陳思璇

（閩西職業(yè)技術(shù)學(xué)院 福建龍巖 364000）

冠心病是一種發(fā)病急、進展快、病死率高的心臟疾病，是由冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)血管狹窄或阻塞，進而造成心肌缺血、缺氧或壞死的疾病，以胸悶、胸痛等為典型癥狀[1]。目前臨床治療冠心病以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）為主要方案，可有效擴張冠狀動脈，恢復(fù)心肌供氧供血，緩解臨床癥狀，但PCI 可對血管內(nèi)皮完整性造成破壞，降低動脈斑塊穩(wěn)定性，局部易形成血栓造成支架內(nèi)再狹窄，可再次誘發(fā)心血管不良事件（MACE）[2~3]。因此，冠心病患者 PCI 術(shù)后抗栓治療十分必要。以往多采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷作為PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療方案，但氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用不可逆，且藥效發(fā)揮效率較低，不利于血小板功能的改善[4]。近年來，部分學(xué)者指出采用替格瑞洛替代氯吡格雷可取得較好的抗栓效果[5]。本研究回顧性分析了94 例接受PCI 術(shù)治療的冠心病患者病歷資料，探討阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛在冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后應(yīng)用的效果，及對患者炎癥反應(yīng)等的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021年12 月收治的接受PCI 術(shù)治療冠心病患者94 例的病歷資料，根據(jù)藥物治療方案不同分為A 組（46 例）和 B 組（48 例）。A 組男、女分別為 24 例、22 例；年齡 55~82 歲，平均（68.56±5.53）歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓及高脂血癥分別為13 例、18 例、14例；疾病類型：急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛分別為26 例、7 例、13 例；平均支架數(shù)（1.85±0.46）個；平均支架長度（22.67±2.49）mm。B組男、女分別為 25 例、23 例；年齡 56~82 歲，平均（68.80±5.62）歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕杭案咧Y分別為 14 例、16 例、15 例；疾病類型：急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛分別為24 例、8 例、16 例；平均支架數(shù)（1.81±0.44）個；平均支架長度（22.58±2.40）mm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準（202100152 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準[6]，且經(jīng)冠狀動脈造影確診；均為首次接受PCI 手術(shù)治療；術(shù)后預(yù)計生存期＞6 個月。（2）排除標準：對本研究藥物過敏者；合并血液系統(tǒng)疾病者；治療前接受過抗凝或抗血小板聚集治療者；合并惡性腫瘤者；合并心房顫動等其他心臟疾病者；合并消化道出血等出血性疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者接受標準化流程PCI 術(shù)，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作，植入支架為第二代藥物洗脫支架。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)治療，包括降壓、調(diào)脂、擴張冠狀動脈等。術(shù)后A 組采用阿司匹林腸溶片（國藥準字H20113013）+硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20120035）治療。阿司匹林腸溶片首次負荷劑量300 mg，維持劑量 100 mg，1 次/d；硫酸氫氯吡格雷片首次負荷劑量300 mg，維持劑量75 mg，1 次/d。B 組采用阿司匹林腸溶片+替格瑞洛片（國藥準字H20184165）治療，阿司匹林腸溶片用法、用量同A組。替格瑞洛片首次負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，2 次/d。兩組均連續(xù)治療6 個月。

1.4 觀察指標 （1）血小板功能：于治療前、治療6個月后采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，采用血小板聚集分析儀測定血小板聚集率（MPAR），通過抗血小板聚集治療監(jiān)測系統(tǒng)測定P2Y12 反應(yīng)單位（PRU）。（2）凝血功能：采用全自動血凝分析儀測定凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）。（3）炎癥反應(yīng)指標：通過酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。（4）MACE 發(fā)生率：包括血運重建、缺血性卒中、非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭等。（5）出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況：出血事件包括皮膚瘀血、便血、尿血、牙齦出血；不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、頭暈、皮疹等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MACE 發(fā)生率比較 B 組MACE 發(fā)生率為12.50%，低于A 組的30.43%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組MACE 發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組血小板功能比較 兩組治療后MPAR、PRU 水平均較治療前降低，且B 組低于A 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組血小板功能比較（）

表2 兩組血小板功能比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n MPAR（%） PRU（U）治療前A 組B 組46 48 t P治療后A 組B 組46 48 t P 68.54±5.83 68.19±5.96 0.288 0.774 42.56±4.75*35.69±4.02*7.581 0.000 241.06±18.63 240.71±19.11 0.090 0.928 134.09±14.57*121.28±13.66*4.399 0.000

2.3 兩組凝血功能比較 兩組治療后TT、PT、APTT 水平均較治療前升高，且治療后B 組TT 水平高于 A 組，但 PT、APTT 水平低于 A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能比較（s，）

