劉娟英，彭濤，許勇，胡樂蘭

（南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西省口腔重點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，南昌 330006）

下頜阻生齒是口腔頜面外科的常見病種之一，由于下頜阻生齒尤其是低位阻生齒受到鄰磨牙阻擋、骨質(zhì)包繞、相鄰組織的阻礙導(dǎo)致完全萌出困難，常發(fā)生冠周發(fā)炎、鄰牙受損、關(guān)節(jié)異常、頜骨囊腫等疾病，主要通過手術(shù)拔除埋伏阻生齒進(jìn)行治療。由于下頜第三磨牙解剖結(jié)構(gòu)各異，位置偏后，操作視野小，加大了手術(shù)難度，術(shù)后常容易引起拔牙窩出血、疼痛、腫脹等并發(fā)癥。給患者帶來不好的就醫(yī)體驗(yàn)，容易對(duì)治療產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼情緒［1］。外科醫(yī)生通過改善手術(shù)治療方式和醫(yī)用治療器械等方法，減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生［2-4］，或者通過藥物和物理方法減輕術(shù)后出血、疼痛、腫脹等不良反應(yīng)［5-6］。手術(shù)后越早對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行冷敷，越能有效地減少傷口出血、疼痛和腫脹的發(fā)生[7-8]。目前臨床傳統(tǒng)的物理方法多采用毛巾、布袋或無紡布包裹冰袋放置在患者的面頰部，此法缺點(diǎn)是冰塊堅(jiān)硬，不易固定，冰塊不能塑形，冰敷接觸面積少，需患者或家屬用手持續(xù)托扶，降低患者依從性，影響冰敷效果。為適應(yīng)臨床需求，運(yùn)用彈性繃帶制作成可以固定冰袋的裝置，冰袋內(nèi)是生物凝膠蓄能材料，此裝置同時(shí)對(duì)患處起加壓作用，本試驗(yàn)觀察該冷敷裝置的臨床使用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料務(wù) 選取2020年6月至2021年4月在口腔頜面外科病房住院，通過查體和影像檢查確診為下頜第三磨牙低位阻生，并在全麻下行下頜阻生齒拔除術(shù)的患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~30歲；術(shù)前雙側(cè)面部對(duì)稱，張口度正常；語言溝通無障礙，具有正常溝通能力的成年人；知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：冷療刺激會(huì)產(chǎn)生過敏的患者；頰面部有開放性傷口的患者；頜面部已有感染的患者；軀體其他系統(tǒng)性疾病，如高血壓、糖尿病以及有局部血液循環(huán)障礙者。將研究對(duì)象以隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。其中試驗(yàn)組40例，男22例，女18例，平均年齡22.65歲，給予頜面部彈性冰敷袋。對(duì)照組40例，男23例，女17例，平均年齡22.43歲，采用傳統(tǒng)冰袋冰敷。兩組患者手術(shù)、麻醉方式一致，性別、年齡比較（表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頜面部彈性冰敷袋的制作方法 彈性繃帶一卷（上海醫(yī)用敷料廠），寬10 cm，取彈性繃帶自然長度96 cm，對(duì)折成雙層長48 cm，兩端分別設(shè)置有3 cm寬魔術(shù)貼（即一端是勾面，另一端是毛面）方便調(diào)節(jié)大小，帶體中部設(shè)置有耳部固定孔，在兩耳部固定孔之間的帶體內(nèi)縫制兩個(gè)長10 cm，寬9 cm的口袋作為儲(chǔ)冰袋（圖1）。為能使冰敷袋與頜面部更好的貼合，選用生物凝膠，其主要成分是糖、純水、羧甲基纖維素鈉，這種儲(chǔ)能材料的特點(diǎn)是既可蓄冷也可吸收熱量，質(zhì)地柔軟，形狀成凝膠狀，另一特點(diǎn)是在零下25℃不結(jié)冰，經(jīng)過長時(shí)間冷凍也不凝固，可塑性強(qiáng)［9-10］，用在頜面部貼合性好，將上述材料裝入長10 cm，寬8 cm的透明PE復(fù)合尼龍袋內(nèi)，制成冰袋。

