郭艷紅，陶小華

（1.廬山市人民醫(yī)院藥劑科，廬山 332900；2.江西省皮膚病?？漆t(yī)院，南昌 330006）

固定性藥疹（Fixed Drug Eruption，F(xiàn)DE）是一種較罕見的藥物不良反應(yīng)，皮損一般好發(fā)于皮膚與黏膜相鄰部位。當(dāng)FDE發(fā)生在生殖器部位易被誤診為性病[1]。臨床上FDE常由多種藥物引起，及早確診并及時(shí)停用可疑致敏藥物，可有效控制癥狀，并有助于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。本文分享臨床藥師參與1例FDE病例診治經(jīng)過。

1 臨床資料

患者男，65歲，因龜頭出現(xiàn)紅斑、糜爛伴明顯的瘙癢及疼痛感18 h，于2021年7月4日來我院就診?；颊呒韧嘘P(guān)節(jié)型銀屑病史，近期因復(fù)發(fā)導(dǎo)致四肢小關(guān)節(jié)疼痛難忍，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予依托考昔60 mg/d口服治療，服藥約4 h后發(fā)現(xiàn)龜頭黏膜變紅，局部有明顯的癢痛不適。當(dāng)時(shí)患者未予重視，皮損范圍逐漸擴(kuò)大且表面出現(xiàn)了滲液，遂于14 h來我院就診。就診時(shí)龜頭與冠狀溝附近領(lǐng)圈狀紅斑，表面伴有糜爛、滲出。追問病史，患者曾于1個(gè)月前因關(guān)節(jié)型銀屑病發(fā)作口服依托考昔片60 mg一次，服藥6 d后于龜頭出現(xiàn)少許紅斑，伴輕微瘙癢，立即停藥，皮損5 d后自行消退。本次就診時(shí)體格檢查：系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)輕度紅腫，伴壓痛。?？茩z查：圍繞龜頭及冠狀溝附近邊界不清的片狀紅斑，邊緣輕微隆起，表面有少許滲液（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中WBC 11.2×109/L，N 72.2%，L 25.5%；CRP 50.2 mg/L；尿常規(guī)、肝腎功能、血糖均無異常。真菌涂片檢查陰性。

根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，擬診為：固定性藥疹（依托考昔可疑）；關(guān)節(jié)型銀屑病。主診醫(yī)師因缺乏依托考昔引起藥物不良反應(yīng)的診治經(jīng)驗(yàn)，故邀請臨床藥師會(huì)診。臨床藥師經(jīng)詢問病史，獲悉患者近兩次服用依托考昔均在龜頭同一部位出現(xiàn)類似皮損，有一定的潛伏期，推測依托考昔引發(fā)藥物不良反應(yīng)的可能性大，故同意臨床醫(yī)師診斷意見。治療建議：（1）首先立即停用依托考昔，如關(guān)節(jié)疼痛無法難忍，應(yīng)改用其他類型的止痛藥物如甲氨蝶呤片，禁用依托考昔及同類止痛藥；（2）按固定性藥疹處理推薦西替利嗪片10 mg qd、維生素C 0.2 tid口服抗過敏治療，考慮到創(chuàng)面有滲出及輕微糜爛，且血常規(guī)中WBC較高，應(yīng)取材做微生物培養(yǎng)，并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果決定是否使用抗生素；（3）在創(chuàng)面護(hù)理方面，鑒于皮損表面仍有少許滲出，可用氧化鋅軟膏收斂。本例患者在住院期間皮損逐漸消退，瘙癢及疼痛癥狀減輕，10d后痊愈出院。出院3個(gè)月后電話隨訪，患者自述龜頭皮損已消退，未再次發(fā)生，關(guān)節(jié)型銀屑病癥狀控制尚可。

2 討論

圖1 就診時(shí)龜頭皮損

依托考昔作為一種新開發(fā)的環(huán)氧化酶-2抑制劑，在發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用具有較高的選擇性，適用于控制各類型關(guān)節(jié)炎引起的癥狀[2]。起效快、持續(xù)時(shí)間長是該藥的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是可引起多種類型的藥疹，應(yīng)引起高度重視[3-5]。本例患者特點(diǎn)是第一次服用依托考昔6 d后龜頭才出現(xiàn)紅斑伴瘙癢，第二次服用該藥4 h后龜頭迅速出現(xiàn)類似皮損。臨床藥師經(jīng)閱讀藥品說明書及檢索相關(guān)文獻(xiàn)后，認(rèn)為患者最近2次口服依托考昔均出現(xiàn)類似皮損，首次發(fā)作潛伏期較長、癥狀較輕，再次發(fā)作時(shí)在相同部位出現(xiàn)類似皮損，且潛伏期較短而癥狀較重，故支持依托考昔致FDE診斷。當(dāng)然，要進(jìn)一步驗(yàn)證該藥與皮損的因果關(guān)系，還要進(jìn)一步開展口服激發(fā)試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)等檢測[1，6]。遺憾的是，本院尚未建立藥物激發(fā)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，故未開展。

鑒于依托考昔引起的藥物不良反應(yīng)較罕見，臨床藥師建議在使用前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥物說明書，詳細(xì)詢問患者既往用藥史，提前做好預(yù)防。在使用該藥期間，要密關(guān)注病情變化，警惕發(fā)生藥物不良反應(yīng)并及時(shí)采取應(yīng)對措施，有條件的情況下應(yīng)邀請臨床藥師進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診。需要提醒的是，中老年人代謝水平降低、易造成藥物蓄積有關(guān)，對這類人群在使用依托考昔時(shí)易引起藥物不良反應(yīng)[4]。此外，作為一種新藥，依托考昔在我國使用不久，需要積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)可能的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。