表3 兩組凝血功能比較（s，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n TT PT APTT治療前A 組B 組46 48 t P治療后A 組B 組46 48 t P 5.61±0.88 5.50±0.93 0.589 0.558 12.77±1.56*15.91±1.83*8.935 0.000 11.24±2.05 11.37±1.99 0.312 0.756 14.51±2.24*12.42±2.10*4.669 0.000 25.87±3.53 26.16±3.46 0.402 0.688 30.73±4.37*28.66±4.00*2.397 0.019

2.4 兩組出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組和B 組出血事件發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率均相當（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組炎癥反應(yīng)指標比較 兩組治療后血清TNF-α、IL-6、CRP 水平均較治療前降低，且 B 組低于 A 組（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組炎癥反應(yīng)指標比較（）

表5 兩組炎癥反應(yīng)指標比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）治療前A 組B 組46 48 t P治療后A 組B 組46 48 t P 5.97±0.84 6.01±0.89 0.224 0.823 4.87±0.74*2.25±0.63*18.510 0.000 46.24±9.50 46.82±9.41 0.297 0.767 30.67±7.54*22.26±6.63*5.749 0.000 10.79±1.79 11.04±1.68 0.698 0.487 9.24±1.33*5.98±0.73*14.814 0.000

3 討論

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是冠心病患者PCI 術(shù)后抗血小板聚集標準用藥方案，阿司匹林可對血小板凝聚、釋放起到有效的抑制作用，阻礙血小板過度活化，預(yù)防血栓形成，且該藥不良反應(yīng)較少，安全性較高[7]。氯吡格雷屬二磷酸腺苷（ADP）抑制劑，可選擇性抑制血小板受體結(jié)合ADP，降低血小板膜糖蛋白活性，進而抑制血栓烷的合成，阻止血小板聚集[8]。但氯吡格雷藥效發(fā)揮的前提是其被細胞色素P450酶激活并與血小板P2Y12 特異性結(jié)合，藥效發(fā)揮時間較長，且細胞色素P450 酶是肝臟代謝酶，患者由于肝代謝存在個體差異，導(dǎo)致藥效存在一定差異，部分患者因肝臟條件較差，致使阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的用藥效果不佳[9]。

替格瑞洛屬ADP 受體拮抗劑，可促使ADP 結(jié)合P2Y12 受體對血小板膜ADP 受體的表達產(chǎn)生抑制作用，進而發(fā)揮抗血小板聚集的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MPAR、PRU 水平均較治療前降低，且 B 組低于 A 組；治療后兩組 TT、PT、APTT水平均較治療前升高，且B 組治療后TT 水平高于A 組，但 PT、APTT 水平低于 A 組，提示阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可有效改善PCI 術(shù)后冠心病患者血小板功能和凝血功能。究其原因在于，相比氯吡格雷，替格瑞洛無須經(jīng)肝臟代謝酶進行生物轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮藥效，不僅藥效起效快，且藥效不受肝臟因素影響[11]。氯吡格雷對血小板受體與ADP 結(jié)合的抑制作用是不可逆的，而替格瑞洛對于ADP 受體的作用具有可逆性，患者停藥后血小板功能可較快恢復(fù)，對血小板功能影響相對較小。

PCI 術(shù)后由于支架的植入對血管產(chǎn)生機械性擠壓，可對血管內(nèi)膜造成一定損傷，進而誘導(dǎo)、加重局部炎癥反應(yīng)，刺激機體釋放TNF-α、IL-6 等大量致炎因子[12~13]。而致炎因子的過度釋放促使大量氧自由基生成，對血管內(nèi)皮功能造成損傷，致使血小板過度活化，增加MACE 風(fēng)險[14~15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清 TNF-α、IL-6、CRP 水平均較治療前降低，且 B 組低于 A 組；B 組 MACE 發(fā)生率較 A 組低，提示阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可有效抑制患者PCI 術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低MACE 發(fā)生風(fēng)險。原因可能與以下兩點有關(guān)：（1）P2Y12 受體在炎癥細胞表面有分布，參與炎癥細胞的激活與遷移過程，而替格瑞洛可對P2Y12 受體產(chǎn)生抑制作用，進而起到抗炎作用，改善血管內(nèi)皮功能，改善血液微循環(huán)。（2）腺苷是一種內(nèi)源性抗炎物質(zhì)，可有效改善緩激肽、組胺造成的血管通透性，抑制IL-6，并可通過對粒細胞表面A2a 受體產(chǎn)生作用減少氧自由基的釋放。替格瑞洛藥物作用機制與腺苷的攝取有關(guān)，替格瑞洛可提高腺苷水平，增加冠狀動脈血流量，進而減少血管內(nèi)皮功能損傷，減輕炎癥反應(yīng)。綜上所述，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可有效改善PCI 術(shù)后冠心病患者血小板功能和凝血功能，并可抑制炎癥反應(yīng)，在不增加出血及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的前提下降低MACE 發(fā)生風(fēng)險。