王濤，劉萍

（1.蘆溪縣婦幼保健院檢驗(yàn)科；2.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，萍鄉(xiāng) 337000）

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus GDM)是指在妊娠階段首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常的疾病[1]。絕大部分的妊娠期糖尿病患者并沒有特異性的表現(xiàn)，但這是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，影響著全球16.5%的妊娠[2]。GDM的后果包括增加母親患心血管疾病及2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加?jì)雰翰涣挤置浣Y(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[3]。GDM的研究至今已有50余年的歷史，期間各國學(xué)者對GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期應(yīng)對哪些人群進(jìn)行干預(yù)，對何種程度的糖代謝異常進(jìn)行管理等問題爭議不斷[4]。及時(shí)診斷和治療妊娠期糖尿病可以有效地幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取預(yù)防治療措施，降低對孕婦和胎兒的危害。

本課題通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral Glu-Cose Tolerance Test OGTT)的檢查結(jié)果為主要臨床指標(biāo)。收集在本院住院分娩的產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，分析孕婦妊娠中期所檢測的OGTT結(jié)果，通過干預(yù)治療，并跟蹤其后的妊娠分娩情況，以了解孕婦糖耐量血糖水平與妊娠分娩結(jié)局關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月至2021年1月做產(chǎn)檢并分娩的759例健康孕婦，年齡18~45歲，排除糖尿病合并妊娠和雙（多及）死胎，內(nèi)分泌患者，自身免疫性疾病及妊娠期服用糖皮質(zhì)激素等影響血糖水平的藥物。其中正常分娩結(jié)局組孕婦639例，不良分娩結(jié)局組120例。根據(jù)孕婦有無GDM分為89例GDM組和670例對照組（非GDM組）。

1.2 方法 在孕24～28周直接行75gOGTT3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的檢測血糖值，即空腹、服糖后1小時(shí)和服糖后2小時(shí)(FPG、1 hPG和2 hPG)。

1.3 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國糖尿病學(xué)會2015版妊娠期糖尿病一步診斷法，診斷界值為[5]：（1）空腹血糖≥5.1 mmol/L；（2）妊娠24~28周空腹8h后行75 gOGTT后1h血糖≥10.0 mmol/L；（3）OGTT2h血糖≥8.5 mmol/L。血糖值超過上述任一指標(biāo)即可診斷為GDM。分娩結(jié)局觀察指標(biāo)不良分娩結(jié)局有：妊娠高血壓疾病、胎兒窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血等。

1.4 干預(yù)治療的方法及觀察指標(biāo) 對GDM患者先進(jìn)行干預(yù)治療，具體為加強(qiáng)健康教育及心理疏導(dǎo)，飲食干預(yù)，每天熱量攝入控制在150 KJ/Kg，并輔助相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)控制體重的增加。干預(yù)失敗的60例診斷為GDM患者，使用門冬胰島素注射液（諾和諾德，規(guī)格3 mL：300IU/支）皮下注射治療，用藥量為0.3-0.8 U/l（kg.d）每日2~3次。從診斷為GDM起用藥直至分娩結(jié)束，用藥期間加強(qiáng)血糖監(jiān)測，并根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量。觀察指標(biāo)為治療前后FPG、1 hPG和2 hPG水平及分娩結(jié)局。以上研究活動(dòng)均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，構(gòu)成比、率的比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用AUROC曲線分析孕婦OGTT3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值，并繪制ROC曲線，以判斷OGTT血糖對分娩結(jié)局的診斷效率；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 納入統(tǒng)計(jì)總數(shù)為759例，其中GDM病例數(shù)為89例，占比11.7%。不良分娩結(jié)局的病例數(shù)為120例，占比15.8%。在120例不良分娩結(jié)局病例中，GDM組發(fā)生率為40.45%（36/89），非GDM組發(fā)生率為12.54%（84/670）。GDM組不良分娩結(jié)局發(fā)生率明顯高于非GDM組。兩組間不良分娩結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為21.39，P<0.01）。

2.2 GDM組與非GDM組血糖值比較 按OGTT血糖水平檢測對孕中期孕婦進(jìn)行篩選，將其分為GDM組和非GDM組。檢測三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，GDM組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平明顯高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 不同分娩結(jié)局OGTT血糖水平的比較 根據(jù)分娩結(jié)局不同將759例入選病例分為分娩正常組639例，不良分娩組120例。通過OGTT監(jiān)測，比較三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，可以發(fā)現(xiàn)，不良分娩組的血糖水平明顯高于分娩正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表1 G DM組與非G DM組O G TT血糖值比較（mm ol/L）

