蒙增萍， 翟麗瓊， 李燚， 陳馳， 劉詠梅,**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心， 貴州 貴陽(yáng) 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550025； 3.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550025)

肝硬化是由一種或多種病因長(zhǎng)期、反復(fù)作用誘發(fā)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝損害，具有高發(fā)病率與高死亡率[1-2]。肝硬化患者早期無(wú)明顯癥狀，后期常出現(xiàn)凝血功能紊亂以及消化道出血、肝性腦病、感染、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命[3-5]。Child-Pugh分級(jí)是目前臨床比較廣泛用于肝功能評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)，積分越高，肝儲(chǔ)備能力就越差，肝功能損害就越嚴(yán)重[6]。目前對(duì)肝硬化尚無(wú)特效的治療方案，關(guān)鍵在于早期診斷，改善肝功能，積極控制病因，預(yù)防并發(fā)癥[7]。單項(xiàng)或雙項(xiàng)凝血指標(biāo)可用于肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time ,PT)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalised ratio, INR)的比值和部分活化凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time , APTT)升高與肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)[8]，凝血酶原時(shí)間比與血凝塊波形分析則可作為一個(gè)簡(jiǎn)單的參數(shù)同時(shí)評(píng)估[9]。然而，多項(xiàng)凝血指標(biāo)與不同程度肝硬化的相關(guān)性研究還較少，本研究通過(guò)回顧性分析肝硬化患者凝血4項(xiàng)和D-二聚體(d-dimer，D-D)數(shù)據(jù)，并結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)的Child-Pugh分級(jí)法，探求肝硬化Child-Pugh分級(jí)與凝血指標(biāo)的相關(guān)性，以期為臨床診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2020年12月就診的肝硬化患者作為研究對(duì)象，要求符合：(1)我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡12～80歲；(3)凝血4項(xiàng)、D-D及肝功能檢查等證實(shí)為肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完善的患者；(2)近2周使用影響凝血功能的藥物；(3)合并嚴(yán)重的心腦血管、肝癌或其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病等患者。共納入肝硬化患者195例，男性152例、女性43例，年齡12～80歲、平均(53.62±11.19)歲。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 收集肝硬化患者初次入院時(shí)一般臨床資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、肝性腦病、腹部B超、飲酒史、吸煙史等)和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)[包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-D、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin degradation products,FDP)、白蛋白(albumin,ALB)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)]。

1.2.2Child-Pugh分級(jí)及分組 根據(jù)硬化患者初次入院時(shí)的臨床指標(biāo)，采用Child-Pugh分級(jí)法[11]從肝性腦病、腹水、TBIL、ALB及PT等方面計(jì)算總分評(píng)價(jià)Child-Pugh分級(jí)與凝血4項(xiàng)、D-D的關(guān)系，規(guī)定總分5～6分、7～9分及10～15分分別為A級(jí)(A組)，B級(jí)(B組)及C級(jí)(C組)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用易侕統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(http://www.empowerstats.com)及R軟件包(http://www.R-project.org)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量采用表示，分類(lèi)變量采用頻率或百分比表示；采用單因素方差分析和卡方檢驗(yàn)比較組間差異，使用線性回歸模型(未經(jīng)調(diào)整、微調(diào)整及完全調(diào)整模型)評(píng)估凝血4項(xiàng)和D-D與Child-Pugh分級(jí)之間的相關(guān)性，采用分層線性回歸模型進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)與D-D關(guān)系的亞組分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

195例肝硬化患者分為A組49例、B組84例及C組62例，3組肝硬化患者年齡、TBIL、有無(wú)肝性腦病、有無(wú)腹水等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但體質(zhì)量指數(shù)、性別、吸煙史、飲酒史及FDP等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組肝硬化患者的臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of patients with cirrhosis in each group

2.2 Child-Pugh分級(jí)與凝血4項(xiàng)、D-D的關(guān)系

結(jié)果顯示，以未調(diào)整模型為例，B組、C組肝硬化患者PT分別較A組升高2.96 s、6.32 s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組肝硬化患者APTT分別較A組升高5.19 s、9.66 s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組肝硬化患者TT分別較A組升高1.52 s、2.83 s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組肝硬化患者FIB分別較A組降低0.37 s、0.67 s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組肝硬化患者D-D分別與A組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同調(diào)整模型間比較分析，變化不大。見(jiàn)表2。

表2 各組肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)與凝血4項(xiàng)、D-D關(guān)系Tab.2 Association of Child-Pugh classification with 4 indexes of coagulation and D-D in each group

