費溢 黃三雄

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)（EBS）和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)（PTBS）對不可切除胰腺癌所致黃疸的療效。 方法 回顧性研究2013年6月至2017年11月42例不可切除胰腺癌所致黃疸的患者資料，其中22例成功接受PTBS，20例成功接受EBS。比較兩組患者膽道引流的有效性、并發(fā)癥和生存情況。 結(jié)果 兩組總膽紅素在術(shù)后第3、7、14天均顯著下降，但兩組間膽汁引流的有效性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PTBS組平均生存時間為（10.64±2.90）個月，與EBS組平均生存時間（10.75±2.53）個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組早期并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論PTBS和EBS均可以作為不可切除胰腺癌所致黃疸的姑息治療，膽道引流效果確切，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮肝穿刺膽道支架術(shù);內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù);惡性膽道梗阻;胰腺癌

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0069-04

Efficacy comparison of two biliary stentings on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer

FEI Yi? ?HUANG Sanxiong

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of endoscopic biliary stenting （EBS） and percutaneous transhepatic biliary stenting （PTBS） on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer. Methods A total of 42 patients with jaundice caused by unresectable pancreatic cancer from June 2013 to November 2017 were retrospectively studied， of which 22 patients successfully received PTBS and 20 patients successfully received EBS. The effectiveness， complications and survival of biliary drainage in the patients of two groups were compared. Results The levels of total bilirubin were decreased significantly in both groups on the 3rd， 7th， and 14th days after surgery， but there was no significant difference in the effectiveness of bile drainage between the two groups（P>0.05）.The mean survival time in the PTBS group was （10.64±2.90）months， and there was no significantly difference than that of （10.75±2.53）months in the EBS group（P>0.05）. There was no significant difference in terms of survival curves between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in terms of early complications and late complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Both PTBS and EBS can be used as palliative treatment for jaundice caused by unresectable pancreatic cancer， with definite effect of biliary drainage and fewer complications.

[Key words] Percutaneous transhepatic biliary stenting; Endoscopic biliary stenting; Malignant biliary obstruction; Pancreatic cancer

惡性膽道梗阻是由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌十二指腸癌、壺腹部癌、肝癌或肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤引起[1-2]。不幸的是，大多數(shù)患者在初診時已處于晚期階段，無法接受根治性切除[3]。這類惡性膽道梗阻的患者常伴有全身瘙癢、厭食、膽管炎或高膽紅素血癥等癥狀[4]。在這些癥狀中，黃疸處在尤為關(guān)鍵的地位，因為它導(dǎo)致吸收不良、肝和腎功能不全[5]。因此，對于晚期惡性膽道梗阻，需要通過姑息性手段解除膽道，從而減輕黃疸。解除膽道梗阻可以通過手術(shù)，經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡治療。本研究探討內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)（endoscopic biliary stenting，EBS）和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)（percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS）在不可切除胰腺癌所致惡性梗阻性黃疸的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2013年6月至2017年11月于我院臨床確診為不可切除胰腺癌導(dǎo)致惡性膽道梗阻的患者42例，其中男30例，女12例。根據(jù)患者所接受的解除膽道梗阻的手術(shù)方式，將患者分為PTBS組（22例患者接受經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)）和EBS組（20例患者接受內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)）。兩組患者年齡、性別、初始總膽紅素、堿性磷酸酶和血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入技術(shù)? 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的X線超聲引導(dǎo)后，用Terumo導(dǎo)絲（日本Terumo公司，型號RF×GA35153M）穿過梗阻部位。如果導(dǎo)絲不能通過，則保留外引流導(dǎo)管。一旦導(dǎo)絲穿過梗阻部位進(jìn)入腸道，即可放置支架[6]。

1.2.2 內(nèi)鏡膽道支架技術(shù)? 內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行[7]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）使用Olympus TJ-F240型十二指腸鏡（日本Olympus公司）。所有患者均行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。一旦造影成功，將直徑0.035英寸的導(dǎo)絲插入膽總管。一旦導(dǎo)絲越過病灶，便可以放置支架。支架大小根據(jù)腫瘤侵犯長度決定。必要時使用擴(kuò)張導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管，以方便支架置入。最后，經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流（ENBD）預(yù)防膽管炎。

