黃小榮 熊克輝 涂書畫

（福建省福鼎市醫(yī)院普外科一區(qū) 福鼎 355200）

乳腺癌是一種惡性腫瘤，女性是高發(fā)人群，在臨床較為常見，對女性的身心健康造成了嚴(yán)重不良影響[1]。在全世界范圍內(nèi)，在女性癌癥死亡的原因中，乳腺癌位居第一位。國際癌癥機構(gòu)流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012 年，乳腺癌患者數(shù)量、直接死于乳腺癌患者數(shù)量分別在170 萬例、52 萬例以上。因此，臨床很有必要合理選擇治療方式。在乳腺癌手術(shù)治療中，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是一個重要方法，但是術(shù)后極易有疼痛麻木、上肢活動范圍受限、淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生[2]。近年來，人們給予了癌癥患者生命質(zhì)量以充分重視，在乳腺癌的治療中力求一方面不將患者的生存期縮短，另一方面將患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生盡量減少。前哨淋巴結(jié)活檢能夠?qū)Σ槐匾囊父C淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行一定程度的避免，從而將更好的治療效果獲取過來，提升患者生活質(zhì)量[3]。因此，將合適的示蹤劑選取出來進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢具有極為重要的臨床意義[4]。現(xiàn)階段，亞甲藍(lán)、納米炭混懸液是我國主要染色劑，均能夠迅速顯影，且獲取方便、操作簡單，同時二者具有類似的淋巴結(jié)檢出率、敏感性，而與亞甲藍(lán)相比，納米炭混懸液具有更清晰的手術(shù)視野及淋巴特異性。在選擇示蹤劑的過程中，應(yīng)該給予患者經(jīng)濟承受能力、醫(yī)院設(shè)備等多方面因素以充分考慮。本研究統(tǒng)計分析了2020 年2 月至2021年2 月本院乳腺癌患者100 例的臨床資料，探討了乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中亞甲藍(lán)聯(lián)合納米炭的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年2 月至2021年2 月本院乳腺癌患者150 例，依據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢方法分為亞甲藍(lán)聯(lián)合納米炭示蹤法組（聯(lián)合組）、單獨亞甲藍(lán)示蹤法組（亞甲藍(lán)組）、單獨納米炭示蹤法組（納米炭組）三組，各50 例。聯(lián)合組50 例患者年齡 30~70 歲，平均（50.23±8.14）歲，在年齡分布情況方面，30~34 歲 6 例，35~59 歲 36 例，60~70 歲 8 例；在腫瘤位置方面，左側(cè)42 例，右側(cè)8 例；在病理類型方面，浸潤性導(dǎo)管癌41 例，浸潤性小葉癌6 例，其他3 例；在 T 分期方面，T1 期 31 例，T2 期 19 例。亞甲藍(lán)組50 例患者年齡30~70 歲，平均（50.58±8.23）歲，在年齡分布情況方面，30~34 歲7 例，35~59 歲35 例，60~70 歲 8 例；在腫瘤位置方面，左側(cè) 41 例，右側(cè)9 例；在病理類型方面，浸潤性導(dǎo)管癌40 例，浸潤性小葉癌7 例，其他3 例；在T 分期方面，T1 期30 例，T2 期 20 例。納米炭組患者年齡 30~70 歲，平均（50.44±8.20）歲，在年齡分布情況方面，30~34 歲7 例，35~59 歲 37 例，60~70 歲 6 例；在腫瘤位置方面，左側(cè)43 例，右側(cè)7 例；在病理類型方面，浸潤性導(dǎo)管癌42 例，浸潤性小葉癌4 例，其他4 例；在T分期方面，T1 期32 例，T2 期18 例。三組一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為女性；均經(jīng)乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查確診；均符合早期浸潤性乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床觸摸不到乳房內(nèi)的腫塊，腫瘤直徑在5 mm 以下的微小腫瘤，或者腫瘤直徑在1 cm 以下沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：多中心或多灶性腫瘤；炎性乳腺癌；已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20220546），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 納米炭組 運用瘤體與乳暈周圍聯(lián)合注射法，術(shù)前15~20 min 向瘤體與乳暈周圍皮下組織注射1 ml 納米炭，然后按摩注射點周圍3 min 左右，為其吸收提供有利條件。

1.2.2 亞甲藍(lán)組 運用瘤體與乳暈周圍聯(lián)合注射法，術(shù)前15~20 min 向瘤體與乳暈周圍皮下組織注射2 ml 亞甲藍(lán)示蹤劑，然后按摩注射點周圍3 min左右，為其吸收提供有利條件。

