劉桂蓮，易繼群，湯利萍，聶愛萍，黃嬌，齊一澍，龔星

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，南昌 330000）

目前，絕大多數(shù)醫(yī)院開展的泌尿外科相關(guān)內(nèi)鏡診療活動仍需進入手術(shù)室并在全麻下進行，但隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的累積，泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)逐漸可以在門診完成，患者無需進入手術(shù)室接受全身麻醉，避免了患者經(jīng)歷全麻前的準(zhǔn)備及全麻后復(fù)蘇期，因而加快了患者的康復(fù)進程，有效減少了患者的住院時間和住院費用，符合快速康復(fù)的理念[1-2]。包括我院在內(nèi)的多家醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)了膀胱鏡室門診以進行膀胱鏡操作，但現(xiàn)有的膀胱鏡門診功能單一，設(shè)備簡單，無法承擔(dān)其他種類的泌尿外科內(nèi)鏡診療功能，不能滿足臨床的實際需求。2020年10月，我院在現(xiàn)有膀胱鏡室門診的基礎(chǔ)上，按照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計開設(shè)泌尿外科內(nèi)鏡診療中心，開展各類泌尿外科內(nèi)鏡診療活動，加快患者的就診和治療，取得了良好的效果。

1 膀胱鏡室的存在問題

膀胱鏡檢查是泌尿外科最常見的檢查之一，其主要應(yīng)用于下尿路疾病及某些上尿路疾病的診斷。但為滿足膀胱鏡檢查而設(shè)立的膀胱鏡室，已經(jīng)無法滿足臨床診療的實際需求。傳統(tǒng)的膀胱鏡室功能單一，設(shè)備簡單，只能進行膀胱鏡檢查操作，而對于包括尿流動力學(xué)檢查、尿流率檢查、傷口換藥拆線等在內(nèi)的泌尿系統(tǒng)相關(guān)檢查和操作則分去病房和門診換藥室完成，導(dǎo)致泌尿外科患者就診分散、相關(guān)操作?？菩圆粡姟Ｍ瑫r，膀胱鏡是一種嚴(yán)格無菌的醫(yī)療設(shè)備[3]，需在手術(shù)室或達到潔凈手術(shù)室環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)的操作室內(nèi)進行。然而，門診環(huán)境下設(shè)立的膀胱鏡室由于環(huán)境限制，常常無法達到院感監(jiān)測的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。并且嘈雜、缺乏獨立診室的門診環(huán)境，導(dǎo)致診療操作的隱私性較差，也加劇了患者就診時的緊張情緒，不利于檢查的順利完成。

2 手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)泌尿外科內(nèi)鏡診療中心的設(shè)立

2.1 診療中心布局設(shè)置 為滿足泌尿外科相關(guān)內(nèi)鏡操作的無菌要求，提升泌尿外科門診操作的?？菩院透纳苹颊叩木驮\體驗，泌尿外科內(nèi)鏡診療中心嚴(yán)格按照醫(yī)院門診部的要求和普通手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)進行組織建制和設(shè)置，劃分為以下7個區(qū)。①患者等候區(qū)：設(shè)置多排靠背扶椅供患者和家屬等待，通過智能叫號機器和大屏幕，有序安排患者就診和等候；②三通道：設(shè)置工作人員、患者和污物通道，減少接觸和交叉污染；③手術(shù)間：設(shè)置4間手術(shù)間，手術(shù)間全部按照普通手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)進行設(shè)施配備和建設(shè)：1號手術(shù)間的主要功能是完成更換敷料、檢查傷口、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿灌注以及更換各類引流管的操作；2號手術(shù)間的主要功能是進行膀胱鏡、輸尿管鏡檢查及操作；3號手術(shù)間的主要功能是完成包皮環(huán)切等門診手術(shù)；4號手術(shù)間的主要功能是完成各類住院患者日間手術(shù)。根據(jù)每個手術(shù)間的功能不同，配備不同的醫(yī)療器械，包括奧林巴斯影像系統(tǒng)、STORZ影像系統(tǒng)、好克影像系統(tǒng)，日立彩超兩臺、科醫(yī)人百瓦鈥激光一臺，以及足量各種型號的輸尿管鏡、膀胱鏡、膀胱軟鏡、精囊鏡等；④麻醉復(fù)蘇室：配備4個麻醉復(fù)蘇床車，按手術(shù)室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分為內(nèi)車和外車，內(nèi)車將病人運送進出手術(shù)間，但不離開診療中心；外車可推出診療中心接送患者，但不進入手術(shù)間，患者在麻醉復(fù)蘇室更換床車；⑤外科洗手間：設(shè)置一個外科洗手間，以供工作人員術(shù)前術(shù)后洗手；⑥工作人員工作區(qū)：在工作人員通道內(nèi)設(shè)置工作區(qū)，以供工作人員學(xué)習(xí)和工作；⑦尿流動力學(xué)檢查室：設(shè)置專門尿流動力學(xué)檢查室，配備萊博瑞TDOC尿流動力學(xué)檢測儀，為患者提供安靜、整潔的檢查環(huán)境。診療中心單獨配電和空氣凈化流通系統(tǒng)，不與醫(yī)院門診配電和空調(diào)系統(tǒng)相通。同時在診療中心信息系統(tǒng)中配有院內(nèi)會診系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會診設(shè)備，便于院內(nèi)外多學(xué)科會診。

