張存峰，楊曉紅，常桂娟，李 儒

慢性冠脈綜合征(chronic coronary syndromes，CCS)是指除急性冠狀動(dòng)脈血栓形成為主的臨床狀態(tài)(如急性冠脈綜合征等)以外的其他冠狀動(dòng)脈疾病演變階段，也可由急性冠脈綜合征轉(zhuǎn)變而來[1]，為臨床慢性病，2019年歐洲心臟病學(xué)指南最早提出這一概念[2]。對于慢性冠脈綜合征的治療，2019歐洲心臟病學(xué)指南提出需要采用抗血小板、降脂及相關(guān)對癥治療，對于部分病人仍需進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影明確血管病變情況[3]，慢性冠脈綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)藥治療慢性病具有優(yōu)勢。本研究采用舒胸益氣湯加減治療慢性冠脈綜合征取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年11月于濮陽市中醫(yī)醫(yī)院就診的氣虛血瘀型慢性冠脈綜合征病人94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組47例。對照組，男26例，女21例；年齡48～75(66.64±8.35)歲；病程2～12(7.58±1.89)年。治療組，男22例，女25例；年齡47～75(66.52±9.32)歲；病程3～12(7.95±1.83)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病人對本研究知情且同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與管理指南解讀》[4]制定：病人為穩(wěn)定型心絞痛和(或)伴有呼吸困難癥狀；通過心臟彩超評估病人心功能不全(紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級)；行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)1年后；冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈微血管病變或冠狀動(dòng)脈痙攣。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣虛血瘀證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[5]：病人心悸、氣短、汗出，胸悶、倦怠乏力，局部刺痛不適，舌質(zhì)黯苔膩，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性冠脈綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③未服用過其他藥物治療；④病人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝腎功能不全；②對治療藥物過敏；③不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等急性冠脈綜合征；④合并心力衰竭、心律失常。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①病人因自身因素主動(dòng)退出治療；②病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.6 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，調(diào)整生活方式、戒煙限酒、低鹽低脂飲食、抗血小板聚集及降脂治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078，每片100 mg)每次1片，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051407，每片20 mg)每次1片，每日1次；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10940039，每片20 mg)，每次1片，每日2次；尼可地爾片(Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20160540，每片5 mg)，每次1片，每日3次。連續(xù)服用4周。

治療組在對照組基礎(chǔ)上給予舒胸益氣湯加減治療，方劑組成：黃芪30 g，黨參30 g，丹參20 g，赤芍12 g，白芍10 g，川芎12 g，降香10 g，枳殼12 g，紅花10 g，麥冬20 g，炙甘草15 g，若病人血瘀證型明顯，可重用丹參、赤芍及紅花(丹參30 g、赤芍15 g、紅花15 g)，若病人氣虛證型更明顯，加大黃芪、黨參用量(黃芪45 g、黨參40 g)，若病人兼有痰濁者，可加用瓜蔞15 g、薤白15 g、法半夏9 g，水煎服，每日1劑，分2次服用，連續(xù)服用4周。

1.7 觀察指標(biāo) ①血液流變學(xué)指標(biāo)：血漿黏度(PV)、低切全血黏度(L-WBV)、中切全血黏度(M-WBV)、高切全血黏度(H-WBV)；②血脂：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；③炎性因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]；④肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能(flow mediated dilation，F(xiàn)MD)。采集病人清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，留取血清待測，采用生化分析儀測定血脂四項(xiàng)水平，雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定炎性因子水平，全自動(dòng)血液流變儀(LG-R-80A型)檢測血液流變學(xué)指標(biāo)。FMD檢測方法：病人取平臥位，安靜狀態(tài)下開始檢測，選右側(cè)上臂肱動(dòng)脈為受檢動(dòng)脈，使用血管內(nèi)皮功能檢測儀，測量肱動(dòng)脈血管舒張末期內(nèi)徑(D1)，血壓計(jì)充氣，壓力>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，維持充氣狀態(tài)5 min后徹底放氣，減壓后1 min測量肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D2)。每次記錄3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。FMD=[(D2-D1)/D1]×100%。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評定，顯效：胸悶心痛癥狀基本消失；有效：胸悶心痛發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作程度較前減輕；無效：病人癥狀沒有改變。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率為85.11%，對照組臨床總有效率為72.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 治療前，兩組PV、L-WBV、M-WBV、H-WBV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PV、L-WBV、M-WBV、H-WBV均較治療前降低，且治療組較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 (±s) 單位：mPa·s

