組隨機外周靜脈血，分別留取血清后采用化學(xué)發(fā)光法測定其中肌紅蛋白(Myo)，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的水平檢測以免疫熒光法進行測定。使用超聲檢測儀進行心臟常規(guī)切面掃描，記錄AMI患者入院后左室射血分數(shù)(LVEF)的水平。

1.4 臨床資料收集收集所有入組AMI患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、入院Killip 分級、起病-就診時間、入院即刻實驗室指標[糖化血紅蛋白(HbA1c)、白細胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗。預(yù)測價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線；危險因素分析采用Logistics回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI組與正常對照組血清Myo、NT-proBNP水平、心功能指標比較及相關(guān)性分析AMI組血清Myo、NT-proBNP水平高于正常對照組，LVEF水平低于正常對照組 (P<0.05)。見表1。血清Myo、NT-proBNP水平均與LVEF水平呈負相關(guān)(r分別為-0.617、-0.783，P<0.05)。

表1 AMI組與正常對照組血清Myo、NT-proBNP水平及心功能指標比較

2.2 MACE組與非MACE組血清Myo、NT-proBNP水平比較AMI患者術(shù)后隨訪期出現(xiàn)MACE 32例(MACE組)，118例未出現(xiàn)MACE(非MACE組)。MACE組血清Myo、NT-proBNP水平高于非MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組與非MACE組血清Myo、NT-proBNP水平比較

2.3 血清Myo、NT-proBNP水平對AMI患者PCI后MACE發(fā)生的預(yù)測價值ROC曲線顯示，入院即刻血清Myo水平預(yù)測AMI患者PCI后MACE發(fā)生的最佳臨界值為243.84 μg/L，AUC為0.827(95%CI：0.761～0.894)，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為71.73%、69.05%；入院即刻血清NT-proBNP水平預(yù)測AMI患者PCI后MACE發(fā)生的最佳臨界值為3326.01 ng/L，AUC為0.840(95%CI：0.776～0.903)，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為73.33%、72.73%。見圖1，圖2。

圖1 血清Myo水平預(yù)測AMI患者PCI后MACE發(fā)生的ROC曲線 圖2 血清NT-proBNP水平預(yù)測AMI患者PCI后MACE發(fā)生的ROC曲線

2.4 MACE組與非MACE組相關(guān)資料比較MACE組與非MACE組性別、年齡、吸煙、合并癥、起病-就診時間、白細胞、CRP、LDL-C水平的分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入院Killip 分級、HbA1c水平、Myo水平、NT-proBNP水平的分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5 AMI患者PCI后發(fā)生MACE的影響因素分析入院Killip 分級Ⅱ～Ⅳ級、HbA1c水平過高、入院Myo水平>243.84 μg/L、入院NT-proBNP水平>3326.01 ng/L是AMI患者PCI后MACE發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 MACE組與非MACE組相關(guān)資料比較

表4 AMI患者PCI后發(fā)生MACE的影響因素分析

3 討論

PCI治療是AMI較為有效和常用的治療方式，其主要是緩解血管狹窄狀況改善梗死區(qū)域血液循環(huán)，進而達到恢復(fù)心臟功能的作用，但該過程中存在的缺血-再灌注損傷可能加劇某些心肌細胞及血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致PCI術(shù)后心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心臟驟停等等不良結(jié)局出現(xiàn)[8,9]。對AMI患者進行持續(xù)風(fēng)險評估、分層對指導(dǎo)患者臨床治療，預(yù)測患者預(yù)后具有十分重要的作用。

Myo、NT-proBNP均被發(fā)現(xiàn)在AMI發(fā)病后其水平可出現(xiàn)明顯上升，在疾病輔助診斷、病情評價中的作用已在不同研究[10,11]中被證實。本研究結(jié)果顯示AMI組患者入院即刻檢測血清Myo、NT-proBNP水平較健康志愿者有大幅增加，與AMI患者心肌細胞損傷的現(xiàn)狀吻合。進一步發(fā)現(xiàn)血清Myo、NT-proBNP水平與AMI患者的LVEF水平呈負相關(guān)。LVEF水平可直觀反映AMI患者的心功能損傷程度，隨LVEF水平下降、心功能損傷嚴重、AMI病情加劇。以上結(jié)果提示入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平可間接反映AMI患者的病情。

早期預(yù)警MACE發(fā)生風(fēng)險、積極降低MACE發(fā)生率在保障AMI患者PCI治療效果、優(yōu)化治療結(jié)局方面均有重要意義。鑒于Myo、NT-proBNP與AMI患者病情間存在的緊密聯(lián)系，推測其可能在PCI后MACE發(fā)生的預(yù)測方面也有一定作用。結(jié)果ROC曲線顯示，入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平能夠有效預(yù)測AMI患者預(yù)后狀況警示其PCI后MACE的發(fā)生風(fēng)險，并指出Myo水平為243.84 μg/L時，NT-proBNP水平為3326.01 ng/L時為警示AMI患者遠期MACE發(fā)生的風(fēng)險的臨界值，當(dāng)兩者水平大于臨界值，其術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險可能大幅增加。關(guān)于其預(yù)后預(yù)測的機制，可能涉及高水平的Myo、NT-proBNP代表的嚴重心肌損傷以及PCI過程中劇烈的缺血-再灌注損傷相關(guān)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)：入院Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、HbA1c水平過高、入院Myo水平>243.84 μg/L、入院NT-proBNP水平>3326.01 ng/L是AMI患者PCI后MACE發(fā)生的獨立危險因素。Killip分級與AMI患者合并心力衰竭的嚴重程度一致，王藝璇等[13]的研究指出Killip分級較高的AMI患者PCI術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高，也說明了Killip分級較高對PCI預(yù)后不佳的負面影響。HbA1c水平反映患者近期血糖水平，研究[14]指出AMI患者HbA1c水平較高者PCI后易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，也有研究[15]發(fā)現(xiàn)降血糖藥物胰高血糖素樣肽-1可減少MACE的發(fā)生，可能是高血糖狀態(tài)血液黏度增加、PCI術(shù)后梗死血管再狹窄風(fēng)險增加相關(guān)。Myo主要存在于心肌細胞中，當(dāng)AMI發(fā)生后心肌細胞大量釋放Myo并導(dǎo)致其出現(xiàn)于循環(huán)血中，入院即刻Myo水平越高預(yù)示著病情越嚴重，加上PCI過程中的缺血再灌注損傷存在，可能導(dǎo)致患者術(shù)后MACE的發(fā)生。入院NT-proBNP水平過高促發(fā)AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的結(jié)果與Jing等[16]的結(jié)果吻合，有研究[17]認為NT-proBNP超過其他臨床危險因素成為冠心病、心血管疾病事件的獨立危險因素。NT-proBNP可反映心肌拉伸功能，NT-proBNP過高的AMI患者心肌拉伸能力損傷大、雖經(jīng)急診PCI增加梗死血管血供仍遺留不可逆性損傷，導(dǎo)致遠期MACE發(fā)生風(fēng)險增加。

綜上所述， AMI患者入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平與心功能水平具有明顯的相關(guān)性，是早期預(yù)測PCI后MACE發(fā)生的可靠指標。過高的Myo、NT-proBNP水平是AMI患者PCI后產(chǎn)生MACE的獨立危險因素，可能為后續(xù)臨床工作者在同類患者的治療預(yù)后評估、治療決策制定等方面提供更多參考依據(jù)。