邱清艷，杜 薇，牟 英，戴 閩，羅彩東，李 郁

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合癥，是心血管疾病的終末階段[1]。以呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)能力差為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活和生命質(zhì)量[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3，4]，至少有50%的心力衰竭患者為左室收縮功能正常，而左室舒張功能下降，即射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，其患病率以每年增加1%的速度增長(zhǎng)，是心力衰竭最主要的類型，具有較高的絕對(duì)死亡率。HFpEF預(yù)后差，有效的康復(fù)干預(yù)是改善慢性心力衰竭患者預(yù)后的重要措施[5]。同時(shí)，心力衰竭具有較高的異質(zhì)性[6]，針對(duì)不同患者病因和病情，制定個(gè)性化干預(yù)方案，可更利于患者的康復(fù)。心肺功能是心血管患者病情評(píng)估和預(yù)后的重要指標(biāo)，與患者外周血管功能和生存質(zhì)量密切相關(guān)[7]。本研究在藥物常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式對(duì)HFpEF患者進(jìn)行為期1年的康復(fù)干預(yù)，針對(duì)不同患者給予相應(yīng)的康復(fù)措施，觀察HFpEF患者在康復(fù)干預(yù)前后心肺儲(chǔ)備功能、6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWT)、N末端B型利鈉肽原 (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平、炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素1β(IL-1β)等指標(biāo)變化情況，探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式對(duì)于HFPEF患者的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年6月本院心內(nèi)科收治的HFpEF患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年中國(guó)心力衰竭指南組關(guān)于HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡49～71歲，于我院治療后處于穩(wěn)定期；具有小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于急性心血管事件發(fā)作期；患有嚴(yán)重腦、肝、腎、肺等重要臟器疾病的終末期患者；有嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神異常無(wú)法交流者；近1個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各58例。所有入選患者均簽署知情同意書。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。該研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組根據(jù)個(gè)體差異給予利尿劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)等常規(guī)慢性心力衰竭治療方案，詢問(wèn)患者近期心臟康復(fù)情況、是否堅(jiān)持服藥、體重變化、自我感覺(jué)、情緒控制情況以及有無(wú)病情變化和定期復(fù)查等，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予“醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式”方案干預(yù)：①管理團(tuán)隊(duì)：組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理體系團(tuán)隊(duì)，包括：心血管專業(yè)副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，康復(fù)醫(yī)師1名，康復(fù)治療師1名，心理醫(yī)師1名，有豐富心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師2名，參加并通過(guò)慢性心力衰竭護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士2名，社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員，接受過(guò)系統(tǒng)健康教育的患者家屬。對(duì)團(tuán)隊(duì)所有人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括心力衰竭專業(yè)知識(shí)、本次干預(yù)的研究方法和干預(yù)措施。使團(tuán)隊(duì)成員掌握本次干預(yù)的內(nèi)容和要點(diǎn)，提高醫(yī)囑依從性，建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)對(duì)接信息系統(tǒng)；②管理社區(qū)：出院時(shí)，主管醫(yī)師和患者協(xié)商后選擇某一社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為其實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式”心臟康復(fù)計(jì)劃單位，要求患者每1～2周到指定社區(qū)進(jìn)行1次隨訪，得到個(gè)性化指導(dǎo)和針對(duì)性建議。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員每月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，對(duì)康復(fù)方案落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督；③管理內(nèi)容：通過(guò)座談會(huì)、發(fā)放宣傳資料、視頻等向患者及其家屬介紹心力衰竭的危害及康復(fù)的基本知識(shí)，提高其認(rèn)知水平，使其愿意養(yǎng)成健康的生活方式并進(jìn)行合理的飲食和營(yíng)養(yǎng)攝入。