2.3 Child-Pugh分級(jí)與D-D的亞組分析

肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)與D-D的關(guān)系分別進(jìn)行年齡、性別、FDP、ALB、 TBIL、吸煙史及飲酒史等亞組分析。以Child-Pugh分級(jí)A組無(wú)飲酒史為基線，未調(diào)整模型中，在飲酒史有或無(wú)及未控制其它混雜因素的情況下，分析Child-Pugh分級(jí)與D-D的關(guān)系，無(wú)飲酒史中顯示B組肝硬化患者D-D較基線減少0.04 mg/L、C組較基線增加1.55 mg/L，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有飲酒史中顯示A組D-D較基線增加0.62 mg/L、B組較基線增加0.13 mg/L、C組較基線增加2.56 mg/L，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。完全調(diào)整模型中，在飲酒史有或無(wú)及控制其它混雜因素情況下，分析Child-Pugh分級(jí)與D-D的關(guān)系，無(wú)飲酒史中發(fā)現(xiàn)B組肝硬化患者D-D較基線減少0.47 mg/L、C組較基線增加0.66 mg/L，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有飲酒史中顯示A組D-D較基線減少0.64 mg/L、B組較基線減少1.78 mg/L、C組較基線增加0.08 mg/L，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其它混雜因素分析與上述飲酒史分析同理。見(jiàn)表3。

表3 肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)與D-D的亞組關(guān)系Tab.3 Association of Child-Pugh classification with D-D subgroups

續(xù)表

3 討論

肝硬化與機(jī)體凝血機(jī)制異常密切相關(guān)，凝血與抗凝系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破后，各種凝血因子(除Ⅳ因子和Ⅲ因子外)的生成及功能受損，纖溶酶原、抗凝因子的清除及滅活也受阻[12-13]。另外肝硬化患者維生素K吸收障礙，肝素酶合成減少，使得血漿中肝素水平異常升高，加重體內(nèi)凝血紊亂，用血漿凝血因子含量可反映肝功能障礙的嚴(yán)重程度[14-15]。單一指標(biāo)難以說(shuō)明肝硬化出血和止血風(fēng)險(xiǎn)以及嚴(yán)重程度之間的關(guān)聯(lián)[16]，凝血4項(xiàng)指標(biāo)能夠更全面地了解肝硬化患者的凝血因子狀況。

有研究對(duì)肝硬化患者凝血4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明肝硬化患者凝血功能和病情嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系[17-18]。本研究結(jié)果顯示，PT、APTT及TT隨肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)的增高而延長(zhǎng)，F(xiàn)IB則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)，研究結(jié)果與馬少康[19]研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究在不同調(diào)整模型中重復(fù)分析發(fā)現(xiàn)凝血4項(xiàng)指標(biāo)變化不大，提示在排除患者本身疾病及生活習(xí)慣等因素的情況下，凝血4項(xiàng)指標(biāo)與肝硬化Child-Pugh分級(jí)之間存在穩(wěn)定關(guān)系。由于PT與APTT能夠分別反映外源性和內(nèi)源性凝血功能，即能夠提示不同的凝血因子的活性變化；TT可作為肝硬化患者病情預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感指標(biāo)，反映患者血漿內(nèi)肝素與類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)的水平；FIB在患者肝功能受損時(shí)合成障礙，血漿中FIB含量通常會(huì)降低[20-23]。

血漿D-D的異常升高能反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的過(guò)度激活，可作為機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，對(duì)肝硬化患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)有重要的臨床價(jià)值[24-26]。李志林等[27]對(duì)血漿D-D與肝功能分級(jí)進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果表明隨著肝功能分級(jí)升高，肝功能損害越嚴(yán)重，D-D水平表達(dá)也明顯增加；徐靜等[28]研究肝硬化患者血漿D-D水平與Child-Pugh分級(jí)呈正相關(guān)。本研究通過(guò)線性回歸及亞組分析后，結(jié)果顯示D-D與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)之間無(wú)相關(guān)性，與上述結(jié)果不一致，可能是因?yàn)楸狙芯繛榛仡櫺苑治?，選擇患者時(shí)存在偏倚，同時(shí)樣本量較少、未進(jìn)行大樣本分析造成結(jié)果偏差；另外，肝硬化發(fā)生病因的不同也可能造成結(jié)果差異。因此，后期研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、按病因分類(lèi)等方法分析來(lái)確保研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明肝硬化患者APTT、PT及TT水平明顯增高，F(xiàn)IB水平明顯下降，且與肝功能Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān)。因此，可考慮通過(guò)對(duì)各凝血指標(biāo)的檢測(cè)來(lái)反映肝硬化患者病情嚴(yán)重程度，從而為臨床診斷和治療提供了一定的理論依據(jù)。