劉禮親 徐祖輝，2 黃移生 姚其能 譚云洪 周林 夏愔愔 劉二勇 黃國軍 白麗瓊 成詩明

病原學(xué)陰性肺結(jié)核約占我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)的一半以上，2019年全國結(jié)核病報告發(fā)病數(shù)為83.3萬例，其中病原學(xué)陰性患者占55%[1]。病原學(xué)陰性肺結(jié)核在結(jié)核病的傳播過程中扮演著重要角色，在美國[2]和荷蘭[3]的研究證實分別有17%和13%的確診肺結(jié)核患者是由涂陰肺結(jié)核患者傳播所致。加強涂陰肺結(jié)核的治療管理，是降低我國肺結(jié)核發(fā)病率的重要措施之一[4]。多年來，初治肺結(jié)核(涂陰和涂陽)的治療均采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的6個月化療方案，未按照細(xì)菌學(xué)和病變程度不同進行針對性的治療。長療程治療不僅可增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，還容易造成耐藥。痰涂片陰性肺結(jié)核患者意味著排菌量少，病情相對較輕，探索縮短療程的新治療方案勢在必行。蔡青山等[5]對初治肺結(jié)核采用4個月方案治療，發(fā)現(xiàn)與6個月方案相比臨床療效差異不明顯，但可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)核病的免疫治療是重要的輔助治療手段之一，本研究使用的微卡(注射用母牛分枝桿菌菌苗)是我國自主研發(fā)的免疫調(diào)節(jié)制劑，是WHO在《結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃》中推薦的免疫治療制劑[6]。本研究采用隨機對照臨床試驗設(shè)計，對初治涂陰肺結(jié)核患者采用4個月抗結(jié)核治療方案輔以免疫干預(yù)治療，以評價其療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況，為縮短涂陰肺結(jié)核患者的治療提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

本研究資料來源于“十二五”科技部重大專項課題“涂陰肺結(jié)核患者免疫治療干預(yù)研究”湖南省樣本資料。根據(jù)地理位置、既往結(jié)核病防治策略執(zhí)行情況和社會經(jīng)濟狀況等選擇邵東縣和岳陽縣作為研究現(xiàn)場。在獲得患者知情同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)生記錄患者現(xiàn)場調(diào)查問卷、臨床檢查、治療和隨訪信息并錄入“德派(DAP)流行病學(xué)研究系統(tǒng)” (http://clinical.dapchina.cn/clinical/)。

二、研究對象

2014年11月至2016年4月在湖南省邵東縣和岳陽縣結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)新診斷的初治涂陰肺結(jié)核連續(xù)病例為研究對象。涂陰肺結(jié)核的診斷參照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲；(2)初治涂陰肺結(jié)核患者，即從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或曾有過不規(guī)則治療但不滿1個月的涂陰肺結(jié)核患者；(3)本地戶籍人口或常住人口，能保證完成4～6個月的抗結(jié)核治療以及復(fù)查，治療完成后獲得2年隨訪觀察；(4)自愿參與研究并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有微卡或抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑(FDC)藥物的禁忌證者;(2)有藥物過敏史，嚴(yán)重心、肝、腎、關(guān)節(jié)病變，精神或神經(jīng)疾病、癲癇、免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病、嚴(yán)重肺部其他細(xì)菌或真菌感染；(3)并發(fā)矽肺、糖尿病、HIV/AIDS；(4)重癥肺結(jié)核，如血行播散性肺結(jié)核、多發(fā)空洞(兩個及以上空洞，視為多發(fā)空洞)肺結(jié)核患者、干酪性肺炎、并發(fā)結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核患者等;(5)孕婦、吸毒、藥物成癮者；(6)治療前外周白細(xì)胞<4.0×109/L，肝腎功能異常、空腹血糖超過正常值;(7)近3個月內(nèi)使用過其他免疫制劑;(8)患者因智障、聾啞殘疾等不能配合試驗者。

3.退組標(biāo)準(zhǔn)：(1)療程中隨訪痰涂片或痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陽性患者；(2)療程結(jié)束時達到本研究停藥標(biāo)準(zhǔn)，但不聽勸說要求繼續(xù)治療者；(3)因嚴(yán)重不良事件不能繼續(xù)治療者；(4)依從性差，中途自行停藥而未完成療程者；(5)其他不可預(yù)見的原因不宜繼續(xù)參與者。

三、研究方法

1.隨機分組：將研究對象按納入順序在“德派(DAP)流行病學(xué)研究系統(tǒng)”進行登記錄入，由系統(tǒng)隨機分配到觀察組(微卡免疫輔助方案組)和對照組(標(biāo)準(zhǔn)方案組)，納入患者按各自分組接受相應(yīng)的治療方案。