指導(dǎo)患者戒煙戒酒，控制HFPEF危險(xiǎn)因素，教會(huì)患者及家屬識(shí)別可能發(fā)生的急性心力衰竭癥狀以及應(yīng)對(duì)處理措施，使家屬能夠主動(dòng)連續(xù)參與到患者心臟康復(fù)過(guò)程中；④分階段個(gè)體化康復(fù)治療：首先對(duì)患者病情評(píng)估，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和6MWD客觀評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備和運(yùn)動(dòng)耐力，為運(yùn)動(dòng)處方的制定提供依據(jù)?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)分3個(gè)階段：院內(nèi)I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)階段：患者在心電、血壓監(jiān)護(hù)下，進(jìn)行間歇性步行訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)每2～3 min休息1 次，隨著天數(shù)的增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可逐漸增加至每次6 min以上。每周3～4次，一般持續(xù)2～4周。隨著病情的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的逐漸增加，可過(guò)渡到Ⅱ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)；社區(qū)醫(yī)院Ⅱ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)階段：每天有固定的心內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行八段錦培訓(xùn)。采用中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力，從每次20 min漸增加至每次40 min，每周 3～4 次，持續(xù)4～12周；家庭Ⅲ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)階段：該階段為鍛煉階段，仍選擇八段錦康復(fù)方案，每次進(jìn)行20～60 min，每周3～4次。期間患者應(yīng)與醫(yī)師密切溝通，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)后的心率、勞累感等指標(biāo)水平，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。暫停心臟康復(fù)訓(xùn)練指征為：活動(dòng)引起心前區(qū)不適、疼痛、氣促或心悸；心率>(220-年齡-平常心率)×(40%～70%)+基礎(chǔ)心率。入組后，由我科主治醫(yī)師每月對(duì)患者的一般情況進(jìn)行一次評(píng)估，對(duì)康復(fù)方案的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，干預(yù)隨訪時(shí)間為1年；⑤心理疏導(dǎo)：慢性心力衰竭護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)護(hù)士采用傾聽(tīng)、解釋、鼓勵(lì)、商討、建議等技巧緩解患者的焦慮與抑郁情緒，幫助其建立強(qiáng)大的心理和社會(huì)支持系統(tǒng)。對(duì)存在嚴(yán)重負(fù)性情緒的患者，由心理醫(yī)生進(jìn)行心理或藥物干預(yù)；⑥通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素，并建立對(duì)應(yīng)策略。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者康復(fù)干預(yù)前后以下指標(biāo)：①心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)：采用荷蘭飛利浦EPIQ7C型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)定兩組患者的左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及左心房容積指數(shù)(LAVI)水平；采用南京瀚雅健康科技有限公司提供的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)，根據(jù)心肺功能狀態(tài)選擇適合的功率負(fù)荷，測(cè)定并記錄每次呼吸時(shí)的氣體交換指標(biāo)、心率、血壓和血氧飽和度，觀測(cè)峰值攝氧量(peak VO2)、達(dá)到無(wú)氧代謝閾值(AT)時(shí)的吸氧量(VO2AT)等指標(biāo)。② 運(yùn)動(dòng)耐量檢測(cè)：采用6MWD：患者在30 m的平直走廊里以自身能耐受的最快速度行走6 min，記錄其最大距離。③NT-proBNP水平及TNF-α和IL-1β水平檢測(cè)：兩組患者分別于心臟康復(fù)干預(yù)前和心臟康復(fù)干預(yù)1年后，抽取空腹靜脈血，離心后取上清液。采用雙抗體夾心法測(cè)定血清中NT-pro BNP、TNF-α和IL-1β水平。NT-pro BNP檢測(cè)試劑盒購(gòu)自蘇州光景生物科技有限公司，TNF-α試劑盒購(gòu)自上海勁馬生物科技有限公司，IL-1β檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司。④一氧化氮(NO)檢測(cè)：采用比色法檢測(cè)血清NO含量，試劑購(gòu)自Biovision公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以 [M (Q25，Q75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心肺功能比較康復(fù)干預(yù)前，兩組LVESV、LVEDV、LVEF、LAVI、PeakVO2、VO2AT指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVESV、LVEDV、LAVI水平均低于康復(fù)干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者康復(fù)干預(yù)前后LVEF水平無(wú)明顯變化(P>0.05)；兩組PeakVO2、VO2AT均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)干預(yù)前后心肺功能比較

