譚媛文，易婷，王麗

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科，萍鄉(xiāng) 337000）

Graves?。℅D）又名毒性彌漫性甲狀腺腫，與橋本甲狀腺炎（HT）均屬于免疫性甲狀腺的常見疾病，好發(fā)年齡均在30到50歲之間[1]。二者都以T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、產(chǎn)生甲狀腺的自身抗體為共同特征，但臨床表現(xiàn)卻完全不同，治療方法也不盡相同。超聲診斷具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)以及可重復(fù)性等諸多優(yōu)點(diǎn)，且通過回聲高低、形態(tài)邊界等超聲特點(diǎn)對(duì)甲狀腺疾病診斷具有較高價(jià)值[2]。本研究通過對(duì)研究對(duì)象予以彩色多普勒超聲檢查，進(jìn)而分析甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)在鑒別診斷GD與HT的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年8月到2021年8月收治的33例Graves病患者納為GD組，17例橋本甲狀腺炎患者納為HT組，另將48例甲狀腺正常者納為正常組，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為GD[3]、HT患者[4]；無甲狀腺疾病既往史與治療史；無合并其他甲狀腺疾?。换颊邔?duì)研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近一月有碘131藥物的服用史；患有神經(jīng)精神障礙或依從性差；妊娠期或哺乳期婦女。GD組中男13例，女20例，年齡24~47歲，平均年齡（36.47±2.11）歲，病程5～21個(gè)月，平均病程（14.88±3.04）個(gè)月；HT組男3例，女14例，年齡24～47歲，平均年齡（36.52±2.13）歲，病程5～20個(gè)月，平均病程（14.89±3.13）個(gè)月；正常組男18例，女30例，年齡25～37歲，平均年齡（33.14±2.31）歲。三組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 采用飛利浦IU ELite彩色多普勒超聲診斷儀，調(diào)節(jié)探頭頻率，囑患者仰臥，并將頸部暴露出來，涂上耦合劑后，利用二維超聲對(duì)患者甲狀腺的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)回聲進(jìn)行檢查，然后對(duì)患者甲狀腺的體積進(jìn)行測(cè)量，采用彩色多普勒超聲對(duì)患者甲狀腺內(nèi)部的血流分布進(jìn)行觀察（注：保證血流方向與取樣聲束的夾角小于60°），將甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)記錄下來。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察三組甲狀腺的體積和血流分布情況；（2）記錄三組在彩色多普勒超聲下的甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)[5]，具體包括：收縮期峰值流速Vmax、舒張末期最低流速Vmin以及阻力指數(shù)RI，比較三組的動(dòng)脈血流參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布者采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型分析超聲檢查結(jié)果與GD和HT的關(guān)系，作受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）分析各參數(shù)對(duì)GD和HT鑒別診斷價(jià)值，數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組甲狀腺體積和血流分布情況比較 正常組甲狀腺位置、形態(tài)、大小均正常，具有清晰的邊界和完整的包膜，實(shí)質(zhì)回聲中等且均勻分布，彩色多普勒顯示血流信號(hào)較少，呈斑點(diǎn)或線狀分布。GD組與HT組甲狀腺體積增大，形態(tài)較飽滿，邊界較清晰，包膜較完整，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)且分布較均勻，彩色多普勒顯示血流信號(hào)較多，呈“火海征”。

2.2 三組甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)比較 Vmax：GD組顯著高于正常組（P<0.05），HT組顯著高于正常組 （P＜0.05），GD組顯著高于HT組 （P<0.05）；Vmin：GD組顯著高于正常組（P＜0.05），HT組顯著高于正常組（P<0.05），GD組顯著高于HT組（P＜0.05）；RI：GD組與正常組、HT組與正常組、GD組與HT組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)（±s）

表1 三組甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)（±s）

注：*與正常組相比，P<0.05；#與GD組相比，P<0.05。

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2.3 Vmax和Vmin對(duì)GD和HT鑒別診斷價(jià)值 彩色多普勒超聲檢查顯示ROI灌注參數(shù)Vmax、Vmin及聯(lián)合診斷GD和HT患者的AUC為0.887、0.767和0.941，靈敏度為96.97%、66.67%和78.79%，特異度為70.59%、76.47%和94.12%。見表2與圖1。

3 討論

Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，屬于自身免疫性甲狀腺病，目前認(rèn)為該病除去遺傳和環(huán)境因素外，還可能與患者體內(nèi)產(chǎn)生的甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）有關(guān)[6]。橋本甲狀腺炎又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，該病也屬于自身免疫性甲狀腺病，是以自身甲狀腺組織作為抗原的慢性病[7，8]。GD和HT發(fā)病機(jī)制不盡相同，治療方法也大相徑庭，因此早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷具有重要意義[9]。