2.樣本量估算：按照非劣性臨床隨機對照試驗的樣本量計算公式[8]，根據(jù)經(jīng)驗設(shè)觀察組和對照組成功治療率均為88%，檢驗水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))，檢驗效能1-β=0.80，樣本量比值為1∶1,非劣效界值δ設(shè)為不低于對照組10%，觀察組與對照組各需166例，共需332例。研究過程中各種原因退組或失訪約15%，估算共需樣本量382例。

3.治療方案：觀察組采用2H-R-Z-E-M2/2H-R-M2，M代表免疫制劑即微卡(安徽龍科馬生物制藥有限公司生產(chǎn)，22.5 μg/支,生產(chǎn)批號：S2001003)，2表示每兩周臀部肌肉注射1次，分別于開始治療后2、4、6、8、10、12周進行注射，共6次。對照組為2H-R-Z-E/4H-R。兩組在強化期服用的H-R-Z-E四聯(lián)藥物(生產(chǎn)批號：151145)均為FDC，繼續(xù)期的H-R是二聯(lián)FDC藥物(生產(chǎn)批號：160301),抗結(jié)核藥物FDC由浙江南洋藥業(yè)有限公司提供。

四、觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床療效指標(biāo)：觀察患者在治療前、強化期(2個月末)和療程末(觀察組4個月末，對照組6個月末)的以下療效指標(biāo)：(1)癥狀改善情況：臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗、食欲不振、乏力和消瘦等。癥狀改善指有任一癥狀緩解或消失即為癥狀改善；若有任何癥狀無緩解或加重，出現(xiàn)新發(fā)癥狀則為癥狀無改善。(2)免疫功能變化，即檢查外周血CD4+T淋巴細(xì)胞水平(正常參考值500～1600個/μl)。(3)X線胸片病灶吸收情況：①吸收，病灶吸收≥1/3原病灶；②無改變或病灶惡化，病灶無明顯變化、病灶吸收<1/3或病灶范圍擴大或播散。(4)治療效果判斷[9]：治療成功指病原學(xué)陰性患者完成規(guī)定療程，療程末痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果陰性或未痰檢。(5)復(fù)發(fā)：觀察組和對照組分別完成4個月和6個月療程后1年、2年時進行隨訪，通過癥狀篩查、數(shù)字X線攝影(DR)胸片復(fù)查，對有癥狀者進行痰結(jié)核分枝桿菌復(fù)查等方法，發(fā)現(xiàn)為活動性肺結(jié)核者視為復(fù)發(fā)，并計算復(fù)發(fā)率。

2.不良反應(yīng)觀察指標(biāo)：(1)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：主要內(nèi)容為消化系統(tǒng)(胃腸道反應(yīng)、肝損傷)、泌尿系統(tǒng)(腎損傷)、運動系統(tǒng)(骨關(guān)節(jié)損害)、過敏反應(yīng)(皮膚過敏、其他過敏反應(yīng))、神經(jīng)系統(tǒng)(聽神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷、末梢神經(jīng)炎、其他神經(jīng)癥狀)、造血系統(tǒng)(粒細(xì)胞計數(shù))等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。(2)微卡的不良反應(yīng)監(jiān)測：根據(jù)《注射用母牛分枝桿菌說明書》，微卡的不良反應(yīng)監(jiān)測主要為發(fā)熱、皮疹和局部紅腫。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

六、倫理學(xué)考慮

研究方案經(jīng)過中國疾病預(yù)防控制中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(201418)。在入組前研究對象簽署知情同意書，所有病歷資料妥善保管并保密。

結(jié) 果

一、納入患者治療前的基本信息

本研究共納入患者408例，因失訪、死亡、中斷治療或涂陰轉(zhuǎn)陽等原因共退組44例，其中觀察組和對照組各22例，兩組退組率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.938)。實際完成規(guī)定療程364例，男性292例(80.2%)，女性72例(19.8%)，平均年齡(54±17)歲；觀察組184例，對照組180例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和研究現(xiàn)場等分布的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、臨床療效比較

1.癥狀改善和病灶吸收情況：治療前觀察組有臨床癥狀患者151例(82.1%)，無癥狀患者33例(17.9%)；對照組有癥狀患者148例(82.2%)，無癥狀患者32例(17.8%)。在強化期末觀察組151例有臨床癥狀患者中，130例(86.1%)癥狀改善；對照組148例有癥狀者中128例(86.5%)癥狀改善。在療程末觀察組和對照組癥狀改善率分別為96.0%和95.3%。兩組治療前臨床癥狀分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.969)，治療2個月末癥狀改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.010，P=0.921)和療程末癥狀改善率差異均無統(tǒng)計意義(χ2=0.103，P=0.749)(表2)。

表2 兩組患者在不同療程臨床癥狀改善情況比較

在強化期末(2個月末)觀察組和對照組分別有35例(19.0%)和34例(18.9%)X線胸片表現(xiàn)病灶吸收，在療程末(觀察組4個月末，對照組6個月末)分別有76例(41.3%)和75例(41.7%)X線胸片表現(xiàn)病灶吸收。觀察組和對照組X線胸片檢查病灶吸收率的差異在治療強化期末均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.100，P=0.920)和療程末(χ2=0.005，P=0.944)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者在不同療程胸部病灶吸收情況比較