2.2 人員構(gòu)成和開診時間 診療中心人員包括泌尿外科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生1名，輪轉(zhuǎn)周期為1年；醫(yī)生資質(zhì)為主治醫(yī)師及以上，具有5年以上的泌尿外科從業(yè)經(jīng)驗；出診護士2名，護士資質(zhì)為主管護士及以上，具有10年以上泌尿外科工作經(jīng)驗。開診時間為周一至周五，分時段預(yù)約進行前列腺穿刺術(shù)、包皮環(huán)切手術(shù)、尿動力學(xué)檢測和各類日間手術(shù)，膀胱鏡檢查患者隨來隨做?；颊呖赏ㄟ^現(xiàn)場門診掛號、網(wǎng)上預(yù)約掛號和簡易門診單獨掛號的方式掛號就診。

2.3 管理制度 參照醫(yī)院門診管理制度和手術(shù)室管理制度建立泌尿外科內(nèi)鏡診療中心管理制度，包括泌尿外科內(nèi)鏡診療中心醫(yī)師職責(zé)、泌尿外科內(nèi)鏡診療中心護士職責(zé)、泌尿外科內(nèi)鏡診療中心管理制度、泌尿外科內(nèi)鏡診療中心患者標(biāo)本管理制度、泌尿外科手術(shù)室護理管理制度、膀胱鏡檢查操作流程、輸尿管鏡手術(shù)配合流程、PCNL手術(shù)配合流程、內(nèi)鏡中心消毒滅菌制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物分類目錄等。建立績效考核與評價標(biāo)準(zhǔn)，包括工作人員的滿意度、工作數(shù)量與工作質(zhì)量。滿意度包括患者對工作人員的滿意度和投訴情況；工作數(shù)量和質(zhì)量包括接待操作和手術(shù)量、護理文書書寫情況和發(fā)生護理不良事件情況。診療中心還每月組織學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識和操作技能，安排季度理論考核和年度科研成果考核。由護理部與門診部按照以上標(biāo)準(zhǔn)督查泌尿外科內(nèi)鏡診療中心。

3 工作內(nèi)容

3.1 膀胱灌注 膀胱灌注是膀胱癌常用的化療方式，可作為膀胱癌術(shù)后的的輔助治療或者單獨治療[4]。我中心根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會制定的膀胱內(nèi)灌注操作治療規(guī)范進行膀胱灌注操作，告知患者灌注后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和可采取的相應(yīng)管理方法，并對患者進行健康指導(dǎo)，注重提高患者的自我管理能力。膀胱灌注的整個治療時間往往較長，多次插管和灌注產(chǎn)生的較高醫(yī)療費用和治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)會導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面的心理癥狀，甚至影響患者的治療依從性[5]。因此，在進行灌注操作時需對患者進行心理護理，耐心解答患者的問題，排解患者的不良情緒。

