劉小玉 徐風(fēng) 周逸鳴 戴希勇 盛健 蔣鈺輝 劉奇斌 申磊

Ⅲ期結(jié)核性膿胸是由急性胸膜炎或膿胸向慢性發(fā)展而來，單純引流和藥物治療效果不佳，需要外科干預(yù)逆轉(zhuǎn)其病理生理改變已是共識[1-2]。臨床外科研究的熱點(diǎn)是手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。雖然目前在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上眾說紛紜[3-5]，但傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫術(shù)作為該病的經(jīng)典術(shù)式已被廣泛認(rèn)可[6]。

近年來，臨床應(yīng)用胸腔鏡微創(chuàng)治療結(jié)核性膿胸的探索也逐漸增多，而微創(chuàng)的方式大多為三孔、單操作孔或小切口胸腔鏡輔助[6-9]，全球最早應(yīng)用單孔胸腔鏡行纖維板剝脫治療Ⅲ期結(jié)核性膿胸的研究來自上海市肺科醫(yī)院周逸鳴[10]，更小的切口創(chuàng)面為術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造了條件。而單孔微創(chuàng)是否犧牲了安全和療效尚不可知，有關(guān)單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸對比的研究較少[11]。因此，本研究選擇在武漢市肺科醫(yī)院行手術(shù)治療的相關(guān)患者資料，對比傳統(tǒng)開胸與單孔胸腔鏡治療Ⅲ期結(jié)核性膿胸患者在創(chuàng)傷、恢復(fù)、并發(fā)癥及影像學(xué)效果等方面的差異，分析單孔胸腔鏡行纖維板剝脫術(shù)的安全性和有效性。

資料和方法

一、研究對象

回顧性收集武漢市肺科醫(yī)院2017年6月至2018年8月期間傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫術(shù)(簡稱“傳統(tǒng)開胸”)，2020年5月至2021年6月期間單孔胸腔鏡行纖維板剝脫術(shù)(簡稱“單孔腔鏡”)的Ⅲ期結(jié)核性膿胸的患者臨床資料。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共132例患者納入研究，其中傳統(tǒng)開胸組74例，單孔腔鏡組58例。 兩組患者在性別、年齡、是否合并肺結(jié)核、肋間隙狹窄與否、手術(shù)部位(左右側(cè))、病程、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)長、血紅細(xì)胞沉降率、血白蛋白水平、壁層纖維板與胸壁胸膜間是否有低密度線等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

二、 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確：通過病理檢查、GeneXpert MTB/RIF檢測、分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定等方式確診的結(jié)核性膿胸；(2)非耐藥結(jié)核病，且術(shù)前按2H-R-Z-E/nH-R(E)方案規(guī)范治療；(3)術(shù)后隨訪時(shí)間不少于5個(gè)月；(4)術(shù)前術(shù)后影像學(xué)等資料可查。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、HIV感染等累及免疫系統(tǒng)的疾病；(2)同時(shí)進(jìn)行胸壁結(jié)核病灶清除、胸膜-肺聯(lián)合手術(shù)、胸廓成形術(shù)等其他術(shù)式的患者。

三、研究方法

1.傳統(tǒng)開胸組：根據(jù)病灶部位選擇長約25 cm左右后外側(cè)切口，根據(jù)肋間隙縮窄程度酌情切除相應(yīng)長度的肋骨，胸?fù)屋o助顯露手術(shù)視野，切除臟壁層纖維板，游離肺組織粘連，具體手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[4]，留置1～2根胸管引流。

2.單孔腔鏡組[10]：選擇膿腔最深處行4～5 cm左右切口，根據(jù)肋間隙狹窄程度，酌情切除相應(yīng)長度的節(jié)段肋骨，經(jīng)肋床找出壁層胸膜與壁層纖維板之間的間隙，后將壁層纖維板最大限度地進(jìn)行鈍銳性游離，若創(chuàng)面滲血嚴(yán)重可紗布填塞于壁層纖維板及胸壁間，后切口保護(hù)套撐開暴露，切除游離下來的壁層纖維板以獲得進(jìn)入胸腔的空間，必要止血后清除膿腔內(nèi)壞死物，尋找正確間隙鈍銳性游離臟層纖維板(根據(jù)需要可在通氣條件下進(jìn)行)，電刀或電凝鉤無法直達(dá)部位可借用彎頭電鉤等器械鈍銳性游離臟壁層及膈面纖維板，根據(jù)肺復(fù)張及漏氣情況酌情分解粘連和肺修補(bǔ)，經(jīng)切口置入胸管引流。操作手和扶鏡手以對立站位為宜，術(shù)中可根據(jù)操作方便程度互換站位。

