黃玲

（萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院超聲科，萍鄉(xiāng) 337000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺局部異常增生引起的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率呈不斷升高趨勢，多見于40歲以上女性群體[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病隱蔽，早期無明顯的臨床特征，其病變性質(zhì)不同，有良性及惡性病變之分，不同病變的治療方法有所不同[2]。因此，及早診斷、準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)病變性質(zhì)對指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床治療具有重要價值。臨床研究發(fā)現(xiàn)，微鈣化灶及微血流是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的重要影像學(xué)特征[3]。超聲造影（CEUS）、灰階模式超微血流成像（mSMI）聯(lián)合超聲“螢火蟲”（Micro pure）是臨床為了提高微鈣化及細微血流檢出率而研發(fā)的熱門新技術(shù)?；诖?，本研究探討CEUS、mSMI聯(lián)合Micro pure對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年1月至2021年9月90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（90個結(jié)節(jié)）的臨床資料，所有患者均接受CEUS、mSMI及Micro pure，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。男性21例，女性69例；年齡26~70歲，平均（48.12±7.86）歲；病程4個月~6年，平均（2.36±0.53）年；結(jié)節(jié)最大直徑6~50 mm，平均（17.35±3.69）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均為單側(cè)單發(fā)；臨床資料完整；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神及認知功能嚴(yán)重損傷者；合并甲狀腺癌、甲狀腺激素治療史、甲狀腺手術(shù)史者；妊娠或哺乳期婦女；凝血功能嚴(yán)重損傷者。

1.2 方法 儀器選擇東芝醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀及PHILIPS EPIQ-7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.0~12.0 MHz，并配備東芝MicroPure軟件成像系統(tǒng)及mSMI成像系統(tǒng)軟件。叮囑患者平靜呼吸，同時取仰臥位，頭部充分后仰，暴露頸前區(qū)，對患者進行多角度、全方位的甲狀腺常規(guī)超聲檢查。CEUS：在結(jié)節(jié)最佳切面固定探頭，經(jīng)肘正中靜脈團注2.4 mL聲諾維造影劑，隨后5 mL生理鹽水沖管，同時啟動造影模式存2 min動態(tài)圖。mSMI：選擇結(jié)節(jié)最佳切面，并啟動mSMI條件，調(diào)整彩色標(biāo)尺量程（彩色速度為1.5 cm/s），確?？梢郧逦@示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血流，同時選取血流顯示最佳圖像，保存并分析最佳靜態(tài)和動態(tài)圖像。Micro pure：使用MicroPure技術(shù)觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)多個切面內(nèi)部情況，同時記錄有無微鈣化灶，有微鈣化灶者繼續(xù)觀察去分布及大小情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考評分法[5]擬定。良性結(jié)節(jié)造影征象：均勻增強，等或高增強，增強后形態(tài)規(guī)整、邊界清晰，增強包膜完整；惡性結(jié)節(jié)造影征象：不均勻增強，低增強，增強后形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰，增強包膜不完整。具有良性征象每項特征減1分，具有惡性征象每項特征加1分，結(jié)節(jié)得分＜1分歸為良性，結(jié)節(jié)得分≥1分 的歸為惡性。

1.3.2 mSMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Adler等[6]制定標(biāo)準(zhǔn)：惡性結(jié)節(jié)mSMI表現(xiàn)為內(nèi)部微血管無序、分布不均勻、周圍微血管中斷或周圍血管豐富而內(nèi)部血管稀少；良性結(jié)節(jié)mSMI表現(xiàn)為內(nèi)部微血管均勻分布、周圍完整微血管或周邊及內(nèi)部血管均豐富。

1.3.3 Micropure診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Ciledag等[7]提出的Micropure成像診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)微鈣化者診斷為惡性，未發(fā)現(xiàn)微鈣化者診斷為良性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算CEUS、mSMI聯(lián)合Micro pure對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)33例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)57例。見表1。

表1 患者術(shù)后病理結(jié)果

2.2 CEUS、mSMI及Micro pure診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照 CEUS診斷結(jié)果顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)37例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)53例；mSMI診斷結(jié)果顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)33例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)57例；Micro pure診斷結(jié)果顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)36例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)54例。見表2。

2.3 CEUS、mSMI及Micro pure對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能 CEUS、mSMI聯(lián)合Micro pure診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為96.97%高于CEUS、mSMI、Micro pure單 獨 診 斷 的78.79%、75.76%、81.82%（χ2=5.121、6.304、3.995，P＜0.05）。見表3。

3 討論

常規(guī)超聲通過觀察甲狀腺征象鑒別結(jié)節(jié)良惡性，但部分良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲圖像會出現(xiàn)交叉重疊，易造成漏診及誤診[8]。病理組織檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，細針穿刺細胞學(xué)檢查也逐漸用于臨床診斷，但其屬于有創(chuàng)性檢查，不僅會損傷組織，也會增加患者的不適感。因此，提高超聲無創(chuàng)診斷的準(zhǔn)確度對臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有重要意義。

表2 C E US、m SMI及M i c ro p u r e診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照

表3 C E US、m SMI及M i c ro p u r e對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

有研究報道，甲狀腺惡性病變與甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化灶存在相關(guān)性，微鈣化灶對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷特異度[9]。常規(guī)超聲由于病灶鈣化點較小或被背景噪聲信號掩蓋而無法顯示所有微鈣化灶。CEUS使用較低的發(fā)射頻率及機械指數(shù)，通過SonoVue微泡顯影微循環(huán)內(nèi)血流信號，實時顯示造影強化過程，彌補常規(guī)超聲無法顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流狀況的缺陷。但有研究發(fā)現(xiàn)，CEUS受患者脈搏波動、呼吸和空間分辨力的影響，對直徑不超過10 mm的病灶無法完全顯示，易引起漏診及誤診[10]。mSMI經(jīng)計算及測量后可區(qū)分血流信息及組織運動噪聲，有利于改善低速血流的顯示率，具有空間分辨率高、成像效果好、運動偽像少等特點[11]。mSMI通過血流顯像使周圍正常甲狀腺組織與結(jié)節(jié)形成界限，彌補了CDFI的不足，從而能顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)更多的微小血管，有利于判斷病灶有無侵犯周圍組織，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供診斷依據(jù)。本研究采用mSMI鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，存在漏診及誤診，分析原因可能為：①結(jié)節(jié)周圍存在炎性浸潤；②結(jié)節(jié)存在出血壞死囊變；③病灶相對較小，對周圍正常組織的侵襲顯示不明顯。Micro pure通過特殊的濾波及信號處理，提取高回聲微結(jié)構(gòu)并增加可視度，進而顯示常規(guī)超聲無法顯示的微鈣化灶，為進一步判斷結(jié)節(jié)良惡性病變提供參考[12]。本研究結(jié)果顯示，Micro pure顯示部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)同樣存在“微鈣化”，本研究認為這些“微鈣化”是結(jié)節(jié)膠質(zhì)沉積而造成的微小點狀強回聲。可見，雖然Micro pure對微鈣化灶具有良好的診斷敏感度，但其無法區(qū)分膠質(zhì)沉積及微鈣化，單獨使用存在一定局限性。本研究結(jié)果顯示，CEUS、mSMI及Micro pure聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度高于CEUS、mSMI、Micro pure單獨診斷，提示CEUS、mSMI、Micro pure聯(lián)合診斷能夠互補優(yōu)缺點，提高了對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感度。

綜上所述，CEUS、mSMI、Micro pure在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別中具有良好的診斷效能，三者聯(lián)合診斷有利于提高敏感度，可用于指導(dǎo)臨床鑒別。