1.2.3 圍手術(shù)期管理? 兩組均常規(guī)接受圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前禁食、靜脈輸液和術(shù)后適當(dāng)?shù)目股刂委?。如出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥則進(jìn)行必要的處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均接受隨訪，記錄并比較術(shù)后第3、7、及14天的總膽紅素。比較兩組的生存時間（治療開始直到死亡的時間）。記錄并比較兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥（住院期間發(fā)生）和晚期并發(fā)癥（出院后發(fā)生）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行分析。生存資料采用Kaplan Meier法比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽汁引流有效性比較

兩組患者在接受PTBS或者EBS術(shù)后，總膽紅素均出現(xiàn)下降趨勢，但兩組在第3、7及14天總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

EBS組早期并發(fā)癥共5例，包括膽管炎1例、ERCP后胰腺炎2例、膽道出血1例和支架移位1例;PTBS組早期并發(fā)癥共4例，包括膽道出血1例、膽漏2例和支架移位1例，兩組早期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

EBS組晚期并發(fā)癥7例，包括肝膿腫2例、膽管炎3例和支架堵塞2例;PTBS組晚期并發(fā)癥共5例，包括支架堵塞3例和膽管炎2例。兩組晚期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

支架堵塞、移位經(jīng)更換支架處理，其余并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組均無治療相關(guān)性死亡病例出現(xiàn)。

2.3 兩組生存情況比較

PTBS組平均生存時間為（10.64±2.90）個月，EBS組平均生存時間為（10.75±2.53）個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.1304，P=0.8969）。Kaplan Meier法比較兩組生存曲線，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

3 討論

大多數(shù)因梗阻性黃疸就診而被診斷為惡性梗阻的患者已不適合外科手術(shù)切除[8]。經(jīng)內(nèi)鏡支架膽道引流術(shù)、外科轉(zhuǎn)流手術(shù)和經(jīng)皮膽道穿刺引流術(shù)成為這些患者的主要姑息治療方法[9-10]。姑息治療的目的為減少全身并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。適當(dāng)?shù)墓孟⑿灾委煈?yīng)具有較低的近期并發(fā)癥率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥率和死亡率，且治療費用低、成功率高，并能快速緩解梗阻性黃疸，從而提高生存質(zhì)量、延長生存期[11]。

自上世紀(jì)70年代年Soehendra等[12-14]首次用姑息性膽道引流的研究以來，內(nèi)窺鏡逆行膽管引流術(shù)的治療效果已大大改善，經(jīng)過改良的大口徑金屬和覆膜金屬支架，有助于提高膽汁的排泄率和更長的持續(xù)通暢時間。隨機(jī)對照試驗比較內(nèi)鏡支架引流術(shù)對惡性梗阻性黃疸的姑息性手術(shù)轉(zhuǎn)流結(jié)果顯示，手術(shù)組有更高的手術(shù)相關(guān)的死亡率，而且手術(shù)組的主要并發(fā)癥也明顯多于內(nèi)鏡組[15-16]。經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流術(shù)（EBS）被視為不可切除的膽胰惡性腫瘤引起的膽道梗阻的治療選擇[17-19]。

對于不愿意或者無法通過手術(shù)根治性切除的晚期惡性梗阻性黃疸特別是累及肝門部膽管的胰腺癌患者，經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)（PTBS）是緩解黃疸的最有效的措施之一，不僅可快速降低黃疸，并能顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期[9]。大多數(shù)研究報道在膽管明顯擴(kuò)張時該技術(shù)成功率為95%～100%，在膽管擴(kuò)張不明顯時成功率為75%，在88%～96%的患者中可達(dá)到令人滿意的膽道減壓和引流效果，對部分肝臟行引流可改善整個肝功能[20-21]。在無肝硬化患者，只要有30%的肝實質(zhì)功能正常便可耐受化療。有研究發(fā)現(xiàn)在惡性梗阻性黃疸患者中，行經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)的患者總體中位生存期明顯長于內(nèi)鏡下支架置入術(shù)[22-23]。然而，這些不同的方法在不可切除胰腺癌所致黃疸的姑息性治療中的安全性、療效及對長期生存的優(yōu)略性尚不明確。

本研究中，兩組總膽紅素在術(shù)后第3、7、14天均顯著下降，但兩組間膽汁引流的有效性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），PTBS組平均生存時間為（10.64±2.90）個月，EBS組平均生存時間為（10.75±2.53）個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組早期并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)和內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)均可以作為不可切除胰腺癌所致黃疸的姑息治療，能有效引流膽道，減輕黃疸，并發(fā)癥少。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 顧杰，周衛(wèi)忠，施海彬，等.膽總管惡性梗阻性黃疸介入治療的預(yù)后因素分析[J].實用放射學(xué)雜志，2020，11（36）：1833-1836.

