孟 然，朱 磊，張 魁，王 雷，吳娜娜，史文紅

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100)

輸尿管上段結(jié)石(UUC)主要來源于腎臟或繼發(fā)于輸尿管疾病，如輸尿管息肉、狹窄、囊腫等，發(fā)作時(shí)患者腹部劇烈疼痛，且具有放射性及加重性，可伴發(fā)汗、心悸等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)[1，2]。近年來隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活及飲食方式發(fā)生了較大變化，動(dòng)物蛋白、鹽、富含草酸的食物攝入量增加而飲水量減少，導(dǎo)致UUC高發(fā)[3]。目前臨床治療以藥物和手術(shù)為主，前者常用于小直徑結(jié)石(直徑<0.6 cm)的治療，后者常用于大直徑、位置特殊結(jié)石的治療。體外震波碎石術(shù)(ESWL)于1980年首次用于臨床腎結(jié)石的清除，且療效良好；而輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URHL)的特點(diǎn)為鈥激光，對(duì)各類復(fù)雜結(jié)石(包括位置狹窄、結(jié)石成分復(fù)雜、體積大等)碎石效率高，安全、低耗、省時(shí)且副作用極少；第三種為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)，主要操作方法為在患者腰部開通取石路徑，再應(yīng)用腎鏡、超聲、激光等技術(shù)定位、擊碎結(jié)石，即“打孔取石”，上述三種術(shù)式均有其優(yōu)勢(shì)與不足之處，需結(jié)合患者具體病情進(jìn)行判斷與應(yīng)用[4，5]。本研究回顧性分析我院收治的350例UUC患者臨床資料，比較三種手術(shù)的特點(diǎn)，以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月至2020年1月我院收治的350例UUC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診；年齡>18歲；單側(cè)UUC；病歷、影像學(xué)及治療資料詳實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟畸形；輸尿管重度狹窄；感染性疾??；凝血功能障礙；妊娠或哺乳期；合并腎腫瘤、膿腎等；臨床資料不全。按不同術(shù)式將350例患者分為體外組(n=220，ESWL)、激光組(n=96，URHL)和腎鏡組(n=34，PCNL)，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法①體外組：儀器為HB-VG型體外沖擊波碎石機(jī)，能量20%～100%，電壓13～15 kV，頻率2000～3000次，碎石后大量飲水，口服腎石通等排石藥物促進(jìn)結(jié)石排出。②激光組：全麻，患者仰臥，雙腿向兩邊分開，膝蓋窩置于支腿架，最大限度顯露會(huì)陰，依次將8.0/9.0 FR輸尿管鏡、導(dǎo)絲按照尿道-膀胱-輸尿管的路徑向患側(cè)逆行置入體內(nèi)，定位結(jié)石即可將導(dǎo)絲撤回，向定位位置埋進(jìn)220 μm鈥激光光纖，碎石參數(shù)設(shè)置為1.5 J能量、15 Hz頻率，碎石方式為“蠶食”，使其體積小于2 mm，過程中盡可能避免光纖接觸輸尿管壁。③腎鏡組：全麻，患者仰臥，雙腿向兩邊分開，膝蓋窩置于支腿架，最大限度顯露會(huì)陰，首先將F5輸尿管導(dǎo)管按照尿道-膀胱-輸尿管的路徑向患側(cè)逆行置入體內(nèi)，采用去除針頭的輸液器連接輸尿管導(dǎo)管，外連生理鹽水，完成人工腎積水建立，然后轉(zhuǎn)為俯臥手術(shù)體位，通過B超引導(dǎo)實(shí)施穿刺，完成F18經(jīng)皮腎通道，定位結(jié)石后實(shí)施清石，根據(jù)實(shí)際情況選擇鈥激光、超聲波等方式擊碎結(jié)石，碎石完成后，常規(guī)清理沖洗體內(nèi)殘留碎石，然后留置F5雙J管、F16導(dǎo)尿管和F18經(jīng)皮腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、治療費(fèi)用。②結(jié)石清除率。③術(shù)后不良事件。④術(shù)后半年結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較激光組與腎鏡組手術(shù)用時(shí)、失血量、住院耗時(shí)、治療費(fèi)用均大于體外組(P<0.05)，腎鏡組手術(shù)用時(shí)、失血量、住院耗時(shí)大于激光組(P<0.05)，激光組與腎鏡組治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 三組結(jié)石清除率比較三組直徑≤1.5 cm的結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激光組與腎鏡組結(jié)石總清除率、直徑>1.5 cm的結(jié)石清除率均高于體外組(P<0.05)，激光組與腎鏡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組結(jié)石清除率比較 [%(n)]

2.3 三組術(shù)后不良事件比較體外組與激光組術(shù)后不良事件總發(fā)生率均低于腎鏡組(P<0.05)，體外組與激光組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組術(shù)后不良事件比較 [n(%)]

