劉靜 李元慶

（江蘇省如東縣人民醫(yī)院 如東 226400）

老年腹部手術(shù)患者因身體機(jī)能有所減退，術(shù)后常出現(xiàn)功能恢復(fù)延遲的情況，易產(chǎn)生焦慮、記憶損害、神經(jīng)錯(cuò)亂以及人格改變等一系列認(rèn)知損害，影響其認(rèn)知功能恢復(fù)[1]。同時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛刺激會(huì)促使患者機(jī)體產(chǎn)生一定程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)也極為不利[2]。近年來(lái)，臨床諸多研究指出，在老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施高效麻醉對(duì)其術(shù)后恢復(fù)有重要作用[3~4]。地佐辛屬于一種阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，具有良好鎮(zhèn)痛效果，但反復(fù)使用時(shí)存在一定成癮風(fēng)險(xiǎn)[5]。右美托咪定有著良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)興奮等多種作用，近年來(lái)在腹部手術(shù)麻醉中的應(yīng)用較為廣泛[6~7]。本研究將右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年腹部手術(shù)中，探討其對(duì)患者氧化應(yīng)激、認(rèn)知功能的影響，旨在為患者尋找高效、安全的鎮(zhèn)痛方案?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月至2022 年8 月如東縣人民醫(yī)院收治的40 例老年腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各20 例。對(duì)照組男 13 例，女 7 例；年齡 63~80 歲，平均（72.10±5.33） 歲；體質(zhì)量指數(shù) （BMI）18~29 kg/m2，平均（23.57±3.18）kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)9 例，Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)4 例；基礎(chǔ)疾病類(lèi)型：高血壓9 例，糖尿病5 例，冠心病3 例。實(shí)驗(yàn)組男11 例，女 9 例；年齡 61~80 歲，平均（72.15±6.80）歲；BMI 19~29 kg/m2，平均（23.64±3.02）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)4 例；基礎(chǔ)疾病類(lèi)型：高血壓10 例，糖尿病6 例，冠心病2 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意 [倫理審批號(hào)：2022 醫(yī)院倫審（000120056）號(hào)]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期進(jìn)行腹部手術(shù)；年齡60~80 歲；ASA 分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)；精神和意識(shí)狀態(tài)正常，有良好的理解與語(yǔ)言溝通能力；知情自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等臟器功能障礙者；對(duì)本研究所用麻醉藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；伴有精神病史者；伴有凝血功能障礙者；伴有慢性疼痛史者；長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物治療者。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)禁食、禁飲；進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)創(chuàng)建靜脈通路，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等。兩組麻醉誘導(dǎo)方法如下：依次靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143314）5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183305）0.9 mg/kg 及丙泊酚注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843）2 mg/kg，術(shù)中以瑞芬太尼注射液5~7 mg/（kg·h）、丙泊酚注射液6~8 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，并間斷性肌注一定量羅庫(kù)溴銨確保肌松，在手術(shù)結(jié)束前靜注地佐辛注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193318）5 mg、鹽酸托烷司瓊注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173339）5 mg，在縫皮后終止靜脈麻醉。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)兩組患者進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），對(duì)照組使用地佐辛注射液0.4 g/kg 與0.9%氯化鈉注射液100 ml 配制成混合液進(jìn)行持續(xù)靜脈泵注，實(shí)驗(yàn)組使用地佐辛注射液0.4 g/kg+鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193328）200 mg 與0.9%氯化鈉注射液100 ml 配制成混合液進(jìn)行持續(xù)靜脈泵注。兩組持續(xù)輸注速度、沖擊劑量及鎖定時(shí)間依次為 2 ml/h、2 ml/次及 15 min。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后 6 h、12 h、24 h 時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）疼痛程度：分別于術(shù)后 2 h、6 h、12 h、24 h 時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值0~10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。（3）氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)，采集兩組非輸液側(cè)肢體靜脈血6 ml，經(jīng)離心獲取血清，采用硫代巴比妥酸法測(cè)定兩組丙二醛（MDA）水平，采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定兩組超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用鐵離子還原/抗氧化能力法測(cè)定兩組總抗氧化能力（T-AOC），所有測(cè)定操作均需嚴(yán)格按相關(guān)試劑盒說(shuō)明執(zhí)行。（4）認(rèn)知功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)，采用簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）[9]對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，涉及定向力、記憶力及語(yǔ)言能力等維度，總分30 分，評(píng)分與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。（5）不良反應(yīng)：記錄兩組頭暈、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6 h、12 h、24 h 時(shí)，實(shí)驗(yàn)組 HR、MAP 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：和本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05；和對(duì)照組術(shù)后對(duì)比，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h HR（次 /min）MAP（mm Hg）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組20 20 20 20 77.46±3.10 77.60±3.57 89.73±4.17 89.90±3.55 86.12±4.09*78.33±4.08#98.52±3.10*91.23±4.55#84.47±4.70*77.95±4.12#97.10±3.45*90.12±3.90#82.12±4.15*77.30±4.25#96.32±3.17*89.77±3.75#