3.2 包皮環(huán)切術(shù) 診療中心使用一次性切割吻合器行包皮環(huán)切術(shù)，相對于傳統(tǒng)的包皮手術(shù)，其操作更加簡單易行，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、切口整齊美觀、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[5-6]。在術(shù)后一天診療中心會為患者提供換藥，并告知患者傷口無需拆線，縫合釘會在半個月后自行脫落。

3.3 尿動力學(xué)檢查 尿動力檢查是泌尿外科常見的診斷檢查方法之一，對泌尿外科功能性疾病及器質(zhì)性疾病具有診斷價值[7]。我中心配備萊博瑞TDOC尿流動力學(xué)檢測儀，對前列腺增生、各類尿失禁等下尿路功能障礙疾病提供診斷依據(jù)。

3.4 膀胱、輸尿管鏡相關(guān)檢查 診療中心延續(xù)了膀胱鏡室的工作內(nèi)容，繼續(xù)開展膀胱鏡檢查，內(nèi)容包括對膀胱腫瘤的患者行電子膀胱鏡以檢查膀胱內(nèi)情況，對于感染性腎結(jié)石患者行經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架置入術(shù)以引流膿液等。在此基礎(chǔ)上，我中心還開展了輸尿管鏡的相關(guān)工作，例如輸尿管鏡下異物取出術(shù)和輸尿管探查術(shù)等，可對輸尿管結(jié)石、輸尿管息肉等疾病進行有效快速診斷和治療。

3.5 前列腺穿刺術(shù) 前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢在臨床上使用最為廣泛[8]。我中心開展前列腺穿刺術(shù)有專職人員負(fù)責(zé)，專職人員熟練掌握前列腺活檢指針、穿刺流程和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等知識。

3.6 日間手術(shù) 我中心開展各類泌尿系日間手術(shù)，主要包括經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石鈥激光碎石、經(jīng)尿道輸尿管鏡輸尿管結(jié)石鈥激光碎石、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡腎囊腫鈥激光去頂術(shù)、尿道中段懸吊術(shù)（TVTS)、腎穿刺造瘺、膀胱造瘺、膀胱結(jié)石鈥激光碎石等。日間手術(shù)均在局麻下進行，患者可通過預(yù)約掛號前來就診。

4 效果評價

自2020年10月開診至2021年12月31日，泌尿外科內(nèi)鏡診療中心共接診患者7792人次。其中膀胱鏡相關(guān)檢查治療1692人次，輸尿管鏡相關(guān)檢查治療2520人次，包皮環(huán)切術(shù)450人次。日間手術(shù)共完成658臺，其中四級手術(shù)195臺，三級手術(shù)409臺，二級手術(shù)54臺。尿流動力學(xué)檢測290人次，尿流率檢查314人次，膀胱灌注643人次，尿道狹窄擴張180人次，其他項目1045人次。

本研究利用PASS 25軟件計算樣本量，取α=0.01，power=0.95，考慮20%的數(shù)據(jù)無效率，至少選擇180位患者的數(shù)據(jù)進行效果分析。分析結(jié)果顯示，所有在診療中心進行的手術(shù)均采用局部麻醉的方式，與傳統(tǒng)全麻相比，局部麻醉下行手術(shù)的時間大大縮短，由原先的1～2小時縮短至20～60分鐘即可完成。麻醉方式的改變不僅縮短了患者的手術(shù)時間，降低了患者承擔(dān)的醫(yī)療費用，還避免了患者經(jīng)歷麻醉復(fù)蘇期，減少了患者的住院天數(shù)，患者可以隨做隨走，如情況允許部分患者可當(dāng)天出院。見表1。

表1 診療中心日間局麻手術(shù)與傳統(tǒng)麻醉手術(shù)信息對比

運行期間，診療中心成為國內(nèi)第三家科醫(yī)人激光醫(yī)學(xué)院基地。目前已經(jīng)開展了兩期?？茖W(xué)習(xí)班，共10名學(xué)員，學(xué)員來自全國各地。同時，診療中心還多次接待了多名省內(nèi)外專家的參觀，并獲得了一致的好評與稱贊。