3.術(shù)后處理：引流管接水封瓶持續(xù)引流，鼓勵(lì)患者咳嗽并早期下床活動(dòng)。拔管指征：胸部X線攝片或CT掃描提示肺復(fù)張良好、無殘腔及胸腔積液、咳嗽及活動(dòng)無漏氣、24 h引流清澈且量少(連續(xù)兩天<50 ml/d)時(shí)予以拔管。若有殘腔且持續(xù)存在，連續(xù)夾閉引流管48 h，若無不適，且影像學(xué)評估殘腔容積無明顯增大，亦可拔除引流管。術(shù)后均予以2H-R-Z-E/10H-R(E)方案規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。

四、觀察指標(biāo)及效果判定

1.觀察指標(biāo)：創(chuàng)傷及恢復(fù)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后住院時(shí)間、帶管時(shí)間)、并發(fā)癥(再次手術(shù)止血率、切口感染率、術(shù)側(cè)胸壁感覺異常發(fā)生率)和影像學(xué)效果等。

2.效果評估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)影像學(xué)改變評判效果，具體如下[4, 10]：(1)治愈：肺復(fù)張良好，無胸膜肥厚或胸膜厚度<1 cm；(2)好轉(zhuǎn)：肺復(fù)張，無膿腔，但胸膜厚度>1 cm；或肺部分復(fù)張，但胸腔內(nèi)殘存無液性空腔；(3)未愈：殘留有膿腔，肺較術(shù)前部分復(fù)張或未復(fù)張。治療有效包括治愈和好轉(zhuǎn)，總有效率(%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

單孔腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48 h引流量和術(shù)后住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)開胸組，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

二、術(shù)后并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生情況

單孔腔鏡組無再次手術(shù)止血患者；切口感染1例，經(jīng)換藥治愈；以上兩項(xiàng)發(fā)生率與傳統(tǒng)開胸組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單孔腔鏡組切口損傷肋間神經(jīng)導(dǎo)致局部皮膚感覺異常9例，均在5個(gè)月后顯著改善，發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)開胸組(表3)。

表3 傳統(tǒng)開胸組及單孔腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生情況比較

三、 效果比較

兩組患者術(shù)后均隨訪5個(gè)月以上，單孔腔鏡組中有3例病灶范圍雖較術(shù)前有縮小，但因殘留包裹性積液判定未愈，其總有效率為94.83%(55/58)，較傳統(tǒng)開胸組[93.24%(69/74)]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。典型患者手術(shù)前后的CT掃描圖像見圖1～4。

圖1～4 患者，女，24歲，術(shù)前病程8個(gè)月，3H-R-Z-E/H-R-E方案抗結(jié)核治療4個(gè)月時(shí)單孔胸腔鏡行纖維板剝脫術(shù)。圖1、2為手術(shù)前CT同層面的肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見左側(cè)胸腔包裹性積液，纖維板形成，左下肺膨脹不全，肋間隙明顯縮窄，胸廓塌陷畸形。圖3、4為術(shù)后2H-R-Z-E/3H-R-E治療5個(gè)月復(fù)查胸部CT，顯示原層面膿腔及纖維板消失，左肺較前復(fù)張，胸廓畸形改善

討 論

Ⅲ期結(jié)核性膿胸通常因前期病情延誤或治療效果不佳所致[12]，其病理生理改變主要有肋間隙狹窄/胸廓畸形和肺功能受損，而病灶殘留可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展，如出現(xiàn)胸壁結(jié)核、支氣管胸膜瘺和結(jié)核播散等情況，因此常需要積極的外科手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，但有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。微創(chuàng)治療是目前研究的一大方向，但因病理生理和解剖等原因，臨床開展胸腔鏡治療結(jié)核性膿胸的報(bào)道不多，且技術(shù)流程也不盡相同，也缺乏多中心的前瞻性研究，不利于此技術(shù)的推廣應(yīng)用。