2.4 三組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較體外組、激光組、腎鏡組結(jié)石復(fù)發(fā)率依次為20.44%(37/181)、7.69%(7/91)、6.06%(2/33)。激光組與腎鏡組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均低于體外組(P<0.05)。

3 討論

UUC多為單側(cè)結(jié)石，占比約為94%～98%[7]，因結(jié)石位置特殊，在其治療方法的選擇上爭(zhēng)議較多。對(duì)于直徑在0.6 cm以下的結(jié)石，主要采用藥物清石，針對(duì)直徑>0.6 cm的結(jié)石，以往首選ESWL，其在碎石方面的效果較為突出，還能保證患者獲得更快的預(yù)后恢復(fù)效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但越來越多研究顯示，這種手術(shù)治療容易受到多種因素影響，包括結(jié)石位置分布、是否嵌頓和息肉包裹、體積等，不同患者碎石效果存在差異，且部分結(jié)石擊碎后難以自行排出[8～10]。另外一種廣泛應(yīng)用于UUC治療的手術(shù)為URHL，其可精確切割并粉碎結(jié)石，且具有凝固止血功能。該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于輸尿管鏡是否可以順利達(dá)到結(jié)石部位，手術(shù)過程中需以直視角度置入管鏡，對(duì)操作技術(shù)的要求也較高，術(shù)者需全程控制操作力度，不可用力過猛或盲目進(jìn)鏡，若接受手術(shù)的患者輸尿管開口狹窄、置鏡難度較大時(shí)，可在輸尿管開口處行氣囊擴(kuò)張或直視下鈥激光切開開口，再進(jìn)鏡。相關(guān)研究[11，12]提到，URHL主要針對(duì)大體積或發(fā)生周圍組織嵌頓、包裹等結(jié)石，清石更徹底，且術(shù)后不良事件少。PCNL應(yīng)用于臨床的時(shí)間較久遠(yuǎn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其在減少并發(fā)癥、提高結(jié)石清除率、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療結(jié)石效果確切。顧豫飛等[13]研究表示，PCNL清石率高，可達(dá)到100%。

本研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)用時(shí)、失血量、住院耗時(shí)、治療費(fèi)用方面，激光組、腎鏡組明顯均大于體外組，在手術(shù)用時(shí)、失血量、住院耗時(shí)方面，腎鏡組明顯大于激光組而治療費(fèi)用與激光組差異不顯著，表明相較于其他兩種術(shù)式，ESWL損傷最小，治療所需成本最低。對(duì)比三組結(jié)石清除率，發(fā)現(xiàn)三組對(duì)于直徑≤1.5 cm的結(jié)石清除率差異無顯著，而體外組結(jié)石清除率(直徑>1.5 cm在內(nèi)的所有結(jié)石)明顯低于激光組和腎鏡組，激光組和腎鏡組差異不顯著，提示在治療較大體積的結(jié)石過程中，URHL、PCNL治療優(yōu)勢(shì)更突出且兩者手術(shù)效果相當(dāng)，而對(duì)于直徑≤1.5 cm的結(jié)石，考慮三種方法的經(jīng)濟(jì)性和安全性，推薦采用ESWL。分析三組術(shù)后不良事件，顯示均出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、腎絞痛癥狀，但體外組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與激光組無顯著差異，而PCNL術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于另外兩種手術(shù)方法，且在PCNL術(shù)后不良事件中，血尿較為多見，推測(cè)原因在于手術(shù)感染或手術(shù)損傷。在保證手術(shù)安全性方面，ESWL、URHL更優(yōu)。對(duì)比三組結(jié)石復(fù)發(fā)率，顯示激光組和腎鏡組結(jié)石復(fù)發(fā)率較體外組低，而激光組與腎鏡組之間不存在明顯差異，與既往研究[14，15]相符，說明URHL、PCNL比ESWL更能避免復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ESWL、URHL、PCNL在UCC的治療中各有優(yōu)點(diǎn)與不足，ESWL切口小、預(yù)后康復(fù)快，缺點(diǎn)為再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，較大結(jié)石清除效果不佳。URHL優(yōu)勢(shì)在于各體積結(jié)石清除效果尚佳、再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，缺點(diǎn)為成本高。PCNL優(yōu)勢(shì)在于各體積結(jié)石清除效率高、再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，缺點(diǎn)為創(chuàng)傷較大、康復(fù)慢且治療成本高。實(shí)際治療應(yīng)針對(duì)患者病情及經(jīng)濟(jì)條件等情況合理選擇手術(shù)方案。本次研究未分析術(shù)中全麻的影響，可能導(dǎo)致研究結(jié)論存在偏頗，后期研究需針對(duì)性改善。