朱玉敏

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476000）

甲狀腺功能減退癥（甲減）屬于臨床常見內(nèi)分泌疾病，好發(fā)于育齡期女性。妊娠期女性由于機體內(nèi)各種內(nèi)分泌腺體處于活躍狀態(tài)，胎盤可分泌大量激素，增加產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，且會對機體甲狀腺激素的產(chǎn)生及代謝產(chǎn)生影響，進而誘發(fā)甲減[1]。甲減是多種因素導(dǎo)致的全身性低代謝綜合征，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)畏寒、乏力等癥狀，如未及時治療可誘導(dǎo)患者出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒生命安全[2]。目前臨床對于妊娠合并甲減主要采用左甲狀腺素等藥物治療，左甲狀腺素與三碘甲狀腺原氨酸結(jié)合后可發(fā)揮調(diào)節(jié)甲狀腺功能的功效[3]。作為腦神經(jīng)正常發(fā)育的重要激素之一，甲狀腺激素缺乏可對胎兒神經(jīng)發(fā)育造成不可逆性損傷和造成不良妊娠結(jié)局。但目前臨床對于左甲狀腺素治療的劑量標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一定論[4]。不同劑量的左甲狀腺素可能對妊娠合并甲減患者甲狀腺功能及妊娠結(jié)局產(chǎn)生不同影響。鑒于此，本研究旨在分析不同劑量左甲狀腺素對妊娠合并甲減患者甲狀腺功能改善的效果及對妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取商丘市第一人民醫(yī)院2019 年3 月至2021 年3 月收治的100 例妊娠合并甲減患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為高劑量組（n=34）、中劑量組（n=33）、低劑量組（n=33）。高劑量組年齡 22~34 歲，平均（27.90±2.02）歲；初產(chǎn)婦 24例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例；體質(zhì)量指數(shù)23~31 kg/m2，平均（26.80±1.35）kg/m2。中劑量組年齡 21~34 歲，平均（27.50±1.07）歲；初產(chǎn)婦 24 例，經(jīng)產(chǎn)婦 9 例；體質(zhì)量指數(shù) 22~30 kg/m2，平均（26.30±1.14）kg/m2。低劑量組年齡 22~34 歲，平均（26.83±1.15）歲；初產(chǎn)婦 22例，經(jīng)產(chǎn)婦11 例；體質(zhì)量指數(shù)23~31 kg/m2，平均（26.90±1.28）kg/m2?；颊呔剿伢w健，否認家族遺傳病史及慢性病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2022 醫(yī)院倫審（000202）號]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)血液檢查確診；單胎妊娠；對研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病者；合并急慢性感染者；異位妊娠者；對研究使用藥物過敏者；合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 所有患者口服左甲狀腺素鈉片（注冊證號H20160235）治療。高劑量組：初始劑量為25 μg/d，每 2 周后增加 25 μg，直至 75 μg/d，1 次 /d。中劑量組：初始劑量為 25 μg/d，每 2 周后增加 25 μg，直至 50 μg/d，1 次 /d。低劑量組劑量為 25 μg/次，1次/d。所有患者連續(xù)治療至終止妊娠。

1.4 觀察指標(biāo) （1）甲狀腺功能：采集治療前后5 ml 空腹外周血，分裝于兩支試管，取一支試管離心取血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）水平，采用熒光磁微粒酶免法檢測甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書。（2）血脂指標(biāo)：取另一支試管，使用血糖與血脂監(jiān)測儀（國械注進20152222771）檢測總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。（3）妊娠結(jié)局：包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、新生兒窒息等。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹瀉、嘔吐、心律失常、心絞痛等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。甲狀腺功能、血脂水平等計量資料以（）表示，多組間檢驗采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用LSD-t檢驗；妊娠結(jié)局、不良反應(yīng)等計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組甲狀腺功能比較 治療前，三組甲狀腺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組FT3、FT4水平高于治療前，TSH、TPOAb水平低于治療前，高劑量組FT3、FT4水平高于中劑量組、低劑量組，TSH、TPOAb水平低于中劑量組、低劑量組，中劑量組 FT3、FT4水平高于低劑量組，TSH、TPOAb水平低于低劑量組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組甲狀腺功能比較（）

表1 三組甲狀腺功能比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與中劑量組比較，#P＜0.05；與低劑量組比較，△P＜0.05。

時間組別nFT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）TPOAb（U/L）治療前 高劑量組中劑量組低劑量組34 33 33 F P治療后 高劑量組中劑量組低劑量組34 33 33 F P 0.76±0.35 0.81±0.27 0.73±0.32 0.542 0.583 2.67±0.54*#△2.03±0.56*△1.49±0.48*41.975 0.000 0.37±0.13 0.35±0.17 0.33±0.14 0.616 0.542 1.38±0.31*#△1.13±0.24*△0.98±0.22*20.258 0.000 8.26±1.18 8.48±1.28 8.39±1.32 0.258 0.773 1.32±0.36*#△1.67±0.41*△1.91±0.33*21.803 0.000 181.24±33.47 178.36±36.84 183.67±32.05 0.200 0.819 52.71±16.33*#△74.94±13.37*△86.45±15.07*43.986 0.000

2.2 三組血脂指標(biāo)比較 治療前，三組血脂指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組TC、TG、LDL-C 水平低于治療前，HDL-C 水平高于治療前，高劑量組TC、TG、LDL-C 水平低于中劑量組、低劑量組，HDL-C 水平高于中劑量組、低劑量組（P＜0.05）。見表 2。

表2 三組血脂指標(biāo)比較（mmol/L，）

表2 三組血脂指標(biāo)比較（mmol/L，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與中劑量組比較，#P＜0.05；與低劑量組比較，△P＜0.05。

