陳豐文，楊少春，歐陽(yáng)奕安，凌峻

（1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，萍鄉(xiāng) 337000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，贛州 341000）

顱骨修補(bǔ)術(shù)是常見的神經(jīng)外科手術(shù)，但也存在諸多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括顱內(nèi)血腫，感染等，但術(shù)后出現(xiàn)眼瞼下垂少見，本院收治2例顱骨修補(bǔ)術(shù)后致眼瞼下垂的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1，患者女性，51歲，因左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后4月于2020年10月入院。既往因顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)。體格檢查：神志清楚，對(duì)答如流。左側(cè)顱骨缺失狀態(tài)，顱壓不高。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院后完善相關(guān)檢查后行左側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)程順利。術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)眼瞼輕度水腫，后期眼瞼水腫逐漸消退，但眼瞼下垂，睜眼困難，額紋變淺。經(jīng)檢查患者雙眼無復(fù)視，無視力減弱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)敏感，眼球活動(dòng)自如，上眼瞼皮膚有皺褶。予以消腫康復(fù)等治療后出院，定期隨訪。出院3月后患者癥狀無好轉(zhuǎn)，返院行上眼瞼提拉術(shù)，手術(shù)效果良好(圖1A~D)。

病例2，患者女性，59歲，因動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后顱骨缺損1年余于2020年11月入院。體格檢查：神志清楚，構(gòu)音含糊。左側(cè)顱骨缺失狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口角左偏，伸舌右偏。左側(cè)肢體肌力正常，右上肢肌力II級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，四肢肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。入院后完善相關(guān)檢查后行左側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)程順利。患者術(shù)后神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，活動(dòng)自如，但左側(cè)眼瞼下垂，睜眼困難，額紋變淺。目前予以康復(fù)治療，定期隨訪觀察(圖2A~C)。

2 討論

各種原因?qū)е嘛B骨缺損達(dá)3 cm×3 cm以上且無肌肉覆蓋時(shí)，容易造成顱腦繼發(fā)性損傷，同時(shí)因顱內(nèi)壓不穩(wěn)定常引起頭痛，頭昏，惡心嘔吐等癥狀，出現(xiàn)顱骨缺失綜合癥。顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療顱骨缺失、恢復(fù)顱腦屏障的常見術(shù)式，無手術(shù)禁忌者常規(guī)3個(gè)月腦表面纖維結(jié)締組織膜致密后行顱骨修補(bǔ)術(shù)[1]，可改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能及有助于認(rèn)知功能的恢復(fù)，改善預(yù)后[2]。顱骨修補(bǔ)術(shù)本身難度不大，但也存在一定的并發(fā)癥，主要包括頭皮感染壞死、腦內(nèi)出血及硬膜外出血、癲癇發(fā)作、頭皮下積液、修補(bǔ)材料外露、腦脊液漏、鈦網(wǎng)松動(dòng)等[3]，也出現(xiàn)一些少見的并發(fā)癥如術(shù)后導(dǎo)致眉毛上揚(yáng)困難或假性缺氧性腦腫脹，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡[4]。但顱骨修補(bǔ)術(shù)后上眼瞼下垂少見。

眼瞼下垂主要有先天及后天兩大原因[5-6]，后天因素包括：外傷性或醫(yī)源性直接造成提上瞼肌斷裂、神經(jīng)癱瘓，限制了提上瞼肌的運(yùn)動(dòng)；由于眼瞼感染引起眼瞼長(zhǎng)期過度腫脹，提上瞼肌腱膜損傷失去彈性造成上瞼下垂；全身系統(tǒng)疾病中如重癥肌無力，上瞼下垂往往是首發(fā)臨床表現(xiàn)，其特點(diǎn)往往伴有或不伴眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙，可為單側(cè)或雙側(cè)；隨著年齡增長(zhǎng)，提上瞼肌老化，眼皮自然耷拉下來等。

本例患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)眼瞼下垂原因可能為患者顱骨缺損靠近眼眶上緣，上眼瞼是由提上瞼肌和Müller瞼板肌組成，提上瞼肌在蝶骨小翼，沿眶頂前行，于眶緣處形成白色腱膜，在瞼板后上方與眶隔融合，在第一次手術(shù)中可能引起了眼瞼腱膜損傷缺失，再次手術(shù)分離皮瓣過程中導(dǎo)致腱膜松弛，同時(shí)也可能損傷面神經(jīng)顳支導(dǎo)致眼眶周圍肌肉運(yùn)動(dòng)乏力，影響眼瞼上提。術(shù)后患者上眼瞼出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致眼瞼腱膜缺損或分離加重，從而出現(xiàn)上瞼下垂現(xiàn)象。目前對(duì)患者眼瞼下垂的治療尚無統(tǒng)一的方法，早期予以消腫康復(fù)治療，效果欠佳者可采取手術(shù)治療，包括經(jīng)眶隔小切口和小切口上瞼下垂修補(bǔ)術(shù)及眼瞼單純皮膚切除眼瞼成形術(shù)等[7]。病例1患者已行上眼瞼提拉術(shù)，效果良好。病例2患者目前正康復(fù)鍛煉，改善，后期繼續(xù)隨訪。

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)，已普及基層，但其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視，通過對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，從而采取積極的預(yù)防治療，可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，而達(dá)到更好更滿意的效果。

附錄：

圖1

圖2