表2 V m a x和V mi n對(duì)G D和H T鑒別診斷價(jià)值

圖1 V m a x和V mi n對(duì)G D和H T鑒別診斷的ROC曲線

臨床上運(yùn)用二維超聲聲像圖對(duì)GD和HT進(jìn)行診斷時(shí)，發(fā)現(xiàn)二者均具有甲狀腺體積變大，邊界清晰，形態(tài)飽滿，包膜完整，實(shí)質(zhì)回聲變強(qiáng)且分布均勻等表現(xiàn)，運(yùn)用彩色多普勒診斷時(shí)可見二者均有明顯的血流信號(hào)和“火海征”，所以無論是二維還是彩色多普勒，僅依據(jù)圖像特征對(duì)這兩種疾病進(jìn)行鑒別診斷都頗有難度[10]。本研究通過應(yīng)用在彩色多普勒超聲下甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)來鑒別診斷GD與HT，取得了良好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，GD組與HT組患者的Vmax明顯高于正常組，且GD組Vmax顯著高于HT組，這說明GD組和HT組患者收縮期峰值流速快于正常組，GD組收縮期峰值流速快于HT組，這與于大汮[11]等人的研究結(jié)果基本一致。甲狀腺動(dòng)脈是供應(yīng)甲狀腺最主要的血管，Vmax能夠?qū)⒒颊呒谞钕俳M織血流灌注的狀態(tài)反映出來，Vmax越高，表示甲狀腺血流越多，GD組患者與HT組患者由于自身甲狀腺激素升高導(dǎo)致心率增快，血流更豐富，因此Vmax高于正常組，且HT組患者由于甲狀腺濾泡組織遭到破壞導(dǎo)致心血管活動(dòng)受到抑制，所以Vmax低于GD組[12-14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，GD組與HT組患者的Vmin明顯高于正常組，且GD組Vmin顯著高于HT組，這說明GD組和HT組患者舒張末期最低流速快于正常組，GD組舒張末期最低流速快于HT組，這與潘國(guó)強(qiáng)等人[15]的研究結(jié)果基本一致。Vmin能夠很好的反映處患者甲狀腺組織血流灌注狀態(tài)[16-18]，GD組患者由于自身甲狀腺細(xì)胞過分活躍，導(dǎo)致其間質(zhì)中不停生出大量血管，加上疾病本身病程較長(zhǎng)，血管腔會(huì)隨著時(shí)間不斷增大，血流灌注水平必然高于正常組，而HT患者由于甲狀腺激素分泌增加可刺激到甲狀腺腺體，加快腺體增生速度，導(dǎo)致病灶內(nèi)血管持續(xù)生長(zhǎng)，從而增強(qiáng)血液灌注，所以GD組和HT組Vmin高于正常組。另外，HT患者甲狀腺自身抗體被免疫系統(tǒng)攻擊，雖然未遭破壞的甲狀腺細(xì)胞可代償性釋放甲狀腺癌激素，刺激甲狀腺血管增生，但是血流量與灌注量依舊比不上GD患者[19-21]，因此HT組Vmin低于GD組。

目前臨床上對(duì)鑒別診斷Graves病與橋本甲狀腺炎應(yīng)用最多方式的是實(shí)驗(yàn)室檢查，但耗時(shí)較長(zhǎng)且不利于反復(fù)開展，隨著超聲檢查技術(shù)發(fā)展，不僅可直接觀察甲狀腺病灶形態(tài)，還可對(duì)血流灌注等病理生理信息進(jìn)行定量測(cè)量和分析，從而為疾病診斷提供客觀參考依據(jù)[22]。本研究作ROC曲線進(jìn)行分析Vmax和Vmin對(duì)GD和HT的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果顯示AUC分別為0.887和0.767，靈敏度分別為96.97%和66.67%，特異度分別為70.59%和76.47%，可見Vmax和Vmin對(duì)GD和HT鑒別診斷均有良好參考價(jià)值，但單獨(dú)應(yīng)用還存在一定不足，其原因可能與甲狀腺激素變化等因素對(duì)結(jié)果造成干擾有關(guān)，綜合應(yīng)用各項(xiàng)檢測(cè)參數(shù)有利于提升診斷效能。本研究結(jié)果顯示Vmax和Vmin聯(lián)合對(duì)GD和HT進(jìn)行鑒別診斷的AUC分別為0.887和0.767，靈敏度和特異度分別為78.79%和94.12%，診斷價(jià)值明顯提升，同時(shí)由于超聲檢查方便快捷，有利于提高診療效率，為及時(shí)采取合理治療措施提供參考。

綜上所述，將彩色多普勒超聲下甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)應(yīng)用到鑒別Graves病與橋本甲狀腺炎上，具有較好的參考價(jià)值。