TG HDL-C LDL-C F P治療后 高劑量組中劑量組低劑量組34 33 33 F P 0.202 0.817 5.03±0.42*#△5.42±0.33*△5.75±0.71*16.605 0.000 53±0.44 61±0.51 59±0.43 0.274 0.761 1.17±0.22*#△1.44±0.32*△1.68±0.39*21.725 0.000 1.07±0.22 1.09±0.21 1.04±0.19 0.487 0.616 1.27±0.18*#△1.21±0.14*△1.16±0.09*5.044 0.008 3.11±1.14 3.27±0.98 3.29±1.03 0.295 0.745 2.06±0.41*#△2.71±0.43*△2.92±0.25 *48.698 0.000

2.3 三組不良妊娠結(jié)局比較 高劑量組、中劑量組、低劑量組不良妊娠發(fā)生率分別為8.82%、15.15%、18.18%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 三組不良妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 高劑量組、中劑量組、低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.76%、12.12%、6.06%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

妊娠合并甲減是造成不良妊娠的重要原因，在產(chǎn)婦妊娠12 周后，胎兒體內(nèi)即可產(chǎn)生甲狀腺激素。但在妊娠早期，胎兒體內(nèi)甲狀腺激素均由母體提供，如產(chǎn)婦出現(xiàn)甲減，則可影響胎兒智力發(fā)育，誘發(fā)不良妊娠結(jié)局[6]。甲減以甲狀腺激素水平降低為主要特征，甲狀腺激素是生長發(fā)育及器官代謝的重要物質(zhì)，甲狀腺激素水平異?？蓪?dǎo)致產(chǎn)婦脂代謝功能紊亂，誘發(fā)心血管疾病。甲狀腺激素還是胎兒腦神經(jīng)正常發(fā)育的重要激素[7]。由此可見，妊娠合并甲減對胎兒及產(chǎn)婦健康均可產(chǎn)生不利影響。因此積極治療甲減對保障胎兒正常發(fā)育，改善妊娠結(jié)局有重要意義。

目前臨床對于妊娠合并甲減主要采取一般治療及藥物治療。一般治療如制定合理飲食、適當(dāng)補充含碘食鹽、限制高脂食物攝入、制定運動計劃等。藥物治療主要采取左甲狀腺素治療，左甲狀腺素屬于人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，口服后可在機體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三碘甲狀腺原氨酸，并與受體相結(jié)合產(chǎn)生與甲狀腺素相類似的功效，從而改善人體生長發(fā)育及機體代謝[8]。但目前臨床對于左甲狀腺素的劑量尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，如劑量過高的左甲狀腺素可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠等癥狀，如劑量過低可影響治療效果，增加不良妊娠風(fēng)險[9]。因此臨床需積極探索左甲狀腺素治療妊娠合并甲減的劑量。

TSH 是判斷甲狀腺功能的重要指標(biāo)，由腺垂體分泌，可促進甲狀腺上皮細胞代謝，刺激細胞增生、腺體增大。作為甲狀腺分泌的主要活性物質(zhì)，F(xiàn)T3、FT4可調(diào)節(jié)體溫、促進蛋白質(zhì)合成。TPOAb 是甲狀腺自身免疫性抗體，可引起甲狀腺損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后三組甲狀腺功能優(yōu)于治療前，高劑量組優(yōu)于中劑量組、低劑量組，表明高劑量左甲狀腺素對于妊娠合并甲減患者甲狀腺功能改善效果更好。分析原因在于，左甲狀腺素鈉與內(nèi)源性甲狀腺素結(jié)構(gòu)相同，可調(diào)節(jié)甲狀腺結(jié)合球蛋白水平，甲狀腺結(jié)合球蛋白是甲狀腺激素的結(jié)合載體，可直接影響T3、T4水平，改善患者甲狀腺激素水平[10]。而高劑量組可快速補充患者機體所缺少的甲狀腺激素，從而使患者在短時間內(nèi)促進甲狀腺功能恢復(fù)[11]。

治療后，三組血脂水平優(yōu)于治療前，高劑量組優(yōu)于中劑量組、低劑量組，表明高劑量左甲狀腺素能夠快速改善妊娠合并甲減患者血脂水平。分析原因在于，當(dāng)機體甲狀腺激素水平降低時，肝細胞表面的LDL 受體也相應(yīng)下降，從而造成血清中LDL 顆粒無法及時清除，從而造成血脂升高[12]。而左甲狀腺素可促進血液循環(huán)中甲狀腺激素含量提升，降低甲狀腺結(jié)合球蛋白水平，抑制TSH 合成及分泌，保證機體甲狀腺激素水平，從而提高LDL 受體、LDL 顆粒清除效率，改善患者血脂水平[13]。三組不良妊娠結(jié)局及不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，表明左甲狀腺素可有效降低妊娠合并甲減患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，且安全性較高。分析原因在于，左甲狀腺素可改善母體甲狀腺激素水平，為胎兒健康發(fā)育提供甲狀腺激素，從而改善妊娠結(jié)局[14]。同時左甲狀腺素鈉極易被機體吸收，與血漿蛋白結(jié)合率高達99%以上，可通過腎臟排泄，對產(chǎn)婦及胎兒毒副作用較小，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險低[15]。

綜上所述，妊娠合并甲減患者接受不同劑量左甲狀腺素治療后甲狀腺功能、血脂水平均得到改善，其中高劑量左甲狀腺素對患者甲狀腺功能及血脂改善效果更具優(yōu)勢，對降低患者不良妊娠結(jié)局有積極意義，且不會顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。臨床可根據(jù)患者藥物耐受情況選擇相應(yīng)劑量，以提升臨床治療效果。