2.4 GDM組與（非GDM）孕婦分娩并發(fā)癥比較 對120例不良分娩病例分娩并發(fā)癥進(jìn)行比較，其中GDM組分娩不良并發(fā)癥36例，非GDM組發(fā)生分娩不良并發(fā)癥84例。GDM組孕婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫和妊娠高血壓綜合征發(fā)生率均高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 OGTT血糖對分娩結(jié)局的診斷效率 我們通過ROC曲線分析120例不良分娩結(jié)局患者OGTT血糖水平，評價(jià)不同時(shí)間點(diǎn)對不良分娩結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。通過最佳截?cái)嘀殿A(yù)測不良分娩結(jié)局的發(fā)生率，再設(shè)置最佳干預(yù)的閾值，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對GDM患者早治療，以降低不良分娩的發(fā)生率。見表4

表3 G DM組與（非G DM）孕婦分娩并發(fā)癥比較［n(%)］

表4 三個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖值預(yù)測不良妊娠結(jié)局的R OC曲線

2.6 治療前后血糖水平的比較 對60例GDM患者進(jìn)行干預(yù)治療，治療前后血糖水平的比較，治療后血糖水平明顯下降，三個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平明顯低于治療前的水平（P<0.05）。見表5。

表5 治療前后血糖水平的比較

2.7 治療后不良分娩結(jié)局與未經(jīng)治療的比較 60例GDM患者通過門冬胰島素治療后血糖水平得到有效控制，在對分娩結(jié)局統(tǒng)計(jì)顯示不良分娩結(jié)局9例，不良分娩占比15.0%，不良妊娠發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

GDM已經(jīng)成為一種流行病，給我國帶來了巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在眾多危險(xiǎn)因素中，高齡可能是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，尤其是2015年全面實(shí)施“二胎政策”[3，6-7]。隨著高齡產(chǎn)婦的增加，高齡產(chǎn)婦新成代謝相對較慢，對血糖耐受力相對較差，GDM患病率未來可能逐年上升[8]。從長遠(yuǎn)來看，它可能導(dǎo)致母親及其子女患上慢性非傳染性疾病[9]。因此，早期識別高危人群有助于采取預(yù)防和干預(yù)措施，以降低GDM風(fēng)險(xiǎn)和不良圍產(chǎn)期結(jié)局，提高母嬰健康是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的主要問題。因此，我們建議在對高齡產(chǎn)婦進(jìn)行GDM診斷時(shí)，OGTT檢測顯得尤為重要，甚至應(yīng)當(dāng)聯(lián)合其他指標(biāo)綜合判斷，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早干預(yù)，以免造成不良的母嬰并發(fā)癥。

表6 G DM治療后不良分娩結(jié)局與未經(jīng)治療的比較

自1964年O Sullivan和Mahan發(fā)表了第一個(gè)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)以來的50多年間，GDM診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)方面爭議不斷[10]。該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)752名懷孕期間的孕婦進(jìn)行100 g葡萄糖水做OGTT，在計(jì)算FPG、1 hPG和2 hPG的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。在推出的50余年里，因種族、地域、體質(zhì)、年齡等因素的差異，多國對GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)爭論不斷。國內(nèi)學(xué)者研究顯示國際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會（IADPSG）標(biāo)準(zhǔn)可能更適合我國情況[11]。該標(biāo)準(zhǔn)建議所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行FPG測試后，在26-28周之間進(jìn)行OGTT。對于基層醫(yī)院，操作簡便和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的診斷方法更是迫切所需。在我們的研究中，不良分娩組OGTT三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平明顯高于分娩正常組，并且隨著FPG、1 hPG和2 hPG水平上升，分娩不良結(jié)局的發(fā)生率呈比例上升。GDM組不良發(fā)生率為40.45%，明顯高于非GDM組的12.54%。

在對GDM干預(yù)治療時(shí)，對于基層醫(yī)院，當(dāng)GDM患者血糖水平達(dá)到何種程度，何時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，應(yīng)用何種治療方式，應(yīng)該是基層醫(yī)院最大的問題[12-13]。國內(nèi)薈萃分析提示可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置GDM診斷和干預(yù)治療的合理閾值，相同的閾值將有助于保持一致性和統(tǒng)一性，對GDM的診斷和治療具有重大意義[14]。根據(jù)我院的實(shí)際情況，本研究應(yīng)用ROC曲線分析OGTT三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平預(yù)測120例不良分娩的患者分娩并發(fā)癥的發(fā)生率，OGTT三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平對不良分娩的發(fā)生率均有較高價(jià)值，AUC曲線下面積分別是0.605、0.775 和0.757，最佳截?cái)嘀捣謩e為5.03、8.12和7.08 mmol/L。對GDM患者應(yīng)用短效胰島素治療后，不良分娩結(jié)局的發(fā)生率明顯降低，由原來的40.45%降低到治療后的15%，效果顯著。

綜上所述，孕中期采用OGTT是一種相對安全、操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的診斷技術(shù)，適合在各個(gè)基層醫(yī)院開展，對早期糖耐量受損，GDM的診斷和干預(yù)治療具有重大意義。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的診斷和干預(yù)治療的合理閾值，以降低不良分娩的發(fā)生率。