1.2.3 聯(lián)合組 運用瘤體與乳暈周圍聯(lián)合注射法，術(shù)前15~20 min 向瘤體與乳暈周圍皮下組織注射1 ml 納米炭+2 ml 亞甲藍(lán)示蹤劑，然后按摩注射點周圍3 min 左右，為其吸收提供有利條件。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用價值以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查（乳腺穿刺活檢以腫塊為中心，消毒，通常使用利多卡因局部麻醉，患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行?；顧z針常用16 號或18 號，將活檢針從皮丘處進(jìn)針，無明顯疼痛感。通常需要穿刺抽取2~5 針，退針后壓迫止血，紗布敷蓋穿刺點，患者需繼續(xù)壓迫穿刺點20~30 min）為金標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌為陽性，其他為陰性。

1.4 觀察指標(biāo) 納米炭組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果；亞甲藍(lán)組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果；聯(lián)合組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果；三組應(yīng)用價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，行t檢驗。P＜0.05 具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較 三組一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

2.2 納米炭組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果比較 納米炭組患者50 例中，陽性20例，陰性30 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，納米炭組的靈敏性為82.35%（14/17），特異性為 81.82%（27/33），準(zhǔn)確性為 82.00%（41/50），陽性預(yù)測值為 70.00%（14/20），陰性預(yù)測值為90.00%（27/30）。見表 2。

表2 納米炭組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果比較（例）

2.3 亞甲藍(lán)組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果比較 亞甲藍(lán)組患者50 例中，陽性19例，陰性31 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，亞甲藍(lán)組的靈敏性為88.24%（15/17），特異性為 87.88%（29/33），準(zhǔn)確性為 88.00%（44/50），陽性預(yù)測值為 78.95%（15/19），陰性預(yù)測值為93.55%（29/31）。見表 3。

表3 亞甲藍(lán)組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果比較（例）

2.4 聯(lián)合組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果比較 聯(lián)合組患者50 例中，陽性18 例，陰性32 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合組的靈敏性為94.12%（16/17），特異性為93.94%（31/33），準(zhǔn)確性為 94.00%（47/50），陽性預(yù)測值 為 88.89%（16/18）， 陰 性 預(yù) 測 值 為 96.88%（31/32）。見表 4。

表4 聯(lián)合組檢查結(jié)果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結(jié)果比較（例）

2.5 三組應(yīng)用價值比較 聯(lián)合組的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值均高于亞甲藍(lán)組、納米炭組（P＜0.05），但三組的陰性預(yù)測值之間的差異不顯著（P＞0.05），亞甲藍(lán)組、納米炭組患者的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值之間的差異不顯著（P＞0.05）。見表 5。

表5 三組應(yīng)用價值比較（%）

3 討論

3.1 乳腺癌前哨淋巴結(jié)概述 乳腺癌前哨淋巴結(jié)處于腋窩內(nèi)，但具體位置并不明確，多數(shù)處于胸大肌外側(cè)緣窩內(nèi)，可根據(jù)染色淋巴管大致明確淋巴結(jié)位置。此外，乳腺癌前哨淋巴結(jié)等同于乳房前哨淋巴結(jié)。乳腺前哨淋巴結(jié)為乳腺癌最先轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，一般乳房75%的淋巴液引流至腋窩，25%淋巴液引流至內(nèi)胸骨后方的內(nèi)乳區(qū)，因此一般前哨淋巴結(jié)指腋窩前哨淋巴結(jié)[6]。如果發(fā)生轉(zhuǎn)移需要考慮用放療化療的方式治療或手術(shù)來治療。（1）放療化療：如果乳腺癌轉(zhuǎn)移到前哨淋巴結(jié)屬于中晚期，首先需要配合放療化療的方式來治療，通過用化療的方式來消滅手術(shù)無法清除的微小病灶，能夠減少改造轉(zhuǎn)移率，從而達(dá)到控制癌細(xì)胞生化代謝的效果。（2）手術(shù)：在放療化療控制到癌細(xì)胞生長的過程當(dāng)中，如果身體條件允許的情況下，可以采取手術(shù)切除整個乳房組織，對局部的病灶做清掃，應(yīng)該可以有效地控制病情發(fā)展。

3.2 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢概述 前哨淋巴結(jié)是指原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)[7]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)是指腋窩淋巴結(jié)的第一站，如果前哨淋巴結(jié)有兩個以上發(fā)生了轉(zhuǎn)移，就需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃術(shù)。如果沒有轉(zhuǎn)移或者是有一到兩個出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，就不需要進(jìn)行清掃了，這樣就會大大降低了手術(shù)以后患側(cè)上肢的活動受限，甚至上肢水腫的機會，手術(shù)以前通過彩超鉬靶磁共振等檢查可以做出有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的初步診斷，但是最可靠的方法還是要做淋巴結(jié)的活檢。前哨淋巴結(jié)跟乳腺癌有密切關(guān)系，前哨淋巴結(jié)是判定乳腺癌是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個重要指標(biāo)。首先前提為什么乳腺癌已經(jīng)定性了，就是乳房方面定性了，腋窩方面是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是微轉(zhuǎn)移還是宏轉(zhuǎn)移，還是沒有轉(zhuǎn)移，都得通過前哨淋巴結(jié)來判定，將來的術(shù)式完全不同。采取術(shù)式可以考慮，前哨淋巴結(jié)有腋窩這一塊，如果沒有轉(zhuǎn)移，可以采取保乳術(shù)，如果有微轉(zhuǎn)移，可以采取觀察半年的措施，再加上放療，如果是宏轉(zhuǎn)移數(shù)量超過兩個以上，就得做徹底的腋窩淋巴結(jié)清掃。