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組MDA、SOD 及 T-AOC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 d、3 d、5 d 時(shí)，兩組 MDA 均高于術(shù)前，SOD、T-AOC 均低于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組MDA 低于對(duì)照組，SOD、T-AOC 高于對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：和本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05；和對(duì)照組術(shù)后對(duì)比，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d MDA（mmol/L）SOD（U/ml）T-AOC（U/ml）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組20 20 20 20 20 20 2.50±0.31 2.53±0.36 81.10±7.34 80.77±6.58 18.24±3.12 18.10±3.55 17.12±3.79*13.24±3.10*#25.43±3.78*32.77±4.10*#4.90±1.75*7.12±2.20*#14.25±2.65*10.13±2.10*#33.29±4.50*47.53±6.12*#7.03±2.27*10.05±2.70*#8.40±1.77*5.43±1.40*#50.22±7.50*65.82±7.77*#10.33±3.12*15.49±3.90*#

2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)后2 h 時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)，實(shí)驗(yàn)組 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)后 2 h、6 h、12 h、24 h 時(shí) VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組術(shù)后 2 h、6 h、12 h、24 h 時(shí) VAS 評(píng)分比較（分，）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組20 20 t P 2.70±0.52 2.57±0.45 0.845 0.403 2.47±0.38 1.95±0.32 4.681 0.000 1.82±0.33 1.45±0.35 3.440 0.001 1.38±0.37 1.16±0.20 2.339 0.025

2.4 兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)前，兩組MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 d、3 d、5 d 時(shí)，兩組MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后 1 d、3 d、5 d 時(shí) MMSE 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后 1 d、3 d、5 d 時(shí) MMSE 評(píng)分比較（分，）

注：和本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組20 20 t P 29.30±0.33 29.26±0.20 0.464 0.646 25.12±0.85*27.33±0.90*7.984 0.000 27.27±0.43*28.47±0.35*9.679 0.000 28.12±0.58*29.03±0.43*5.637 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

腹部手術(shù)操作產(chǎn)生的刺激可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，繼而引發(fā)術(shù)后疼痛、認(rèn)知功能障礙及氧化應(yīng)激反應(yīng)等一系列并發(fā)癥，其中認(rèn)知功能障礙在老年腹部手術(shù)患者群體中較為多發(fā)，可進(jìn)展成為永久性認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活[10]。已有相關(guān)研究證實(shí)，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與年齡、疼痛及機(jī)體受損情況等因素有關(guān)[11]。由此可見(jiàn)，若在術(shù)后給予患者有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，從而減輕機(jī)體疼痛程度、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，對(duì)患者預(yù)后改善將有積極作用。PCIA 屬于現(xiàn)階段臨床較為常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，但對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，不同麻醉醫(yī)師也有著不同的見(jiàn)解，相關(guān)藥物包括地佐辛、右美托咪定等。其中地佐辛屬于一種阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，也屬于μ、κ 受體激動(dòng)劑，雖有一定鎮(zhèn)痛效果，但因其屬于一種生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，反復(fù)使用有成癮風(fēng)險(xiǎn)；而右美托咪定屬于一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)于患者僅存在輕微的呼吸抑制作用，近年來(lái)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用率較高[12]。王春生等[13]將右美托咪定復(fù)合地佐辛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其不僅具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善認(rèn)知功能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 6 h、12 h、24 h 時(shí)，實(shí)驗(yàn)組HR、MAP 及VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示在老年腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合地佐辛可減輕患者術(shù)后疼痛程度，提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。究其原因在于：地佐辛主要利用其輕度鎮(zhèn)靜、脊髓鎮(zhèn)痛等機(jī)制發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定可直接作用于突觸前α2-腎上腺素能受體，降低去甲腎上腺素水平，達(dá)到阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的目的；同時(shí)，其還可通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮，促使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定狀態(tài)。兩種藥物復(fù)合應(yīng)用，可通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮作用，改善術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

MDA、SOD 及T-AOC 均為臨床常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)，其中MDA 屬于脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物，可有效反映生物體內(nèi)氧自由基水平；SOD 屬于生物體內(nèi)最重要且最佳的氧自由基清除劑，可有效維持機(jī)體代謝平衡，機(jī)體受損越嚴(yán)重，SOD 消耗越多；T-AOC 可有效反映機(jī)體內(nèi)各種抗氧化物質(zhì)及抗氧化酶等構(gòu)成的總抗氧化水平，其數(shù)值越低代表機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 1 d、3 d、5 d 時(shí)，兩組MDA 高于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組SOD、T-AOC 低于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，提示右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中有助于減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。這可能與該復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛方案發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用有關(guān)。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)，兩組 MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，提示該復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛方案有助于促進(jìn)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。這除了與該復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛方案發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，還可能與其減輕了機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等有關(guān)[15]。

綜上所述，對(duì)老年腹部手術(shù)患者給予右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛可促使其術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果顯著，有助于減輕其機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，安全性良好。