表1 兩組觀察患者的性別、年齡比較

圖1 頜面部彈性繃帶冰敷帶（圖上長方形粗線部分均用線縫制起來，儲(chǔ)冰袋有兩處開口）

1.2.2 使用方法 試驗(yàn)組和對(duì)照組均由同一術(shù)者行手術(shù)，同一麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，同一組護(hù)理人員采取常規(guī)術(shù)后護(hù)理。兩組冰敷方法如下：①試驗(yàn)組：手術(shù)后早期給予佩戴頜面部彈性冰敷袋。冰敷時(shí)，先將凝膠冰袋置于冰箱冷凍層（-10℃以下）30 min以上，把凍好的凝膠冰袋放入患側(cè)術(shù)區(qū)的儲(chǔ)冰袋，將冰敷帶帶體沿頦下經(jīng)兩側(cè)耳部至顱頂，使其耳部固定孔分別固定于患者雙耳，根據(jù)患者的頭圍大小調(diào)節(jié)松緊度后粘好魔術(shù)貼，固定牢固即可。鄧益君等研究顯示［11］，患者冰敷局部皮膚溫度控制在10~15℃左右，冰敷袋接觸皮膚面溫度保持在5~15℃（高于15℃則更換，低于5℃增加包裹巾），是相對(duì)舒適的溫度。使用電子測溫計(jì)每20~30分鐘監(jiān)測冰敷部位皮膚溫度，當(dāng)皮膚溫度低于10℃則暫停冰敷30 min，否則持續(xù)冰敷，如果患者感覺冰冷不適則適當(dāng)休息20~30 min后繼續(xù)冰敷。②對(duì)照組：術(shù)后給予無紡布包裹傳統(tǒng)冰袋進(jìn)行冰敷，每冰敷30 min，暫停20~30 min，如此反復(fù)至術(shù)后24小時(shí)，不測量冰敷局部皮膚溫度。兩組患者術(shù)后均持續(xù)冰敷24小時(shí)。冰敷時(shí)護(hù)士至少每20~30分鐘巡視1次，注意觀察冰敷部位皮膚的情況，及時(shí)了解患者的感覺，以防凍傷發(fā)生。對(duì)兩組在術(shù)后出血、疼痛、面部腫脹度分別進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)分組后，分別測量和記錄兩組患者術(shù)前同側(cè)口角至耳垂距離、眼外眥至下頜角的距離。術(shù)后出血情況：術(shù)后24 h出血情況：0級(jí)（無出血）；Ⅰ級(jí)(少量出血)，術(shù)后24 h內(nèi)唾液呈淡紅色；Ⅱ級(jí)(中量出血)，術(shù)后24 h內(nèi)唾液呈鮮紅色，術(shù)區(qū)有滲血；Ⅲ級(jí)(大量出血)，術(shù)后24 h內(nèi)唾液全部是血或有血塊，需經(jīng)醫(yī)生處理方能止血。疼痛評(píng)分：通過視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分：護(hù)理人員用數(shù)字評(píng)分尺讓患者自己描述疼痛程度。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0~10分）：1）0分（0級(jí)，無痛）；2）1~3分（Ⅰ級(jí)，輕度疼痛，不影響睡眠）；3）4~6分（Ⅱ級(jí)，中度疼痛，影響患者睡眠）；4）7~10分（Ⅲ級(jí)，重度疼痛，患者無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠）。

腫脹程度評(píng)定：用軟尺測量患者術(shù)后24 h同口角-側(cè)耳垂、眼外眥-下頜角距離（圖2）。面部腫脹程度用測量法和主觀評(píng)估法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)公式：面部測量距離=（口角-耳垂距離+眼外眥-下頜角距離）÷2，算出面部測量距離，從以上公式基礎(chǔ)上再算出面部腫脹率，面部腫脹率=（冷敷后面部測量距離÷術(shù)前面部測量距離-1）×100%。主觀評(píng)價(jià)腫脹標(biāo)準(zhǔn)：0度：面部腫脹率≤3%，幾乎無腫脹；Ⅰ度：輕度腫脹＞3%，面部腫脹率，≤6%；Ⅱ度：腫脹明顯，有皮紋，面部腫脹率＞6%，≤12%；Ⅲ度：腫脹明顯，皮紋消失，面部腫脹率＞12%［12］。