3.3 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的意義 乳腺癌手術(shù)過程當(dāng)中前哨淋巴結(jié)活檢占有重要的意義。如果前哨淋巴結(jié)活檢是陽性的，那手術(shù)可行腋窩淋巴結(jié)清掃，如果前哨淋巴結(jié)是陰性的，那腋窩淋巴結(jié)可以不清掃。對于前哨淋巴結(jié)，可以認(rèn)為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站。通過瘤膠體或是藍(lán)染料的活性檢查，成功率可以達(dá)到95%以上[8]。前哨淋巴結(jié)活檢可以使手術(shù)的切除范圍以及創(chuàng)傷縮小到最小的程度，可以減少相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，也在外科領(lǐng)域帶來了里程碑式的進(jìn)展。乳腺癌常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的目的是切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，確定分期，估計預(yù)后，及制定綜合治療方案。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢由于能夠較準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、最大限度地保證患側(cè)上肢功能、減少淋巴水腫的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量而成為研究的熱點之一[9~10]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)是最早接受腫瘤區(qū)域內(nèi)淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，如果該淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率非常小，估計在5%以下或更低。通過前哨淋巴結(jié)活檢來預(yù)測腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，從而避免沒有轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)手術(shù)清掃，減少術(shù)后患肢淋巴回流障礙性水腫、患肢疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，可簡化手術(shù)程序，縮短手術(shù)時間，明顯提高乳腺癌患者生活質(zhì)量。美國臨床腫瘤學(xué)會曾分析了超過一萬病例的臨床研究，結(jié)果顯示前哨淋巴結(jié)活檢的敏感性為71%~100%，平均假陰性率8.4%。文獻(xiàn)報道美蘭和99Tcm-SC 示蹤聯(lián)合法的假陰性率在3.2%~9.7%。多數(shù)研究者同意采用核素和染料聯(lián)合作為示蹤劑可取得互補效果，不僅可提高前哨淋巴結(jié)的檢出率，還可降低假陰性率。

3.4 亞甲藍(lán)聯(lián)合納米炭在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用比較 現(xiàn)階段，臨床普遍認(rèn)為，在前哨淋巴結(jié)的尋找中，染料法較為有效，且具有簡單的操作。有研究表明，傳統(tǒng)亞甲藍(lán)、新型納米炭的檢出率均較高，均具有較高的臨床可行性[11]。有研究表明，在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中，亞甲藍(lán)聯(lián)合納米碳示蹤法具有顯著較多的檢出數(shù)量[12]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者50 例中，陽性18 例，陰性32 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合組的靈敏性為 94.12%（16/17），特異性為 93.94%（31/33），準(zhǔn)確性 為 94.00%（47/50）， 陽 性 預(yù) 測 值 為 88.89%（16/18），陰性預(yù)測值為96.88%（31/32）。亞甲藍(lán)組患者50 例中，陽性19 例，陰性31 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，亞甲藍(lán)組的靈敏性為88.24%（15/17），特異性為 87.88%（29/33），準(zhǔn)確性為88.00%（44/50），陽性預(yù)測值為 78.95%（15/19），陰性預(yù)測值為93.55%（29/31）。納米炭組患者50 例中，陽性20 例，陰性30 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，納米炭組的靈敏性為82.35%（14/17），特異性為 81.82%（27/33），準(zhǔn)確性為82.00%（41/50），陽性預(yù)測值為 70.00%（14/20），陰性預(yù)測值為90.00%（27/30）。聯(lián)合組的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值均高于亞甲藍(lán)組，但三組的陰性預(yù)測值之間的差異不顯著，亞甲藍(lán)組、納米炭組患者的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值之間的差異不顯著，和上述研究結(jié)果一致。原因為亞甲藍(lán)和淋巴系統(tǒng)的親密性較高，生物體極易將其吸收，具有較高的安全性、較小的不良反應(yīng)[13~14]。納米炭向局部組織注入后，以較快的速度向引流的毛細(xì)淋巴管進(jìn)入，并向相應(yīng)前哨淋巴結(jié)進(jìn)入，將其染成黑色[15]。二者聯(lián)合能夠優(yōu)勢互補，將更好的效果獲取過來。綜上所述，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中亞甲藍(lán)聯(lián)合納米炭的應(yīng)用價值較單獨亞甲藍(lán)高，值得推廣。