[2] 邢穎，劉洋，張洪義.肝門膽管癌致梗阻性黃疸的處理策略[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（6）：642-644.

[3] 金龍，鄒英華.梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入術(shù)專家共識（2018）[J].中國介入影像與治療學(xué)，2019， 16（1）：2-7.

[4] 黃忠華，石炳林，何傳果，等.惡性梗阻性黃疸治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（14）：169-172.

[5] 邢穎，張洪義.惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃的方式及必要性探討[J].中國醫(yī)刊，2019，54（7）：704-707.

[6] 姜靜華，陳靜婉.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的應(yīng)用及預(yù)后分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（4）：335-338.

[7] 黃平，張筱鳳，呂文，等.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入覆膜金屬支架治療惡性梗阻性黃疸[J].中華肝膽外科雜志，2019， 25（3）：189-193.

[8] 尹靖陽，楊慷.膽道惡性梗阻性疾病的非手術(shù)治療[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（3）：681-685.

[9] Ciambella CC，Beard RE，Miner TJ. Current role of palliative interventions in advanced pancreatic cancer[J]. World Journal of Gastrointestinal Surgery，2018，10（7）： 75-83.

[10] Cardillo N，Seible DM，F(xiàn)ero KE，et al. Clinical impact of local progression in pancreatic cancer[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network：JNCCN，2018， 16（6）： 711-717.

[11] Elshimi E，Morad W，Elshaarawy O，et al. Optimization of biliary drainage in inoperable distal malignant strictures[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy，2020，12（9）：285-296.

[12] Soehendra N，Rehner M，Zimmer R，et al. Endoscopic transpapillary cholangiography（author's transl）[J]. Medizinische Klinik，1975，70（21）：935-940.

[13] Puga M，Pallares N，Velasquez-Rodriguez J，et al. Endoscopic biliary drainage in unresectable biliary obstruction：The role of endoscopic ultrasound-guidance in a cohort study[J].Revista Espanola Deenfermedades Digestivas：Organo Oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva，2019，111（9）：683-689.

[14] Matsumoto K，Takeda Y，Onoyama T，et al.Endoscopic treatment for distal malignant biliary obstruction[J]. Annals of Translational Medicine，2017，5（8）：190.

[15] Shah SF，Hameed S，Aurakzai JK，et al. Comparison of biliary stenting and surgical bypass in palliative management of irresectable periampullary carcinoma[J]. Journal of Ayub Medical College，Abbottabad：JAMC，2018，30（1）：30-33.

[16] Ma KW，Chan ACY，She WH，et al. Efficacy of endoscopic self-expandable metal stent placement versus surgical bypass for inoperable pancreatic cancer-related malignant biliary obstruction：A propensity score-matched analysis[J]. Surgical Endoscopy，2018，32（2）：971-976.

[17] Dumonceau JM，Tringali A，Papanikolaou IS，et al. Endoscopic biliary stenting：Indications，choice of stents，and results：European society of gastrointestinal endoscopy （ESGE） clinical guideline-updated October 2017[J]. Endoscopy，2018，50（9）：910-930.

[18] Nabi Z，Reddy DN.Endoscopic palliation for biliary and pancreatic malignancies：Recent advances[J].Clinical Endoscopy，2019，52（3）：226-234.

[19] Lee TH，Moon JH，Park SH.Biliary stenting for hilar malignant biliary obstruction[J].Digestive Endoscopy：Official Journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society，2020，32（2）：275-286.

[20] Xia MX，Cai XB，Pan YL，et al. Optimal stent placement strategy for malignant hilar biliary obstruction：A large multicenter parallel study[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2020，91（5）：1117-1128，e1119.

[21] Poola S，Jampala N，Mudireddy P.Placement of palliative stent with guidance of a percutaneous transhepatic stent[J].Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports，2020，8：2 324 709 620 969 505.

[22] Pinol V，Castells A，Bordas JM，et al. Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction：Randomized clinical trial[J]. Radiology，2002，225（1）：27-34.

[23] Qi S，Yan H.Effect of percutaneous transhepatic cholangial drainag+radiofrequency ablation combined with biliary stent implantation on the liver function of patients with cholangiocarcinoma complicated with malignant obstructive jaundice[J]. American Journal of Translational Research，2021，13（3）：1817-1824.

（收稿日期：2021-04-16）