2.2 兩組治療前后6MWD比較康復(fù)干預(yù)后，兩組6MWD均增加，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較干預(yù)后，兩組患者NT-pro BNP、TNF-α水平均低于康復(fù)干預(yù)前，NO水平均升高，且觀察組較對(duì)照組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組IL-1β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后6MWD比較 (m)

表4 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較

3 討論

慢性心力衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間的治療和康復(fù)。住院康復(fù)不僅占用巨大醫(yī)療資源，且費(fèi)用昂貴[9]；家庭康復(fù)成本低，患者對(duì)康復(fù)環(huán)境熟悉，康復(fù)時(shí)間充足，是心力衰竭患者理想的康復(fù)場(chǎng)所。社區(qū)分布廣泛，具備最基本的社會(huì)功能。如果將患者家庭康復(fù)與社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合，可使患者在熟悉的環(huán)境下進(jìn)行康復(fù)，同時(shí)能得到及時(shí)的康復(fù)支持，最大程度上發(fā)揮了家庭和社區(qū)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。而三甲醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)院協(xié)同、患者及家屬共同參與，可使心力衰竭患者康復(fù)的安全性、依從性和有效性得到保證[10]。

HFpEF患者心室充盈率降低，導(dǎo)致在運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟順應(yīng)性降低，左心室舒張內(nèi)壓及肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高，引發(fā)心力衰竭。心肺功能是人體新陳代謝和運(yùn)動(dòng)耐力的基礎(chǔ)，能反映維持機(jī)體工作的整體功能[11]；6MWD為一種次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，可部分反映患者心肺儲(chǔ)備功能；而peak VO2可對(duì)心肺儲(chǔ)備功能進(jìn)行客觀評(píng)估，是反映有氧運(yùn)動(dòng)能力和心力衰竭預(yù)后的重要指標(biāo)；LAVI能客觀反映HFpEF患者左心室充盈壓或舒張功能異常[12]，與左心室舒張功能不全的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)管理模式對(duì)患者進(jìn)行為期1年的干預(yù)后，HFpEF患者LAVI水平明顯低于對(duì)照組，peak VO2、VO2AT和6MWD明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式可有效改善HFpEF患者心肺儲(chǔ)備功能和心臟舒張功能。分析其原因，可能有以下幾點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)方案?jìng)€(gè)性化。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者安全有效。Edelmann[13]等研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能改善舒張性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，同時(shí)可逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和改善舒張功能。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式中，心內(nèi)科醫(yī)生定期根據(jù)患者不同心電、血壓情況，制定適合患者自身的運(yùn)動(dòng)方案，其心肺負(fù)荷既不超負(fù)荷，又能得到最大程度的鍛煉；②心理護(hù)理得到強(qiáng)化。心理護(hù)理是心力衰竭患者臨床治療和康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[14]。心力衰竭患者年齡普遍較大，同時(shí)伴有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)不斷增加，強(qiáng)化了其緊張焦慮等負(fù)面情緒，會(huì)直接影響其心肺功能和身體機(jī)能，對(duì)治療造成不良影響。根據(jù)患者個(gè)體情況采取針對(duì)性的護(hù)理措施，提升患者對(duì)他人的信任，強(qiáng)化其求生意識(shí)和治療依從性[15]，對(duì)于慢性病病情的轉(zhuǎn)歸可起到積極的效果[16]；③患者對(duì)疾病認(rèn)知的科學(xué)化和生活方式的合理化。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式對(duì)患者和家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)的宣講，使患者能夠客觀認(rèn)識(shí)疾病，不盲目樂(lè)觀和悲觀。并使其認(rèn)識(shí)到生活方式對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的重要作用。另外，研究表明，個(gè)性化的心理護(hù)理和運(yùn)動(dòng)可改善慢性病的轉(zhuǎn)歸[16]，降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)去甲腎上腺素水平[17]，增強(qiáng)迷走神經(jīng)控制，通過(guò)平衡交感-副交感系統(tǒng)改善了心率變異性。因此間接改善了內(nèi)皮依賴的血管舒張和外周血管阻力，有利于外周肌肉攝氧，提高了患者骨骼肌耐力和運(yùn)動(dòng)耐力[18]。幾個(gè)因素相互作用，共同促進(jìn)HFpEF患者心肺功能的改善和轉(zhuǎn)歸。

NT-pro BNP是心力衰竭患者病情衡量的重要指標(biāo)，是死亡和再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而炎癥因子激活是心力衰竭患者的早期特征。有研究表明，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的減少，可誘導(dǎo)骨骼肌中NO合成[19]，從而改善心室重構(gòu)進(jìn)程[20，21]。本研究對(duì)NT-pro BNP和炎癥因子進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)干預(yù)后，患者NT-pro BNP、TNF-α、IL-1 β水平明顯降低，且顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式對(duì)HFpEF患者的康復(fù)效果顯著。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)模式可顯著改善HFpEF患者心肺儲(chǔ)備功能，降低炎癥水平，預(yù)后良好，具有良好的臨床推廣價(jià)值。