2. CD4+T淋巴細(xì)胞水平：兩組患者在治療前、強化期末和療程末的CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 兩組患者在不同療程CD4+T淋巴細(xì)胞水平比較

3.成功治療率和隨訪復(fù)發(fā)率：療程末兩組治療成功率均為100.0%。觀察組和對照組分別有174例和172例患者完成療程結(jié)束后12個月隨訪，分別有1例(0.6%)和2例復(fù)發(fā)(1.2%)。分別有167例和164例患者完成24個月隨訪，分別有2例(1.2%)和3例(1.8%)復(fù)發(fā)。兩組在療程末治療成功率、隨訪12個月和24個月的復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。

表5 兩組患者完成療程后復(fù)發(fā)率比較

三、兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

療程中觀察組和對照組主要藥物不良反應(yīng)發(fā)生從高到低依次是：肝功能損傷、骨關(guān)節(jié)損傷、藥物性皮疹和胃腸道反應(yīng)等，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組藥物不良反應(yīng)的總體發(fā)生率分別為19.6%和28.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.846，P<0.05)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(表6)。觀察組出現(xiàn)微卡注射后局部腫脹、發(fā)熱、皮疹等輕微不適者25例(13.6%)，未進行醫(yī)療處理，后自行消退。

表6 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

討 論

細(xì)胞免疫在結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮著重要作用。微卡是1964年從母牛乳腺分離出的快生長非結(jié)核分枝桿菌，富含與結(jié)核分枝桿菌相似的共同抗原[10]。具有免疫調(diào)節(jié)功能，能促進T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增殖，釋放出各種淋巴因子，抑制結(jié)核分枝桿菌等感染引起的變態(tài)反應(yīng)所致的病理性損害[11]。

有研究表明，活動性肺結(jié)核患者的免疫功能紊亂可能與其體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞下降、CD8+T淋巴細(xì)胞增多，CD4+/CD8+比值低下，以及輔助性T淋巴細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子比例失調(diào)有關(guān)[12]。本研究以CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平作為機體免疫功能的評價指標(biāo)，結(jié)果表明兩組在強化期末和療程末CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)均值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然觀察組的均值略高于對照組，這可能與結(jié)核病患者普遍處于低免疫狀態(tài)，觀察組接受微卡注射后提高了患者的免疫功能狀態(tài)有關(guān)。

研究表明，涂陰肺結(jié)核患者發(fā)生肺部干酪性肺炎、雙側(cè)及以上肺葉受累、空洞形成的比例顯著低于涂陽患者，且發(fā)生胸膜炎、肺纖維化明顯高于涂陽患者[13]。本研究在強化期末和療程末兩組的胸部病灶吸收率較低，可能原因：一是涂陰肺結(jié)核患者本身胸部病灶累及肺葉相對較少，但且纖維化病灶較多，治療后病灶吸收緩慢有關(guān)[14]；二是本研究旨在通過免疫干預(yù)輔助治療以縮短療程，研究設(shè)計時在療效判斷中將病灶吸收<1/3者定為吸收無改變類，導(dǎo)致了病灶吸收低估現(xiàn)象。

本研究顯示，兩組患者在完成療程后隨訪1年和2年的累計復(fù)發(fā)率均不足2%，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明4個月免疫干預(yù)涂陰肺結(jié)核治療方案與標(biāo)準(zhǔn)化療6個月方案的復(fù)發(fā)率均較低，達到了一致療效。與盧水華等[15]對微卡免疫治療菌陽肺結(jié)核患者進行24個月隨訪得出的結(jié)果相似。

在治療過程中，兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為19.6%和28.3%，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，這可能與觀察組縮短了2個月治療療程，發(fā)生不良反應(yīng)機會更少有關(guān)[16]。這也與全國微卡菌苗臨床研究協(xié)作組[17]的報道一致。

本研究采用非劣效性臨床隨機對照試驗來評價微卡免疫干預(yù)輔助治療初治涂陰肺結(jié)核4個月短程方案的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組和對照組患者的臨床癥狀的改善、胸部病灶的吸收率、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、成功治療率和復(fù)發(fā)率方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?，微卡輔助治療初治涂陰肺結(jié)核4個月治療方案在臨床療效和安全性方面不劣于WHO推薦的6個月標(biāo)準(zhǔn)治療方案，且有效縮短了涂陰肺結(jié)核患者的療程。

志謝本研究得到了邵東縣疾病預(yù)防控制中心主任尹超平、副主任陽新廣和岳陽縣疾病預(yù)防控制中心主任魯升華、結(jié)核病防治科主任李繼新等的鼎力相助。

利益部突聲明作者均聲明無利益沖突