2.3 兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低，且治療組較對照組降低更明顯；HDL-C較治療前升高，且治療組較對照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血脂水平比較 (±s) 單位：mmol/L

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、IL-6均較治療前降低，且治療組較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較 (±s)

2.5 兩組治療前后FMD比較 治療前，兩組FMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FMD均較治療前升高，且治療組較對照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后FMD比較(±s) 單位：%

3 討 論

對于慢性冠脈綜合征的治療，Cheng等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用尼可地爾輔助治療慢性冠脈綜合征具有較好的臨床療效。Aimo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，抗炎藥物秋水仙堿將慢性冠脈綜合征的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低了近一半，并且可降低hs-CRP，使慢性冠脈綜合征病人明顯獲益。有研究發(fā)現(xiàn)，依度沙班聯(lián)合抗血小板藥可有效降低慢性冠脈綜合征合并心房顫動(dòng)病人心肌梗死、心血管死亡及血栓事件的發(fā)生率[9]。呂創(chuàng)業(yè)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腺苷負(fù)荷心肌聲學(xué)造影為臨床診斷慢性冠脈綜合征提供了新思路。針對慢性冠脈綜合征的中醫(yī)認(rèn)識，修一萍等[11]認(rèn)為“伏毒學(xué)說”是發(fā)病的關(guān)鍵，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛即人體正氣虛弱，臟腑失司，此為毒邪伏積的前提，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故扶正補(bǔ)虛為治療本病的關(guān)鍵一步；邪實(shí)為慢性冠脈綜合征發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)，毒邪的不斷積蓄和相兼轉(zhuǎn)化，推動(dòng)病人病情進(jìn)展，正如“邪之所湊，其氣必虛”，故祛毒化實(shí)不可忽視。因此，慢性冠脈綜合征的治療大法為扶正補(bǔ)虛、祛毒化實(shí)。李雅文等[12]通過脈絡(luò)學(xué)說角度認(rèn)識慢性冠脈綜合征，認(rèn)為慢性冠脈綜合征歸屬于脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病，其病機(jī)始于絡(luò)氣虛滯或者絡(luò)氣郁滯，痰、瘀等病理產(chǎn)物阻滯脈絡(luò)為其關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。本病多由氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，痰瘀病理產(chǎn)物阻塞脈道引起血管痙攣，并進(jìn)一步阻礙氣血津液正常輸布運(yùn)行，因此，保持脈道、血管通暢是氣血正常運(yùn)行的必要條件，中醫(yī)多認(rèn)為氣虛血瘀為慢性冠脈綜合征關(guān)鍵病機(jī)，益氣活血為重要治則，兼以化痰祛濁，直達(dá)病機(jī)所在。

本研究采用舒胸益氣湯加減治療，舒胸益氣湯出自《新中醫(yī)效驗(yàn)秘方寶典》，方中黃芪、黨參、白芍補(bǔ)氣養(yǎng)血為君藥；丹參、赤芍、紅花、川芎活血化瘀為臣藥，降香、枳殼、麥冬行氣滋陰為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，益氣活血化瘀，直達(dá)病機(jī)。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪和丹參可能通過調(diào)節(jié)尿激酶、載脂蛋白及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶發(fā)揮抗冠心病及心絞痛的作用；丹參和赤芍可通過叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子、磷脂酸肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶、環(huán)磷酸腺苷等通路對心肌損傷細(xì)胞起到相應(yīng)保護(hù)作用[13-14]。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黨參有效成分黨參總皂苷可以降血脂，抑制血小板聚集，減輕心肌細(xì)胞損傷[15-16]。白芍有效成分白芍總苷可改善心肌缺血，減少細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，舒胸益氣湯可明顯改善氣虛血瘀型慢性冠脈綜合征病人血液流變學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)，降低血管阻力，降低炎性因子及血脂水平。FMD>6%提示內(nèi)皮功能正常，本研究發(fā)現(xiàn)舒胸益氣湯可明顯改善慢性冠脈綜合征病人血管內(nèi)皮功能，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的目的。

綜上所述，舒胸益氣湯可降低氣虛血瘀型慢性冠脈綜合征病人血脂及炎性因子水平，改善血管內(nèi)皮功能，增加血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)血管新生，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的目的。