纖維板剝脫術(shù)不僅要消除膿腔內(nèi)病灶，還要?jiǎng)兂K層纖維板促使患側(cè)肺充分復(fù)張，剝除壁層和膈肌纖維板以減輕胸廓內(nèi)束縛，恢復(fù)胸廓和膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于胸廓畸形矯正、殘腔消滅和雙肺功能改善[2, 13-14]。而進(jìn)一步充分的游離肺裂、肺與胸壁及膈肌之間的粘連、清除肺臟層纖維素束縛則有助于肺功能進(jìn)一步改善[15]。

有研究顯示，單孔胸腔鏡不適用于Ⅲ期結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療，主要原因是肋間隙狹窄和胸腔致密粘連導(dǎo)致胸腔鏡的視覺空間和操作空間均難以建立[11]。本研究經(jīng)膿腔最深處切口，通過切除切口下方的肋骨及其周邊的壁層纖維板、進(jìn)入膿腔后即可獲得視覺和操作空間，同時(shí)借助彎頭電鉤等特殊器械，將傳統(tǒng)開胸行纖維板剝脫的手術(shù)步驟和單孔腔鏡肺切除術(shù)的操作技巧相結(jié)合，讓單孔腔鏡行纖維板剝脫術(shù)成為可能。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開胸組比，單孔腔鏡組術(shù)后出血量更少，與段李明等[16]研究結(jié)果一致，分析原因，考慮胸腔鏡有局部放大效應(yīng)，可實(shí)現(xiàn)更徹底的止血，從而有利于減少術(shù)后滲出，進(jìn)而降低術(shù)后再次手術(shù)止血的比例。兩組術(shù)中出血量比較雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔腔鏡組相對更多，這與文獻(xiàn)報(bào)道有差異[11,16]，原因可能與手術(shù)視野和術(shù)者操作習(xí)慣有關(guān)，因傳統(tǒng)開胸切口大，全局視野更佳，有利于術(shù)中出血的快速發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而降低術(shù)中的出血量；而腔鏡局部視野優(yōu)于傳統(tǒng)開胸，全局視野則相反，這也提示在腔鏡行纖維板剝脫的過程中，應(yīng)該及時(shí)確切止血，同時(shí)應(yīng)該在一定間隔時(shí)間內(nèi)全胸腔檢查有無活動(dòng)性出血以降低術(shù)中出血量。另外，本研究顯示，相較于傳統(tǒng)開胸組，單孔腔鏡組的住院時(shí)間更短、胸壁感覺異常發(fā)生率更低，而術(shù)后再次開胸止血率、切口感染率卻沒有增加，可見，單孔胸腔鏡的微創(chuàng)較傳統(tǒng)開胸在降低對患者造成的創(chuàng)傷以及加快創(chuàng)傷后康復(fù)方面都有明顯的優(yōu)勢，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[11]?？梢姡瑐鹘y(tǒng)開胸因切口大、手術(shù)耗時(shí)更長(流暢的單孔腔鏡操作在手術(shù)切口上可節(jié)省更多時(shí)間)、術(shù)后失血更多，且患者術(shù)后因切口疼痛等原因?qū)е驴焖倏祻?fù)理念難以貫徹實(shí)施，反觀單孔腔鏡組患者，術(shù)中較小的創(chuàng)傷無形中加快了術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，這些因素都有利于單孔腔鏡組患者縮短術(shù)后住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)早日出院。本研究還對兩組術(shù)后帶管時(shí)間和治療5個(gè)月后影像學(xué)效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示差異都不明顯，這也與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相同[16]。分析其原因可能與兩組患者在臨床分期上差異不大、術(shù)中實(shí)施胸膜剝脫步驟也基本類似有關(guān)，提示不同入路并不會(huì)對手術(shù)療效產(chǎn)生明顯的影響。

綜上所述，兩種手術(shù)方式對患者的治療總有效率并無明顯差異，但單孔腔鏡相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后引流量更少、住院時(shí)間更短、傷口感覺異常發(fā)生率更低，因此，在確保安全和療效的前提下，單孔腔鏡行纖維板剝脫治療Ⅲ期結(jié)核性膿胸值得進(jìn)一步研究和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉小玉：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改；徐風(fēng)：采集數(shù)據(jù)，論文撰寫；周逸鳴、戴希勇：指導(dǎo)論文修改；盛健、蔣鈺輝：采集數(shù)據(jù)；劉奇斌：撰寫論文；申磊：統(tǒng)計(jì)分析