5 討論

泌尿外科內(nèi)鏡診療中心的成立將各類泌尿外科相關(guān)操作匯總于一區(qū)，由泌尿外科?？迫藛T完成，保證了操作的專業(yè)性。傳統(tǒng)的泌尿外科碎石術(shù)、膀胱造瘺術(shù)、腎穿刺造口術(shù)等通常在全麻下進行，手術(shù)時間約為1~2小時，住院日數(shù)為3~5天。但隨著技術(shù)的進步和發(fā)展，這些手術(shù)在局麻下也可進行。根據(jù)診療中心日間局麻手術(shù)數(shù)據(jù)顯示，日間局麻手術(shù)的手術(shù)時常平均為55分鐘，相比于傳統(tǒng)局麻手術(shù)的77分鐘，手術(shù)時常大大縮短。這不僅減少了患者的手術(shù)時間，減少了手術(shù)風(fēng)險，還可以增加科室的手術(shù)量和醫(yī)生的工作效率，提高診療中心和科室的資源利用率。相較于全身麻醉，局部麻醉的麻醉方式無需術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，這減少了患者的術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和時間，可做到患者提前預(yù)約，隨來隨做。同時，局部麻醉還避免了患者經(jīng)歷麻醉復(fù)蘇期，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患者住院時間，如情況允許患者可手術(shù)當(dāng)天出院。其他不同麻醉方式的對比研究結(jié)果也證明了局麻的優(yōu)勢，在手術(shù)效果無差別和技術(shù)條件支持的基礎(chǔ)上，選擇局部麻醉下行手術(shù)意味著更小的麻醉風(fēng)險、更低的成本、更短的住院時間和更高效地利用醫(yī)療資源[9]。另外，診療中心的建立承擔(dān)了一部分的手術(shù)任務(wù)，有效分散了手術(shù)室的的工作量，也為其他科室留出了更多的手術(shù)室資源。

值得注意的是，泌尿外科診療中心開展的日間局麻手術(shù)患者在手術(shù)過程中是清醒的，由于陌生環(huán)境、手術(shù)室嘈雜聲音的刺激以及對手術(shù)效果的擔(dān)憂，可能使患者產(chǎn)生焦慮和不適感[10]，從而可能導(dǎo)致患者手術(shù)不耐受，甚至中止手術(shù)。因而，在局麻下行手術(shù)時，應(yīng)更加關(guān)注患者心理狀態(tài)和不適感的護理。先前的研究結(jié)果顯示，音樂療法可以有效緩解術(shù)中患者的焦慮和不適，使手術(shù)順利進行[11-12]；除此之外，藥物鎮(zhèn)靜、視聽干擾、術(shù)前按摩等其他的干預(yù)方式也可緩解局麻手術(shù)患者的焦慮與不適體驗[13-14]，但這些干預(yù)都是其他領(lǐng)域的探索研究，目前尚無其在泌尿外科局麻手術(shù)中的應(yīng)用報道，干預(yù)方法缺乏本?？频奶禺愋?，這些方法在泌尿外科日間局麻手術(shù)中應(yīng)用的有效性也值得更多研究探索。

6 小結(jié)

泌尿外科內(nèi)鏡診療中心的構(gòu)建，高效提高了泌尿外科的相關(guān)診療操作的專科性，改善了病人就醫(yī)體驗，降低了病人住院時間和醫(yī)療費用；同時優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，提升了治療效率，實現(xiàn)了醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。但目前泌尿外科內(nèi)鏡診療中心的開設(shè)尚存在一些不足之處，首先，診療中心的工作定位、資源配置等均為由我院自行規(guī)定，未形成統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；其次，門診沒有固定的醫(yī)生坐診，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生需要承擔(dān)部分病房工作及門診管理工作，崗位職責(zé)定位不明確，造成了一定的角色沖突。相信隨著業(yè)務(wù)量的增加和人員的擴增，通過不斷總結(jié)經(jīng)驗，在未來實踐中不斷完善各個環(huán)節(jié)，可探索出泌尿外科內(nèi)鏡診療中心運行的最佳模式，并形成具有一定代表性的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療服務(wù)細(xì)致、精準(zhǔn)，達到醫(yī)療資源利用最大化。