圖2 測量方法與測量點(diǎn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

手術(shù)24 h后對(duì)80例觀察對(duì)象進(jìn)行訪視，兩組患者術(shù)區(qū)出血、疼痛程度、面部腫脹情況比較，見表2、表3、表4。

表2 兩組觀察患者術(shù)后出血程度比較[n（%）]

表3 兩組觀察患者疼痛程度比較[n（%）]

表4 兩組觀察患者術(shù)后24h腫脹度比較[n（%）]

3 討論

拔除下頜低位埋伏阻生齒的每個(gè)步驟都是破壞性治療手段，術(shù)后軟組織和骨組織都受到了一定的損傷，引起拔牙處疼痛，損傷組織的滲出液擴(kuò)散引起面部腫脹。術(shù)后腫脹起始于手術(shù)后12-24 h，到第3天后逐漸消退，故要求患者術(shù)后早期持續(xù)冰敷，再觀察對(duì)象手術(shù)后24h測量其面部腫脹程度［13］。拔除阻生齒后為使患者更舒適，臨床上常用藥物或物理治療方法緩解術(shù)后不良反應(yīng)。藥物治療必需在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，需注意禁忌癥，并存在不良反應(yīng)發(fā)生的可能，而物理方法安全、簡單、經(jīng)濟(jì)、有效，對(duì)頜面部冷療具有一定的鎮(zhèn)痛、消腫效果。冰敷是利用低溫傳導(dǎo)致術(shù)區(qū)，局部皮膚、組織溫度相應(yīng)地下降，有利于控制急性炎癥、水腫，并刺激冷感受器，收縮血管，增加血液粘稠度，減少血液流向手術(shù)周圍組織，從而達(dá)到減輕術(shù)區(qū)水腫、控制炎癥的目的［14-18］。另一方面通過降低感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高痛閾傳導(dǎo)而減輕疼痛。術(shù)后24 h訪視試驗(yàn)組患者時(shí)，傷口出血、疼痛、面部腫脹度較對(duì)照組減輕。由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果可推論頜面部彈性冰敷袋效果比傳統(tǒng)冰敷袋效果好。頜面部彈性冰敷袋作為一種物理治療方法，使用簡單方便，無臨床醫(yī)師在場指導(dǎo)，患者也可自行佩戴使用，其安全性較藥物治療高。

頜面部冰敷帶用彈性繃帶雙層制作帶體，使其既起術(shù)后患處加壓止血作用，又便于冰敷治療，冰敷使用生物凝膠狀儲(chǔ)冷材料，冷凍之后可根據(jù)面頰部塑形再冰敷。與傳統(tǒng)冷療方法比，改進(jìn)了冰塊形狀不規(guī)則、接觸面小、容易融化的缺點(diǎn)；該裝置結(jié)構(gòu)簡單，制作容易，取材和使用方便，冰敷效果達(dá)到了口腔術(shù)后止血消腫的目的。生物凝膠冰袋不用包裹毛巾，直接放在彈性冰敷袋內(nèi)。魔術(shù)帶粘貼，佩戴及拆卸方便；帶體耳部固定孔的設(shè)計(jì)，使其不易滑脫、移位，易固定于頜面部，繃帶頦部區(qū)可直接將袋體往內(nèi)折調(diào)節(jié)寬窄，不阻礙患者呼吸，冰敷時(shí)不會(huì)冰敷到頸部大血管，不限制患者活動(dòng)，冰敷袋較軟舒適度好，提高了患者治療依從性。該裝置也可加熱作為熱敷帶進(jìn)行熱敷治療。彈性冰敷袋可重復(fù)使用，用后清洗消毒，凝膠冰袋用后卡瓦布擦拭消毒。

經(jīng)過臨床應(yīng)用，患者反映使用簡單、方便、舒適，醫(yī)生對(duì)此裝置也認(rèn)可。與其它方法相比效果佳，可考慮在臨床上推廣使用。